唐雯娟 任 翔 王 慧 黄轶晨

睾丸肿瘤在我国发病率约为1/10万，约占男性全部恶性肿瘤的1%～2%［1-2］。儿童睾丸肿瘤90%源于原始生殖细胞，其中20%～30%为卵黄囊瘤［3］，少数为畸胎瘤［4］。60%发生在2 岁以下［4］。MRI 检查图像清晰、无辐射，尤其是对于儿童的性腺而言，MRI更具有绝对的优势［5-6］。由于儿童睾丸肿瘤的性质及分期对于后期治疗尤为重要，但常规MRI 扫描无法了解病变局部微血管血流量、渗透性等生理学信息，导致诊断困难，影响诊断的准确性［7-8］。动态增强磁共振 成 像 （dynamic contrast - enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI）作为一种重要的功能MRI检查方法，已经对很多疾病的疗效评价与预后判断上进行了初步研究。本次研究期望通过分析DCEMRI序列的信号曲线各项数值，以了解各项数值与儿童睾丸肿瘤良恶性的相关程度，以便提高MRI 诊断儿童睾丸肿瘤水平。

方 法

1. 一般资料

选择超声发现单侧、实性睾丸病变，US、MRI与手术时间间隔小于4 周，无DCE-MRI 禁忌证的睾丸肿瘤患儿60 例，进行DEC-MRI 检查。所有患者均经手术病理证实，恶性肿瘤18 例，其中卵黄囊瘤12例，未成熟性畸胎瘤2 例。间质细胞瘤3 例、髓系肉瘤1 例；良性肿瘤42 例，其中皮样囊肿21 例，成熟性畸胎瘤21 例。本研究方案已通过本院医学伦理委员会批准，所有患儿家属均签署检查知情同意书。

2. 检查方法

所有6岁以内患儿在检查前均给予口服10%水合氯醛镇静，每次剂量0.5 mL/kg。以Philips Ingenia3.0 T 超导型磁共振扫描仪进行扫描，体部线圈，扫描范围覆盖病灶。采用常规SE 及TSE 序列进行轴位、矢状位及冠状位成像，扫描序列主要包括平扫常规轴位SE T1WI 和T2WI（FS）、冠状位和矢状位FSE T2WI（脂肪抑制）、轴位，层厚2.5 mm，间距0.5 mm。增强扫描注入对比剂钆喷酸葡胺（Gd-DTPA） 0.2 mmol/kg，注药结束后注入生理盐水10 mL，注射速率0.8 mL/s。行轴位Dyn-ETHRIVE+C 序列动态增强扫描，共10期，采集时间为30、60、90、120、150、180、210、240、270、300 s。

3. 图像处理及数据分析

由2 名具有睾丸影像诊断经验的放射科高年资主治、副主任医师共同阅片，结合T1WI、T2WI横断位图像以不规则曲线描画肿瘤实质区为感兴趣区（ROI），皮样囊肿作为畸胎瘤的特殊亚型，本次研究以其囊壁区为感兴趣区。通过T1 mapping 图像把原始图像信号转变为对比剂浓度值，获取的图像送入工作站进行图像重建，制作时间-信号曲线，根据曲线进行测量，获得初始曲线下面积（iAUC）、峰值强度（PE）、峰值增强时间（TTP）、峰值增强百分比（Epeak）、流入率（WIR）值。图1 和图2为睾丸肿瘤DCE-MRI图像处理及数据分析示例。

4. 统计学分析

对连续变量和等级变量采用Mann WhitneyU检验，对分类变量采用卡方检验。采用单变量对数秩检验和多变量logistic 回归来评估睾丸恶性肿瘤的预测因素。使用统计软件R（R Foundation for Statistical Computing，Vienna，Austria）建立预测模型（列线图Nomogram）。其他统计检验使用SPSS 24.0 版本软件进行。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1. DCE-MRI各参数的表现

良、恶性睾丸肿瘤患者DCE-MRI 参数PE 和TTP的测量结果详见表1。其中，睾丸良性肿瘤的PE值显著低于恶性肿瘤（Mann-WhitneyU检验，U=67.500，P=0.013＜0.05），而TTP 值 则 显 著 高 于 恶 性 肿 瘤（Mann-WhitneyU检验，U=48.500，P=0.002＜0.05）。

