曾秀雅 练明建 任小英 彭友缘

1 厦门大学附属第一医院检验科，福建省厦门市 361000； 2 厦门大学附属中山医院肝胆胰外科

在重症监护病房(ICU)，脓毒血症是患者死亡的最主要原因之一。如果得不到早期诊断和及时治疗，患者易发生多器官功能衰竭，从而预后不佳导致死亡率显著上升。早期诊断和一系列的复苏措施、抗生素治疗及感染灶的及时控制仍然是脓毒性败血症治疗的基石。然而发生脓毒血症时患者的临床表现存在个体差异，症状和体征以及影像学改变无特异性。血培养是病原学检查的金标准，但需要相对较长的培养时间。因此，血清学指标快速高效，有利于对ICU患者进行快速早期分层诊断并有效指导抗生素的使用。笔者通过分析ICU患者的降钙素原(PCT)、白介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)及其清除率的动态变化，现分析其对脓毒血症患者病情进展和预后的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月—2020年12月在我院ICU收治的脓毒血症患者212例，其中男 116例，女96例，年龄21～81岁，平均年龄(45.16±28.47)岁。根据血培养结果和2016年危重医学会脓毒症指南中的标准[1]，将其分为一般脓毒血症组、重症脓毒血症组、感染性休克组。其中一般脓毒血症组患者 72 例，年龄 25～72 岁，平均年龄(41.4±19.3)岁。重症脓毒血症组患者 81例，年龄21～78 岁，平均年龄(46.0±24.6)岁。感染性休克组患者59例，年龄 26～81岁，平均年龄(48.7±28.9)岁。同时收集同期在ICU 住院，年龄、性别与患者相近，但不符合脓毒血症诊断的患者 120 例作为对照组，其中男 65例、女 55例，年龄 20～80岁，平均年龄(48.6±28.4)岁。 各组上述一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者于入科24h内进行APACHEⅡ评分以评估病情危险指数及双抽采集血培养。血培养立即送检，采用美国BD公司的Bactec FX全自动血培养系统，细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司的Vitek-2 Compact全自动微生物分析系统。在患者入科后第 1天(1d)、3天(3d)、5天(5d)分别采血进行PCT、IL-6、CRP及WBC检测。其中采集3～4ml静脉血于普通促凝管内检测PCT、IL-6、CRP，采集1～2ml EDTA-K2抗凝全血检测WBC。对照组在入院24h内也分别采集血液并及时检测。PCT、IL-6及CRP均在罗氏流水线进行自动离心拔盖后，用罗氏Cobas 801 全自动电化学发光仪检测PCT、IL-6，Cobas 702全自动生化仪检测CRP，试剂均为罗氏配套试剂盒。WBC采用SYSMEX公司的 XN9000流水线血常规分析仪及其配套试剂盒进行检测。参考范围：PCT 0～0.046ng/ml、IL-6 0～7pg/ml、CRP 0～5mg/L、WBC 0～10.0×109/L。

1.3 观察指标 (1)变化率：分别对不同分组患者的PCT、IL-6、CRP、WBC水平及各脓毒血症组在1d、3d、5d各指标水平变化进行比较并计算出各指标随着天数的变化率，即清除率指标。清除率指标(如PCTc)计算方法如下：

同理计算，如CRPc：

(2)APACHEⅡ评分：在入科24h内对患者病情进行整体评估，分值越高，表示病情越重，预后越差。(3)不同脓毒血症组的住院天数、预后情况及炎症指标动态变化比较。

2 结果

2.1 不同脓毒血症组和对照组APACHE Ⅱ评分、PCT、IL-6、CRP、WBC水平比较 三组脓毒血症患者和对照组各指标比较均有显著性差异(P<0.05)，且随着脓毒血症病情的加重各指标均逐渐升高，且脓毒血症各组两两比较APACHEⅡ评分、PCT、IL-6、CRP的差异均有统计学意义(P<0.05)，而重症脓毒血症组和感染性休克组WBC水平未见明显差异(P>0.05)。见表1。

表1 不同分组患者APACHE Ⅱ评分、PCT、IL-6、CRP、WBC水平比较

2.2 脓毒血症患者在ICU治疗时各指标水平变化 通过持续监测脓毒血症患者在ICU治疗1d、3d、5d各指标的变化情况发现，随着 ICU 住院时间延长各指标出现降低，其中PCT在1d、3d、5d差异均有统计学意义(P<0.05)。IL-6、CRP、WBC均在其1d、3d时差异有统计学意义(P<0.05)，而在3d、5d时无显著性差异(P>0.05)。见表2。

表2 脓毒血症患者血清学指标动态变化

2.3 各组脓毒血症患者PCTc、IL-6c、CRPc、WBCc清除率比较 通过持续监测各组脓毒血症患者在ICU随着治疗天数各PCTc、IL-6c、CRPc、WBCc变化率的比较，一般脓毒血症组3d、5d的动态清除率各指标无明显差异(P>0.05)，重症脓毒血症组3d、5d的PCTc、IL-6c、CRPc比较有显著差异(P<0.05)，感染性休克3d、5d的PCTc、IL-6c比较有显著差异(P<0.05)。见表3。

表3 脓毒血症患者PCTc、IL-6c、CRPc、WBCc变化率比较

2.4 不同组别患者住院天数及转归比较 脓毒血症患者随着病情的加重，ICU的住院天数越长，死亡率越高，住院天数和死亡率各组差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 不同组别脓毒血症患者预后比较

