汪雅琳,何丹,杨文杰,李婧（.武汉亚心总医院,湖北 武汉 430022;2.武汉市中西医结合医院,湖北 武汉 430030）

扩张性心肌病又称为充血性心肌病，临床主要表现为心腔、心室扩大，心肌收缩功能下降是引起机体心力衰竭的重要原因之一。目前，其治疗的标准药物主要包括β受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ抑制剂/受体拮抗剂（ACEI/ARB）、醛固酮受体拮抗剂等[1]。由于β受体阻滞剂在降低心率、改善心功能的同时还能降低心肌收缩力和血压，从而一定程度上限制了该药的应用范围，尤其在扩张性心肌病慢性心衰的患者中。伊伐布雷定是一种新型的窦房结If电流通道阻滞剂，减慢心率的同时无负性肌力或负性传导作用，不影响心输出量和血压，可以弥补β受体阻滞剂的不足，甚至早期应用时可减少β受体阻滞药剂量的上调[2-3]。然而，目前伊伐布雷定对充血性心力衰竭的应用研究仍较少。因此，本研究以扩张型心肌病心力衰竭的患者为研究对象，观察伊伐布雷定联合标准药物的治疗效果，为后期此类患者的治疗提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2019年3月-2020年12月期间我院符合条件的扩张型心肌病慢性心力衰竭患者共88例，其中男性61例，女性27例。纳入标准：①年龄≥18岁；②符合扩张性心肌病的诊断；③符合《中国心力衰竭诊断治疗指南2018》中慢性心力衰竭的定义；④静息心率＞70次/分；排除标准：合并其他心脏疾病，如心脏瓣膜病、冠状动脉疾病、心律异常、束支传导阻滞，肝功能不全、肾功能4-5期、恶性肿瘤、拒绝参与研究者。

所有参与者均了解研究目的与方法，并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 一般临床资料 收集患者的一般临床资料，包括姓名、性别、年龄、吸烟、既往史（心肌梗死、高血压、高血脂、糖尿病）、心率、血压（收缩压和舒张压）、B型利钠肽（BNP）、左心室射血分数、左心室舒张末径、左心室收缩末径。

1.2.2 治疗方法 根据患者的病情给予常规的心衰药物治疗，并在此基础上增加伊伐布雷定（规格：5mg）。伊伐布雷定初始剂量5mg，每日2次，治疗2周后复查患者心率。如果静息心率持续＞60次/分，则将剂量上调至7.5mg，2次/天；若患者静息心率持续＜50次/分，或出现心动过缓症状，则下调用药剂量或停药。

1.3 观察指标 治疗6个月后，复查所有患者的心率（次/分）、血压（收缩压和舒张压，mmHg）、B型利钠肽（BNP，ng/ml）、左心室射血分数（%）、左心室舒张末径（mm）、左心室收缩末径（mm）。

1.4 统计学分析 采用SPSS24.0软件进行数据统计分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差表示，并采用单样本t检验；不符合正态分布的数据以中位数（四分位数）表示，并采用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基线特征 本研究共纳入88例，男性61例，占69.3%，女性27例，占20.7%，平均年龄为（50.06±13.37）岁。其中，吸烟者有59例，占67.0%。治疗前有心肌梗死、高血压、高血脂和糖尿病史的分别有5例（5.7%）、23例（26.1%）、21例（23.9%）、14例（15.9%），见表1。

表1 患者的基线资料

2.2 患者治疗前后心率、血压和血浆指标比较 治疗前，患者的心率为（88.99±14.60）次/分，收缩压（123.11±22.11）mmHg，舒张压（83.40±14.58）mmHg；治疗后，心率为（78.02±15.94）次/分，收缩压（129.32±25.95）mmHg，舒张压（79.14±16.24）mmHg。治疗后，患者的心率较治疗前降低了（10.73±16.89）次/分，差异具有统计学意义（P＜0.0001）、收缩压较治疗前增加了（7.69±25.19）mmHg，差异具有统计学意义（P=0.02），而舒张压无明显变化（P=0.214）。

