吴宝珍

（福建省漳州市龙海区第二医院，福建 漳州 363102）

股骨颈骨折（Femoral neck fracture，FNF）是老年人群的常见骨折类型，发生后如不及时治疗，可引发股骨头坏死等一系列并发症，严重影响预后[1]。因此，早期进行髋关节置换术治疗非常必要[2]。然而老年患者通常伴有糖尿病、高血压等基础疾病，尤其是伴有高血压患者，其心脏及血管功能结构改变，致使患者循环储备功能下降、麻醉耐受能力降低，较其它患者更易出现麻醉应激反应，使得手术无法顺利展开[3]。因此，选择合适的麻醉方式尤为关键。本研究主要对比两种常见麻醉方式——全身麻醉及腰硬联合麻醉在高血压患者髋关节置换术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2017年5月至2021年5月于我院行髋关节置换术的60例高血压合并FNF患者纳入研究。纳入标准：（1）符合高血压、FNF的诊断标准[4-5]；（2）符合髋关节置换术的手术指征；（3）高血压病史≤10年；（4）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ-Ⅲ级[6]；（5）手术方法及围术期治疗相同；（6）手术知情同意。排除标准：（1）麻醉禁忌或不耐受；（2）免疫或凝血功能异常；（3）心、肝、肾功能异常；（4）其它骨、关节疾病；（5）语言沟通障碍。将符合上述标准的60例患者根据麻醉方式分为全麻组（28例）及联合组（32例）。

1.2 方 法

全麻组患者采用全身麻醉，麻醉诱导期采用4 μg/kg芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H42022076）、0.1mg/kg维库溴铵（重庆药友制药，国药准字H20084548）、0.08mg/kg咪达唑仑（江苏九旭药业，国药准字H20113433），肌肉松弛后予以气管插管及异氟醚，期间间断性泵入芬太尼及维库溴铵维持麻醉。

联合组患者采用腰硬联合麻醉，于L3-4间完成穿刺后，选用25G腰针经硬膜外送至蛛网膜下腔，观察到脑脊液流出后注入0.75%布比卡因（上海禾丰制药，国药准字H31022839）10mL，退针后将导管向硬膜外向头部置管，注入2%利多卡因（桂林南药股份公司，国药准字H45020823），麻醉起效后放置喉罩，期间以罗哌卡因（广东嘉博制药，国药准字H20113381）、丙泊酚（广东嘉博制药，国药准字H20051843）维持麻醉。两组手术方法及围术期治疗方法相同。

1.3 观察指标

（1）统计两组患者的用药剂量、麻醉起效时间、痛觉完全阻滞时间及苏醒时间；（2）统计麻醉开始前及麻醉结束15min时患者的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）；（3）采用酶联免疫法测定麻醉开始前及麻醉结束15min时患者的皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE），罗氏血糖仪测定血糖（Glu）水平；（4）统计两组患者的麻醉不良反应发生率，包括疼痛、恶心、呕吐、低血压、麻醉恢复期躁动等。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验，计量资料采用±s表示，采用t检验。P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组麻醉效果比较

联合组患者的用药剂量、麻醉起效时间、完全阻滞时间、苏醒时间均少于全麻组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者麻醉效果比较（±s）

表2 两组患者麻醉效果比较（±s）

组别联合组全麻组t值P值例数（n）32 28用药剂量（mg）15.06±2.48 139.27±19.22 36.258＜0.001麻醉起效时间（s）36.23±14.96 197.13±21.44 34.042＜0.001完全阻滞时间（min）13.05±1.02 21.86±1.33 28.986＜0.001苏醒时间（h）4.53±1.76 7.93±2.14 6.751＜0.001

2.3 两组麻醉前后血流动力学变化比较

麻醉前，两组患者的SBP、DBP、HR比较差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉后，联合组患者的SBP、DBP高于全麻组，HR低于全麻组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者麻醉前后血流动力学变化比较（±s）