2.5 脓毒血症患者存活组和死亡组各指标及清除率比较 通过存活组和死亡组患者炎性指标及其动态变化的观察，存活组和死亡组1d时PCT、IL-6、CRP、WBC水平比较，无显著性差异(P>0.05)，但通过存活组和死亡组在3d、5d PCTc、IL-6c、CRPc、WBCc清除率分别比较，均有显著性差异(P<0.05)，与患者预后情况相符合。见表5。

表5 存活组与死亡组的炎性指标及其动态变化比较

3 讨论

虽然近年来各种新型抗菌药物相继问世，但是重症脓毒血症和感染性休克仍然是ICU患者死亡的主要原因，因此早期诊断、及时干预脓毒血症患者十分重要。随着新仪器及新项目在临床检验中的推广与应用，PCT、IL-6、CRP这些反应感染性疾病早期诊断及治疗监测的指标，受到越来越多的关注。

PCT是血清降钙素(CT)的前肽物质,是由116个氨基酸组成的糖蛋白,在正常生理情况下, PCT由甲状腺C细胞分泌产生。健康人血浆含量极低，一般浓度低于0.05ng/ml[2]。PCT可选择性地对系统性细菌感染、真菌感染及寄生虫感染有反应，而对无菌性炎症和病毒感染无反应或仅有轻度反应。国内外报道[3-5]，当机体发生全身严重细菌感染和败血症等情况下，血浆 PCT 异常升高，并与疾病的严重程度和预后呈正相关关系，感染消失后回落。2012年美国危重病医学会在国际脓毒血症指南中首次将PCT 纳入改善脓毒血症诊断、抗菌药物管理流程的参考指标之一。我国急诊临床专家也意识到PCT与感染和脓毒血症的相关性较好，已经被推荐用于细菌感染性脓毒血症的诊断、分层治疗监测和预后评估[6]。研究表明， 持续性检测PCT 水平可作为判断抗菌药物治疗有效的可靠疗效指标[7-8]。

IL-6是一种具有多种生物活性的细胞因子，为单基因表达,包含212个氨基酸的多功能糖蛋白。其对B细胞、T细胞、肝细胞和脑细胞等均有生理活性作用，当机体发生感染、内外伤、外科手术、应激反应、脑肿瘤等一系列急性炎症反应时， IL-6会快速诱导生成并释放，因此是早期诊断脓毒血症患者的一个敏感性指标。研究表明连续监测ICU患者血清或血浆中IL-6的水平能有效地评估SIRS(全身炎症反应综合征)、重症脓毒血症及脓毒血症性休克的病情程度及预后情况[9-10]，也是新生儿脓毒血症的早期预警指标[11]。但除细菌因素外，其他非感染因素也会引起IL-6的非特异性升高，因此对脓毒血症的诊断特异性比PCT低。

CRP是肝脏合成的一种急性反应蛋白，是最为敏感的急性时相反应蛋白，在正常人体中CRP含量极微，浓度低于10mg/L。当机体发生急性创伤和感染时CRP浓度迅速升高，一般在感染6～12h内开始上升，并在24～48h内迅速达到峰值，其升高常先于发热等临床症状出现。但当感染受到控制时，CRP水平又可迅速降低，其结果不易受其他药物的影响，因此，CRP是机体发生感染和损伤等炎症反应时的重要标志物[12]。有助于疾病早期的诊断， 但除细菌感染外，部分病毒感染、心血管系统疾病、恶性肿瘤、组织损伤等非炎性的病变也可引起 CRP的升高，因而对脓毒血症性感染诊断的特异性不高。

本研究中，通过对ICU脓毒血症患者APACHE Ⅱ评分、PCT、IL-6、CRP和WBC等指标及其清除率动态监测，显示不同脓毒血症组患者与对照组各指标比较均有显著性差异(P<0.05)，且随着脓毒血症患者病情的加重，各指标均有不同程度的升高。脓毒血症组患者各指标随着ICU住院时间延长而降低，PCT在其1d、3d、5d时差异均有显著性(P<0.05)，表明PCT是脓毒血症患者抗感染连续监测中的可靠疗效指标[13-14]。三组脓毒血症患者在3d、5d 时的PCTc、IL-6c、CRPc、WBCc清除率的比较，一般脓毒血症组各指标3d、5d动态清除率比较无明显差异， 可能是因为一般脓毒血症病情较轻，3～5d的治疗后大部分病情已得到控制。重症脓毒血症组3d、5d的PCTc、IL-6c、CRPc比较有显著差异，感染性休克3d、5d的PCTc、IL-6c比较有显著差异(P<0.05)。随着脓毒血症患者的病情加重程度，在ICU的住院天数越长，死亡率越高，差异有统计学意义(P<0.05)。根据脓毒血症患者的预后情况，存活组和死亡组患者各指标及动态清除率的比较，存活组和死亡组1d时PCT、IL-6、CRP、WBC水平比较，无显著性差异(P>0.05)，但存活组和死亡组在3d、5d PCTc、IL-6c、CRPc、WBCc动态清除率分别比较，均有显著性差异(P<0.05)，与患者预后情况相符合。显示单个时间点指标的监测会对疾病的治疗和预后有一定的偏倚，而持续地动态观察指标随着时间点的清除率比较更能全面地评估疾病的治疗及预后，表明PCTc等清除率指标是一个更为敏感及可靠的指标在评估脓毒血症患者的预后及治疗，与国外的报道相符[15]。

综上所述， PCT、IL-6、CRP和WBC联合检测对脓毒血症患者的早期诊断和治疗具有重要的意义，对脓毒血症患者特别感染性休克患者持续地动态观察随着时间点的清除率如 PCTc、IL-6c、CRPc、WBCc等指标，更能全面地评估患者的治疗预后情况，受到越来越多的关注。