王媛媛 武建利 王云玲何 艳

1.新疆医科大学第一附属医院影像中心磁共振室 (新疆 乌鲁木齐 830054)

2.新疆医科大学第一附属医院产科(新疆 乌鲁木齐 830054)

3.新疆医科大学第一附属医院妇三科(新疆 乌鲁木齐 830054)

胎盘植入是产科常见并发症，亦是造成孕产妇围产期死亡的重要原因之一，胎盘底蜕膜在正常情况下使胎盘绒毛与子宫内肌层分隔，但当底蜕膜损伤时，胎盘绒毛直接侵入子宫肌层，出现胎盘植入，严重影响母婴生命健康[1]。因此，及时确诊胎盘植入有其必要性。目前，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)的高分辨率、无辐射损伤等优点已被证实，近年来，有学者尝试将MRI应用于胎盘植入诊断中，以减轻胎儿运动、孕产妇呼吸及胃肠道运动产生的运动伪影对成像的影响，提高诊断准确性[2]。基于此，本研究回顾性分析我院84例疑似胎盘植入并行产前MRI检查孕产妇临床资料，以评估MRI对胎盘植入的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019年1月至2020年12月我院84例疑似胎盘植入并行产前MRI检查孕产妇临床资料。纳入标准：合并高龄、前置胎盘史、子宫手术史等胎盘植入高危因素者；孕周为27～39周者；年龄为18～45岁者；临床资料完整者。排除标准：伴糖尿病、高血压、心脏病者；子宫先天畸形者；无法配合检查或MRI图像质量差者。84例孕产妇年龄25～42岁，平均年龄(32.14±4.09)岁；孕周30～39周，平均孕周(35.12±3.04)周；初产妇8例，经产妇76例。

1.2 方法使用1.5T超导型MRI扫描仪(德国西门子公司，型号：1.5T anvanto)，以体线圈及腹部相控阵线圈分别作为发射线圈及接收线圈，扫描层间距及层间隔不定，扫描时据孕产妇胎盘大小作调整；行冠状位、矢状位及轴位单次激发快速自旋回波序列(single short turbo spin echo，SS-TSE/T2WI)，TR 1250ms，TE 80ms，矩阵256×256，FOV 375mm×319mm，ETL 66，NSA 2，并在矢状位扫描时加脂肪抑制序列；矢状位快速扰相梯度回波序列(spoiled gradient echo，SPGR)T1WI TR 3ms，TE 1.4ms，矩阵256×256，FOV 375mm×319mm，ETL 60，FA 10°；磁共振扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)采用自旋回波序列(spin echo echo planar imaging，SE-EPI)，b=0、800s/mm2。

1.3 诊断标准(1)病理诊断标准：以手术病灶切除或钳刮阻滞等取病理标本，在镜下见胎盘绒毛内间杂子宫平滑肌组织、底蜕膜消失，判断为胎盘植入；并根据胎儿娩出后胎盘无法娩出，助产师徒手剥离时感觉明显阻力，胎盘剥离后见剥离面完整或毛糙伴少量渗血，术中见子宫表面血管扩张、胎盘组织及子宫粘连，判断为粘连型胎盘；若剥离时感觉明显受阻，徒手剥离失败，剥离后可见表面不完整，术中出血量较多，判断为植入型胎盘；若剥离过程中出现大出血、胎盘与膀胱或直肠分界不清，则判断为穿透型胎盘。(2)MRI诊断标准：以胎盘三层结构变化为判断依据，胎盘绒毛膜板呈微小波浪起伏，胎盘实质显示散在且不均匀的信号，基底膜呈线状低信号，为粘连型胎盘；胎盘绒毛膜板呈明显锯齿状，延伸入胎盘实质，但未达基底层，胎盘实质呈粗点状、斑片状高信号胎盘小叶，基底膜参差不齐低信号，为植入型胎盘；胎盘绒毛膜板呈锯齿状，伸入胎盘实质且达到基底层，胎盘小叶形成增多，胎盘实质内可见密集排列类圆形高信号，底基膜呈波浪状融合高信号，为穿透型胎盘。

1.4 统计学方法数据处理采用SPSS 23.0软件完成；病理分型等计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；一致性检验经Kappa系数评估，系数越高，一致性越好，诊断价值越高；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 MRI对产前胎盘植入诊断价值分析84例疑似胎盘植入孕产妇经病理确诊为胎盘植入46例(54.76%)，MRI诊断准确67例(79.76%)，Kappa值为0.600，具有高度一致性，见表1。

表1 MRI对产前胎盘植入诊断价值分析(例)