表3 两组患者麻醉前后血流动力学变化比较（±s）

注：与麻醉前相比，*P＜0.05

组别例数（n）SBP（mmHg）DBP（mmHg） HR（次/min）联合组全麻组t值P值32 28麻醉前123.63±14.79 126.83±13.98 0.857 0.395麻醉后117.63±10.67 110.43±10.69*2.605 0.012麻醉前89.24±8.44 87.92±7.96 0.621 0.537麻醉后79.05±7.16*74.03±8.67*2.456 0.017麻醉前74.26±9.08 76.91±9.40 1.109 0.272麻醉后83.25±9.65*88.46±9.32*2.119 0.038

2.4 两组麻醉前后应激反应指标变化比较

麻醉前，两组患者的Cor、NE、Glu水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉后，联合组的Cor、NE、Glu水平均低于全麻组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者麻醉前后应激反应指标变化比较（±s）

表4 两组患者麻醉前后应激反应指标变化比较（±s）

注：与麻醉前相比，*P＜0.05

组别例数（n）Cor（μg/L）NE（ng/L） Glu（mmol/L）联合组全麻组t值P值32 28麻醉前104.76±8.59 107.13±8.75 1.057 0.295麻醉后109.13±9.44 159.27±12.09*18.015＜0.001麻醉前150.93±21.73 154.49±19.36 0.666 0.508麻醉后157.27±20.58 169.34±21.76*2.207 0.031麻醉前6.29±0.74 6.55±0.81 1.299 0.199麻醉后6.84±0.52 7.56±0.65 4.763＜0.001

2.5 两组麻醉不良反应比较

所有患者均麻醉成功，联合组患者的麻醉不良反应发生率与全麻组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组患者麻醉不良反应比较[n(%)]

3 讨论

受外部暴力冲击或患者自身骨质量下降影响，临床上接受髋关节置换术的多为老年人，而老年人各项身体机能随年龄增长已出现衰退现象，对麻醉的耐受能力差，极易在麻醉过程中发生应激反应，诱发血压异常、心动过缓、心肌梗死一系列并发症[7]。尤其是合并高血压的FNF患者更因血管弹性减退、管腔阻力变大，使得患者在麻醉时因交感神经兴奋，发生血流动力学改变，使患者的心脏负荷增加，心脏供血不足，引发心脑血管意外[8]。故合并高血压的FNF患者在接受术前麻醉时，需选用操作简单、易于控制、损伤较少的麻醉方式。

全身麻醉是一种保证患者处于无意识、无痛及一定肌松状态下完成手术的麻醉方式，是大型手术中应用最广泛的麻醉方式[9]。然而这种麻醉方式极易造成苏醒时间延长、影响术后恢复，同时，全麻中使用的气管插管造成的机械性刺激，也会增加患者的麻醉应激反应，使血流动力学发生波动[10]。腰硬联合麻醉是一种腰麻与硬膜外麻醉相结合的麻醉方式，先经蛛网膜下腔进行腰麻，快速阻滞运动、感觉神经，切断创伤性刺激对中枢系统的传导进程和刺激作用，降低机体应激反应，避免血管急剧收缩，随后在此基础上予以硬膜外麻醉，以浸润的方式延长麻醉作用时间，方便控制麻醉平面及扩散速度，又可避免气管插管对患者呼吸系统的影响[11]。结果显示，联合组患者的用药剂量、麻醉起效时间、完全阻滞时间、苏醒时间均少于全麻组，SBP、DBP高于全麻组，HR及Cor、NE、Glu水平低于全麻组，说明联合组患者的麻醉效果优于全麻组，其麻醉带来的应激反应及血流动力学改变更为轻微、对患者的影响更少。究其原因，腰硬联合麻醉不仅融合了腰麻起效快的优点，又能保留硬膜外导管、方便术中及术后按需追加药物，同时有效控制麻醉平面，即可保证患者在术中有效镇痛与完善肌松状态，又可随时调整麻醉平面，预防麻醉过度[12]。而两组间麻醉不良反应发生率比较无差异，说明腰硬联合麻醉安全性高，不会增加风险。

综上所述，高血压合并FNF患者行髋关节置换术中应用腰硬联合麻醉的麻醉效果良好，能有效减少麻醉使用剂量、缩短麻醉起效时间与苏醒时间，减弱患者的麻醉应激反应及血流动力学波动，可行性与安全性较高，具有较好的临床参考价值。