朱 刚

（上海普陀区中心医院神经内科 上海 200062）

脑卒中是常见的脑血管疾病，其中又以缺血性脑卒中多见。近年来，随着人口结构的改变，缺血性脑卒中的发病率明显增长；但疾病预后受到现代医学发展的影响有明显改善。脑卒中患者预后得到一定改善其重要原因包括诊断技术的发展，临床可通过多种诊断方式对患者病情进行评估，继而制定科学治疗方案和预测患者结局。数字减影血管造影（digitalsubtraction angiography,DSA）是临床在血管疾病诊断中的重要方式和金标准，但该诊断为有创性诊断且费用较高。CT具有诊断效能好、无创等优势，在脑卒中的诊断中可全面评估患者的疾病发展程度。近年来由于CT技术的发展，CT灌注成像（computed tomography perfusion imaging,CTP）在脑卒中患者中的应用有较大发展。通过CTP诊断可明确脑组织灌注状态、侧支循环建立状态等，继而对制定治疗方案、预测预后提供更多的参考指标。本研究旨在探究CTP在脑卒中患者侧支循环相关参数定量评价中的应用价值，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取上海普陀区中心医院2019年4月—2020年4月收治的68例缺血性脑卒中患者。纳入标准：①符合中华医学会神经病学分会等关于缺血性脑卒中的相关诊断标准；②首发、首诊患者，于入院3 d内完成CT平扫、CTP的检查；③诊断资料保存完整。排除标准：①出血性脑卒中；②合并血液系统、凝血功能障碍者；③合并脑肿瘤者；④对比剂过敏者。其中，男性36例，女性32例；年龄40～82岁，平均年龄（56.82±14.30）岁；发病后2～24 h送院，平均（10.62±3.11）h。本研究符合《赫尔辛基宣言要求》。

1.2 方法

仪器选用德国西门子司SOMATOM Definition 64层双源螺旋CT机。检查（1）检查前告知患者相关注意事项，如不要随意吞咽等，同时告知患者可能出现的不适状况，嘱其配合检查口令并完成检查。检查时首先对患者开展全脑的CT平扫，扫描参数为电压12 kV，电流为420 mA，层厚5 mm，层距5 mm，完成25个连续图像的扫描。（2）完成CT平扫后再行CTP检查，经患者肘静脉注射碘海醇（50 mL）0.9%氯化钠溶液（20 mL）的混合液体，注射速率为5.0 mL/s，延迟7 s后以患者基底节区为中心层面进行连续动态灌注扫描。扫描参数：电压80 kV，电流150 mAs，延迟4 s，11～34 s属于动脉期扫描，间隔2 s，35～60 s为静脉期扫描，间隔5 s。图像分析：扫描获取的数据传输至配套的工作站进行处理，并以系统软件NeuroPerfusion CT进行图像分析和处理，统计患者的相关灌注参数，获取脑血流量（cerebral blood flow, CBF）、脑血容量（cerebral blood volume,CBV）、平均通过时间（mean transit time, MTT）、达峰时间（time to peak, TTP）的参数及图像。以TTP图像为依据将两侧半球伪彩图异常灌注区分布及颜色变化进行分析，继而划定感兴趣区（region of interest, ROI），视为关注异常区域。若患者TTP图像未呈现异常灌注，则将大脑中动脉供血区作为ROI。在确定ROI范围时注意避开脑室、梗死区等。

1.3 观察指标

（1）对比侧支循环良好、侧支循环不良患者的CTP相关参数，包括CBV、CBF、TTP、MTT。（2）分析侧支循环良好患者病灶、健侧ROI区灌注情况，指标包括CBV、CBF、TTP、MTT。（3）分析侧支循环不良患者病灶、健侧ROI区灌注情况，指标包括CBV、CBF、TTP、MTT。（4）对比预后良好患者与侧支循环良好患者的符合率。其中预后良好患者采用改良Rankin量表进行评价，得分0～2分表示良好，在出院后的12周进行评价。（5）血管评价。侧支循环良好：脑血管狭窄程度、闭塞远端血管≥50%；侧支循环不良：脑血管狭窄程度、闭塞远端血管＜50%。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 68例缺血性脑卒中患者血管情况

68例缺血性脑卒中患者中，45例患者存在血管狭窄或闭塞。45例血管异常的患者中其中21例侧支循环良好，24例患者侧支循环不良。

2.2 侧支循环良好、侧支循环不良患者的CTP相关参数对比

侧支循环良好患者和侧支循环不良患者的TTP和MTT经比较，差异无统计学意义（＞0.05）。侧支循环良好患者CBV和CBF均大于侧支循环不良患者，且梗死体积小于侧支循环不良患者，差异有统计学意义（＜0.05），见表1。

