田雨灵　张喜莲

【摘 要】 儿童抽动障碍是儿科临床上常见的神经系统疾病，本病发病隐匿、病程缠绵且愈后容易反复，常对患儿的生活、社交、学习及心理造成不良影响。根据小儿“肝常有余”的生理特性和本病的临床特点，许多医家认为儿童抽动障碍与肝关系最为密切，从肝辨证施治常取得良好疗效。文章总结近五年从肝论治儿童抽动障碍的相关研究，对其机理及方法进行简要阐述，以期为今后临床施治提供参考。

【关键词】 儿童抽动障碍;辨证论治;肝

【中图分类号】R725 【文献标志码】 A  【文章编号】1007-8517（2022）07-0072-04

基金项目：作者简介：田雨灵（1994-），女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为中医儿科脑病。E-mail：2325108492@qq.com

通信作者：张喜莲（1972-），女，汉族，医学博士，主任医师，研究方向为中医儿科脑病及肺病、脾胃病。E-mail：zxl2072@126.com

Research Progress on Treatment of Tourette's Syndrome in Children From Liver

TIAN Yuling ZHANG Xilian*

First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，

National Clinical Research Center for Chinese Medicine Acupuncture and Moxibustion ， Tianjin 300381，China

Abstract：Tic disorder in children is a common neurological disease in pediatric clinic， which has hidden onset， lingering course and is easy to repeat after recovery， and often has adverse effects on children's life， social life， study and psychology. According to the physiological characteristics of "The function of the liver is always hyperactive"in children and the clinical characteristics of this disease， many doctors think that children's disorders are most closely related to liver， and treating them according to syndrome differentiation of liver often achieves good results. In this paper， the related research on treating children TIC disorder from liver in recent five years is summarized， and its mechanism and methods are briefly expounded， in order to provide reference for future clinical treatment.

Key words：Tic Disorder in Children;Treatment According to Syndrome Differentiation; Liver

兒童抽动障碍，是起病于儿童或青少年时期的一种神经精神障碍性疾病，临床以不自主、反复、突发、快速的、重复、无节律性的一个或多个部位运动抽动和（或）发声抽动为主要特征。有研究表明抽动障碍的发病可能与神经递质的失调、遗传因素、免疫功能、社会环境及心理因素等有关。西医主要以典型抗精神病药物和非典型抗精神病药物治疗，包括硫必利、舒必利、阿立哌唑、可乐定等 ，但以上药物所造成不良反应往往不被患儿家长所接受。中医药辨证治疗抽动障碍效果显著，不仅能显著改善抽动症状，降低复发率，而且不良反应较少。

临床上，抽动障碍患儿常出现挤眉弄眼、喉中异声、耸肩、鼓肚子、肢体局部肌肉间断或连续抽动，甚至秽语等症状，表现变化多端，抽动部位可不固定，与中医学的“肝风”“慢惊风”等病症极为相似，可将本病归属其中。小儿为“纯阳之体”，其生机蓬勃、发育迅速，正如“儿科之圣”钱乙所言小儿“肝常有余”，故根据本病的临床特点和小儿生理特性，诸多医家从肝着手辨证施治，认为病位主要在肝，与脾、心、肾、肺相关。笔者通过检索CNKI、万方、维普三大中文数据库2016年至2021年全部文献，检索关键词为“抽动障碍”“抽动症”“Tourette”“肝”，将所得文献进一步筛选、总结，从各家立论和治疗现况两个方面简要阐述，以飨同道。

1 辨治法则

1.1 平肝熄风 《幼科证治准绳·慢惊》言：“水生肝木，木为风化……瘛疭渐生。其瘛疭症状，两肩微耸，两手下垂，时复动摇不已，名为慢惊。”慢惊之候，为肝本病，虽心肺脾肾皆可化风，然终不离肝木，故从肝论治，最为直接。于海波根据小儿的特殊体质，提出儿童抽动障碍的病机为“肝风内动，虚热上扰”，从肝立论，兼治五脏，创立于氏安神定志方。方中钩藤、蝉蜕为君，南星、地骨皮为臣，君臣共以清热平肝、熄风止痉之用;莲子心、石膏清心火;焦山楂健脾胃;苏叶、防风、桂枝、大枣调肺卫;龙骨、牡蛎镇肾之惊恐，诸药相配，临床效佳。马丙详认为“肝风内动”是主要病机，“风邪”是发病关键，临床上把抽动障碍分为风邪犯肺、肝亢风动、痰热动风、脾虚肝亢及阴虚阳亢五个证型，治疗上从肝制动，以平肝、疏肝、清肝、扶土、柔肝之法对应抽动症不同证型，同时，马丙详教授认为病久必瘀，临证后期常予活血之品寄以“血行风自灭”之意。黎欣着眼儿童抽动障碍的抽动症状、抽动部位反复变换的特点以及患儿常出现头面部抽动，认为本病的基本病机辨证角度虽然不一，但总不离肝风内动，以平息肝风为基本治法，常获良效。