表1 DCE-MRI参数比较

2. DCE-MRI相关指标评估

本研究采用二分类logistics 回归评估PE、TTP、Epeak、WIR 对睾丸肿瘤良恶性的诊断能力（表2）。Epeak=100 （Speak-S0）/S0（U=48.500，P=0.067＞0.05）， WIR= （Speak-S0）/TTP （U=28.070，P=0.013＜0.05），计算公式中的Speak 是达峰时间，S0是增强扫描起始时间。

表2 二分类logistics回归评估MRI相关指标对儿童睾丸良恶性诊断的灵敏度

得到的logistics 回归模型具有统计学意义（χ2=17.825，P＜0.001），详见表3。

表3 模型系数的Omnibus检验结果

3. 诊断效能评估

将DCE-MRI 诊断儿童睾丸肿瘤良恶性的各参数纳入logistic 回归方程，得到的独立影响因素分别为PE值、TTP值、Epeak值及WIR值。以病理结果为金标准绘制PE 值、TTP 值、Epeak 值及WIR 值的ROC曲线，iAUC 分别是0.77、0.815、0.671、0.874。计算PE值、TTP值、Epeak值联合WIR 值的ROC曲线，iAUC 为0.921。模型灵敏度80.0%，特异度93.1%，明显高于单个定量参数的诊断效能。

讨 论

睾丸肿瘤的诊断目前最常用的检查方法是常规MRI扫描，多以病变的形态学改变及强化方式为主要影像学诊断依据，单纯依靠形态学和强化方式并不能为儿童睾丸肿瘤的标准化评估提供数值依据，在判断良恶性上常常造成误诊。随着MRI 各种成像序列的快速发展，磁共振功能成像在儿童睾丸肿瘤的研究应用有了长足的进展。并在鉴别诊断方面显示了良好的应用价值［9］。

DCE-MRI 是一种无创的功能检查技术，可以记录对比剂进入病变和排出病变的血流动力学过程，并通过定量渗透性参数反映血管功能等生理学信息［10］。能够提高睾丸肿瘤的特征表现，并区分良性和恶性睾丸病变［11-15］。

此次研究旨在前瞻性地探索半定量和定量DECMRI在鉴别儿童睾丸肿瘤良恶性中的潜在作用。我们发现，尽管各种儿童睾丸良性肿瘤病变的特征，PE、Epeak 和TTP 的值不同，但与良性肿瘤病变相比，恶性肿瘤表现出更高的PE、Epeak 和WIR，更短的TTP，这些数据与Sanharawi 等［16］进行的回顾性研究一致。儿童恶性睾丸肿瘤具有典型的增强强化模式，具有强烈和快速的对比剂流入，时间-信号曲线呈现快速上升型改变。而儿童良性睾丸肿瘤表现为低PE、Epeak 和WIR，更长的TTP，DCE 模式的特点是缓慢和较弱的强化模式，时间-信号曲线呈现平台型改变。

DCE-MRI 是在MRI 基础上的延伸与发展，可多方位扫描成像，且软组织分辨率较高，可显示病灶形态学微观表现［10］。同时结合其分期扫描与时间-信号曲线分析，可提供较高的时间与空间分辨率，提高病灶清晰度，更好地显示病灶情况，比如肿瘤血管等，而且时间-信号曲线还能分析病变血流动力学情况［11］。此外，DCE-MRI技术操作简单方便。

此次研究的结果显示了良好的一致性，证明了ROI定位的可靠性和可重复性。我们的研究仍然存在一些局限性，首先最具代表性的组织类型是间质细胞瘤和精原细胞瘤，但我们收集的病例数相对较少，尤其是间质细胞瘤。其次，部分肿瘤较小，受ROI的放置与DEC 参数的分析均同时进行的影响，因此可能存在一定的偏差。

综上所述，此次研究结果表明，定量和半定量DCE-MRI 分析可以提供一个标准化的工具，用于评估常规MRI 和超声都没有明确的儿童睾丸肿瘤，以帮助临床选择最佳的治疗方法。我们明确了儿童良性睾丸肿瘤和恶性肿瘤之间不同的DCE 模式，强调流入率评估的重要性，在儿童睾丸肿瘤病变的特征上，与恶性肿瘤相比，良性肿瘤通常强化延迟且不明显。