表1 侧支循环良好、侧支循环不良患者的CTP相关参数对比（± s）

2.3 侧支循环良好患者病灶、健侧的CTP参数对比

侧支循环良好患者的病灶侧CBF低于健侧，MTT、TTP长于健侧，差异有统计学意义（＜0.05），见表2。

表2 侧支循环良好患者病灶侧与健侧的CTP参数对比（± s）

2.4 侧支循环不良患者病灶、健侧的CTP参数对比

侧支循环不良患者病灶CBV、CBF显著少于健侧，MTT、TTP显著长于健侧，差异有统计学意义（＜0.05），见表3。

表3 侧支循环不良患者病灶侧与健侧的CTP参数对比（± s）

3.讨论

脑卒中后可导致脑血管的狭窄甚至是完全闭塞，为维持脑部血管灌注的平衡，脑内会开放新的侧支循环以代偿脑缺血。相关研究表明，侧支循环的建立与否直接影响患者疾病最终结局。侧支循环的建立能一定程度改善脑缺血状态，使患者的最终结局相对改善，对降低致残率，保障患者神经、运动功能均有积极作用。因此当前脑卒中治疗中会使用脑保护类药物、扩血管类药物，如依达拉奉、前列地尔等，以促进患者在发病后2～6周左右建立侧支循环。侧支循环的建立与开放改善患者结局的机制是恢复部分梗死区的血流灌注，尤其是缺血半暗带的血流灌注。患者在脑卒中后缺血半暗带越大，则意味着可挽救的脑细胞就越多，当侧支循环建立与开放后，患者从侧支循环建立与开放中的获益也越高。医师能够通过评估患者侧支循环的建立而评估治疗疗效、预测结局。

在侧支循环检查中，应用常规CT检查无法获取相关指标，因此临床需要以其他检查方式完成侧支循环的检查。DSA是临床诊断侧支循环的金标准，其中ASITN/SIR是侧支循环评价的经典方法，该评分对评价侧支循环建立、治疗疗效、预测预后均有显著意义。但是DSA属于有创检查，并且不能完成对脑组织血流灌注的评价，因而在脑卒中患者中应用存在一定局限性。随着CT影像技术的发展，利用CT可完成的检查项目也越来越多。CTP技术在注射对比剂后对感兴趣层面连续CT扫描，将获取到的感兴趣区-密度曲线利用数学模型，得到各种灌注参数。Byrne等将CTP技术应用于心力衰竭心房颤动患者的诊断中，取得理想的应用效果。此外，通过CTP检查则可获取到CBV、CBF、TTP、MTT参数，该组参数可反应侧支循环血流状态，对医师评估病情、治疗方案、预测预后均有重要作用。CTP的应用还可获取到脑血管灌注信息，区分核心梗死区、周围低灌注区（缺血半暗带），同时还可获得到血脑屏障通透性等相关参数。

CBV、CBF对反映的是脑部供血，理想状态下及时恢复缺血区的灌注，可一定程度上缩小梗死区面积。本文结果显示，侧支循环良好患者的CBV、CBF与侧支循环不良患者存在显著差异。提示在侧支循环良好情况下，脑循环障碍得到一定程度代偿，这有助于进一步改善缺血区的供血，继而改善缺血半暗带，使神经功能损伤进一步降低，获得更理想的预后。本文结果显示，侧支循环良好患者的病灶侧CBF显著低于健侧，MTT、TTP显著长于健侧，差异有统计学意义（＜0.05）。提示侧支循环可在一定程度上改善缺血区的血供。本文结果显示，侧支循环不良患者病灶CBV、CBF显著少于健侧，MTT、TTP显著长于健侧，差异有统计学意义（＜0.05）。表明病灶区的血流状态与健侧相较甚远，未得到明显改善。因此通过CTP诊断对脑卒中患者制定治疗方案有重要意义。此外，本文显示，侧支循环良好的情况下，一定程度反映患者的预后，其中侧支循环良好与脑卒中预后良好的符合率达到85.71%。

综上所述，CTP在脑卒中患者侧支循环定量评价中有重要意义，可通过CTA参数对梗死程度进行评价，继而指导医师制定合理治疗方案、对预测预后提供参考。本研究样本量较小，研究结果可能存在一定偏倚。