1.2 平肝健脾 《幼科发挥》中记载：“脾虚则吐泻生风，此脾土败而肝木乘之。”无论是肝失疏泄克伐脾土，还是饮食不调损伤脾胃，均使脾失健运，水湿不化，湿邪凝而为痰，木来乘土，土虚木摇，痰伏于内，随风走窜，引动肝风，终致搐作。王素梅认为小儿脾常虚不濡肝木，肝木则亢，而脾虚不运水湿又易生痰，肝风夹痰上扰或流窜四肢，则抽动症起，故将儿童抽动障碍的病机总结为脾虚肝亢，治疗始终不离扶土抑木、平息肝风之法，常采用六君子汤合泻青丸随证加减。石玉君认为“土虚木贼”是抽动障碍的发病基础，治疗需分期论治，肝脾同调，急则治其标，平肝熄风，清热除烦，缓则治其本，健脾调营，抑木扶土。刘石坚主要责之于肝、脾两脏，认为小儿一旦后天调养失宜，就会导致肝阳化风，肝风内动;或脾虚食积，虚风内扰;治疗上强调平肝潜阳、柔肝熄风、健脾益气、消食化积，同时使用虫类药物搜风通络。杨丽新秉承“补脾平肝泻心”六字心法辨证施治儿童抽动障碍，补脾平肝为核心、兼清心火，随证制方。

1.3 滋肾平肝 《温经条辨》言：“肝木全赖肾水滋养，肾水枯竭，肝断不能独治。”《目经大成》言：“肝筋肾骨，屈伸之专任也。”小儿肾常不足、肝常有余，肾精亏虚则无法滋养和濡润五脏，脏气无以充，肝肾阴虚，水不涵木，肝木失养，则肝气上从引发抽动。杨之藻根据小儿肾常不足的生理特性，认为水不涵木，筋脉失养、肝风上亢可致抽动，又有肝肾同源，肾阴不足则肝阴亦不足，两脏阴亏加之肝本阳木喜升，则致肝木阴虚阳亢，肌肉抽动，故杨之藻主任认为本病肾阴虚为本，肝风内动为标。俞景茂认为小儿肝常有余，阳亢有余而阴静不足，阴阳失于平衡，进而出现抽动症状，临证时往往从肝肾论治，创经验方：天麻、赤芍、刺蒺藜、沙苑子、牛膝、生地黄、全蝎、钩藤、石斛、茯苓、蝉蜕、炙甘草，以平肝息风、补益肝肾，同时强调日久病虚应补血活血。韩新民从虚实两端辨证施治儿童抽动障碍，认为早期多为实证之风痰证，后期虚实夹杂常伤及肝肾，多为虚证之肝肾阴虚证，阴虚阳亢而动风，常取三阴并补之六味地黄丸随证加减以息风止动。

1.4 调肺平肝 临床上，许多抽动障碍患儿在感受外邪患肺系疾病后，抽动症状往往有所加重，导致外感成为抽动患儿反复难愈的诱因之一，故从肝肺立论成为辨证论治本病非常重要的一部分。查阅大量文献亦发现，诸多医家结合临床经验从肝肺辨证施治本病常获效验。王雪峰认为抽动障碍初期从肺论治兼肝脏，初期即短暂性抽动障碍，病位在肝和肺，病因责之于风，其病因为风邪犯肺，风气留恋，外风引动内风，故将短暂性抽动障碍辨证为中医肺肝不调证。刘霞认为抽动障碍的发病与感受外邪有密切关系，主要由六淫入侵，以风邪为主，外风引动内风，风动则火升，风火相煽，熏蒸津液為痰，风痰鼓动，上犯清窍，流窜经络而致，故治疗从“风痰”立论，从肺论治，提出“调肺平肝，祛风除痰”的基本治疗思路。陈竹认为本病是由肝肺、肝脾在五行中的关系失调所致，治疗立足三脏，主张内外同调。

2 中医药治疗

2.1 药物治疗

2.1.1 中成药 有研究表明天藤止抽颗粒、术麻止抽颗粒治疗脾虚肝亢型抽动障碍具有较为显著的临床疗效，两者抽动症状总疗效和中医证候疗效均优于盐酸硫必利，且无严重不良反应发生。九味熄风颗粒（原金童颗粒）治疗肾阴亏损、肝风内动证抽动障碍患儿有效，其在改善抽动及发声症状、减低社会功能受损程度、改善肝肾亏虚、肝风内动证方面疗效较好，并且临床应用安全性良好。菖麻熄风片和清热平肝颗粒治疗肝亢风动型多发性抽动症均有显著疗效，且清热平肝颗粒的中医证候总积分、运动性抽动改善效果及总体疗效优于其对照组天麻钩藤颗粒。另有研究显示，小儿安神补脑颗粒治疗抽动障碍脾虚肝亢证患儿疗效优于对照组氟哌啶醇，更具优势。