治疗前，患者的BNP、肌酐和肾小球滤过率分别为1817.5（549.5,5526.5）ng/mL，83.5（68.0,95.3）μmol/L，91.0（80.3,103）ml/min·1.73m2；治疗后，BNP、肌酐和肾小球滤过率均比治疗前好转，差异均有统计学意义，见表2。

2.3 患者治疗前后心功能指标比较 治疗前，患者左心室射血分数为28%（25%,34%），左心室舒张末径（66.9±7.1）mm，左心室收缩末径（53.8±7.6）mm；治疗后，患者左心室射血分数为38%（33%,45%），升高了7%，且差异有统计学意义（P＜0.0001）。治疗后患者左心室舒张末径和收缩末径均比治疗前缩小3mm，差异有统计学意义（P=0.016，P=0.017），见表3。

表3 患者治疗前后心功能指标比较

3 讨论

慢性心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，严重影响患者的生存质量和存活率，预后效果极差[4]。原发性心肌损害和异常是引起慢性心衰最重要的原因，尤其是扩张型心肌病（DCM）。DCM是一种以左心室或双心室扩张，心腔增大，心肌增厚、变性、坏死而导致收缩功能下降为主要特征的疾病[5]，任何年龄均可发病，但年龄30-50岁较为多见。DCM起病时常无明显临床症状，随着病程进展，患者逐渐出现相关临床症状，如：心悸、乏力、用力后呼吸困难，经影像学检查发现心脏增大，心肌肥厚，晚期出现心衰症状后，五年生存率仅40%[6-7]。

目前DCM的治疗尚无特殊药物和方法。心衰是DCM的主要症状，因此DCM的基本治疗主要包括使用β受体阻滞剂、地尔硫卓、强心剂、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和钙离子通道拮抗剂。临床荟萃分析发现，在利尿剂、ACEI、钙离子通道拮抗剂、地高辛等药物治疗基础上，与对照组相比，联合应用β受体阻滞剂可以进一步降低全因死亡风险的39%，地尔硫卓可降低全因死亡风险和心力衰竭再住院率[7]。然而，由于β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂具有负性肌力或负性传导作用，许多患者无法达到药物的推荐剂量，从而影响治疗效果。伊伐布雷定是一种新型窦房结If电流通道抑制剂，具有高度选择性，可单纯降低心率，而对心肌收缩力和心脏电流传导无明显影响。Swedberg研究发现，纳入6558例NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级、左心室射血分数≤35%的慢性心衰患者，在标准治疗基础上给予伊伐布雷定或安慰剂治疗，随访22.9个月后，与安慰剂组相比，治疗组心率平均减缓8.1次/分，死亡和再入院风险降低18%[8]。此外，左伟[9]研究发现，伊伐布雷定治疗首诊扩张型心肌病12周后，治疗组患者急性事件总发生率显著低于对照组。这提示早期联合应用伊伐布雷定可使DCM患者获益。然而，目前伊伐布雷定对DCM治疗的文献仍较少。

本研究发现，在标准药物治疗基础上给予伊伐布雷定，观察6个月后，患者心率可显著减慢10次/分，左心室射血分数增加约7%，左心室舒张末径和左心室收缩末径均减少3mm，提示联合用药可改善扩张型心肌病患者的心功能，BNP降低提示患者出院后心血管事件发生风险降低。从血浆指标肌酐和肾小球滤过率来看，伊伐布雷定对心衰患者肾功能的安全性良好。这与Voors等进一步的研究分析结果相类似[10]。

综上所述，伊伐布雷定联合β阻滞剂、利尿剂和ACEI可以减缓扩张型心肌病心衰患者的心率、改善心功能，并且对于伴有高血压、糖尿病和肾病的心衰患者安全性良好。