2.2 MRI对产前胎盘植入病理分型诊断价值分析46例胎盘植入孕产妇中粘连型胎盘23例(50.00%)，植入型胎盘20例(43.48%)，穿透型胎盘3例(6.52%)；MRI诊断粘连型、植入型胎盘一致性高度，诊断穿透型胎盘一致性中度，见表2～表3。

表2 MRI诊断产前胎盘植入病理分型结果分析(例)

表3 MRI对产前胎盘植入病理分型诊断价值分析

2.3 病例分析毛某，女，33岁，有药流史2次，清宫1次，本次孕31+3周，术中子宫下段和宫颈剥离面粗糙、渗血，经病理诊断为粘连型胎盘；产前矢状位T2WI可见明显不均匀的胎盘信号(图1)；轴位T2WI则见子宫下段和宫颈肿胀，胎盘及子宫后壁低信号结合带呈线状(图2)。李某，女，39岁，有剖宫产史1次，本次孕37+2周，术中子宫后壁下段活动性出血，病理诊断为植入型胎盘；产前矢状位T1WI显示宫颈管内线样短T1信号出血影(图3)，轴位T2WI可见胎盘高信号影深入子宫肌层(图4)。

图1～图2 粘连型胎盘产前MRI检查图像。

图3～图4 植入型胎盘产前MRI检查图像。

3 讨 论

既往临床常采用超声诊断胎盘植入，但超声易受胎儿运动、孕产妇肠气等因素干扰，造成声束衰减吸收，影响诊断准确性[3]。而MRI具有软组织分辨率高、能多方位及多平面观察等优点，也不受呼吸运动等运动伪影的影响，在妇产科诊断中占有重要地位[4]。对此，本研究就胎盘植入的产前MRI表现及MRI对其病理分型的诊断价值展开分析，并明确不同胎盘植入分型在MRI SSh-TSE等序列图像上的特征，为改善胎盘植入孕产妇妊娠结局提供新思路。

国内学者指出，MRI主要通过评估子宫肌层变薄、中断，子宫结合带消失，子宫浆膜层低信号消失，肌层内出现胎盘组织信号，膀胱壁不平整的直接征象；并结合胎盘信号欠均匀，胎盘内多发迂曲扩张血管，子宫局限性膨隆，子宫肌层局限性变薄、中断，子宫下段肿胀的间接征象，判断胎盘植入[5]。本研究结果显示，MRI诊断胎盘植入准确率为79.76%，Kappa值为0.600，具有高度一致性。这也证实，MRI在胎盘植入产前诊断中具有重要作用。

另外，妊娠早中期，子宫肌层呈现清晰的三层信号带，胎盘在T2WI图像上可表现为清晰、均匀一致的信号，妊娠晚期子宫肌层变薄，胎盘信号带可不均匀，但仍与子宫肌层分界清晰[6-7]。故通过观察子宫肌层及子宫结合带MRI图像，能判断胎盘植入的病理类型。本研究也发现，MRI诊断粘连型胎盘准确率为85.71%，Kappa值为0.650，具有高度一致性，说明MRI诊断粘连型胎盘准确性较好。分析其原因，可能与粘连型胎盘的胎盘绒毛附着于子宫肌层，而在MRI中显示完整子宫肌层信号，对鉴别诊断有利有关[8]。且MRI诊断植入型胎盘准确率为90.48%，Kappa值为0.707，具有高度一致性。究其原因，可能与植入型胎盘的胎盘绒毛侵入部分子宫肌层，在MRI成像中则显示不规则子宫肌层信号，子宫结合带信号中断，或伴流空血管影穿过肌层，使其与具有有效的判断依据有关[9]。不仅如此，MRI诊断穿透型胎盘准确率为95.24%，Kappa值为0.477，一致性一般，提示MRI在判断穿透型胎盘时存在不足，诊断准确性较差，需结合临床症状等其他数据共同诊断。这也与穿透型胎盘的胎盘绒毛侵入子宫肌层，且穿透子宫肌壁达浆膜层，甚至能侵及邻近器官，而在MRI图像中表现为胎盘在子宫肌层信号带外，正常子宫肌层信号带局部完全消失，矢状位及轴位MRI均较难判断有关[10]。由于本研究样本量较小，诊断价值分析可能存在一定偏倚，为保证本结论的严谨性，还需后续大样本量单中心研究加以证实。

综上所述，产前MRI具有无辐射、安全性较高等优点，可辅助诊断胎盘植入及其病理分型，可指导临床诊疗，在母婴保健工作中发挥重要作用。