2.1.2 中药汤剂 周朋化裁经方柴胡加龙骨牡蛎汤治疗痰火内扰型多发性抽动症，将柴胡用量倍于黄芩，重用龙骨、牡蛎，另换人参为党参，狂躁不甚者去大黄、铅丹，使其更加针对小儿体质，重清肝兼以消痰，对肝风内动、日久化火、痰浊瘀滞之患儿甚为见效，尤见效于病程绵久、情绪刺激后发作或加重，常以上部抽动如摇头、伸脖、耸肩、眨眼等症状的患儿，临床疗效显著。杨亚锋等从肝脾立论治疗儿童抽动障碍，并针对此类患儿创立柴术调肝理脾汤，处方组成：苍术、柴胡、蝉蜕、白术、陈皮、莱菔子、白芍、炙甘草。方中诸药扶土抑木为核心，另重化痰，共达熄风止痉、平抽止动之效，经疗效观察，此方临床每获良效。王邦才根据小儿体质和疾病特点化裁古方缓肝理脾汤治疗儿童抽动障碍，去原方人参改为太子参，大减燥热之性，仍具健脾益气之功，更为平和，适宜孩童，留陈皮、茯苓、炒白术、炙甘草健脾化痰以培固后天之本;山药平补气阴;桂枝性温助运脾阳;白芍养血柔肝，合炙甘草酸甘化阴，养阴潜阳以平肝亢，诸药相配，共奏柔肝健脾之效，此为底方，每获效验。有研究针对抽动障碍肝肾不足，阳亢风动这一病机，在古方四物汤、地黄丸及一贯煎基础上创制安肾静肝汤，去原方中生地、山药、泽泻、茯苓，加菟丝子、巴戟天、淫羊藿、锁阳扶阳以助阴化生，钩藤、蒺藜平抑肝阳以息风止痉，肃风养血以静肝，清火滋水以安肾，标本同调，肝肾得养而抽动止，此方治疗肝肾不足型抽动障碍疗效优于盐酸硫必利，且安全性更高。

2.2 非药物治疗

2.2.1 针刺 吴旭提出从“经筋”论治小儿抽动障碍，选穴以舒缓筋急为主，同时强调针刺层次及针刺顺序的重要性，遵循“意守肝俞”“调神为重”“引气下行”原则，取用肝俞、阳陵泉、 四关、风池、百会、印堂以及抽动部位局部腧穴，先在肝俞附近寻找筋结点，按揉3～5 min后斜刺行泻法不留针，而后在肝俞穴拔罐以增强疗效激发肝经气血;取百会、四神聪、印堂头部诸穴以调神;诸穴共达平肝熄风、柔筋缓急、安神定志之用。高树彬认为发声性短暂抽动障碍的本质是气机的紊乱，治疗应着手于调理气机、解除局部肌肉痉挛，针刺取局部效穴廉泉，可有效解除咽喉部的肌肉痉挛。其次，取印堂以安神止惊，再取膻中、中脘、气海、内关、公孙，此五穴可调畅全身气机，膻中、中脘、气海通调三焦;内关与公孙属父母配而合胃心胸;诸穴合参，解痉调气、抽动得止，故名调气解痉针刺法，经疗效观察，此针法疗效优于单纯口服天麻钩藤饮汤剂。张天文善用头针治疗儿童抽动障碍，张天文认为本病病变部位在脑，元神失安则出现精神、行为异常，故以头部穴百会、神聪、印堂、神庭、本神、风池为主以调神醒脑，辅以足三里、丰隆、太冲、行间、三阴交、合谷等肢体穴位，意在健脾化痰、平肝熄风，诸穴相配，平肝健脾，安神镇静，抽动得止。

2.2.2 小儿推拿 小儿推拿手法治疗儿童抽动障碍温和轻快、平稳着实，疗效肯定且患儿依从性高，为广大患儿和家长所接受，常作为本病的辅助治疗手段。冯金花等取小天心：捣法，5 min;清肝经：直推法，5 min;合谷：按揉法，3 min;内关：按揉法，3 min;清天河水：直推法，3 min;百会：按揉法，5 min;四神聪：按揉法，5 min;太冲：按揉法，3 min;肝腧：按揉法，3 min;捏脊：捏3遍，提2遍，每个手法频率约为100次/ min，每天1次，15次为1个疗程，此法治疗气郁化火型抽动障碍患儿，结果临床显效率63.9%，临床好转率20.8%，控制率12.5%，说明清肝泻火法推拿治疗小儿抽动障碍临床有效。米继强等点按小天心1 min后，快速捣小天心1 min;再掐揉五指节;按揉足三里3～5 min，点揉太冲穴3 min;同时点揉两侧天枢3 min;按揉脾俞、肝俞;取捏脊法，同时又取痧法，以清泻内热，上诉诸法每天1次，1个月为1个疗程，结果治愈率及总显愈率均高于对照组精灵口服液，可见疏肝扶脾法推拿治疗抽动障碍患儿临床疗效显著。

2.2.3 耳穴疗法 王洁等运用耳穴刺络放血联合耳穴磁疗治疗脾虚肝亢型小儿多发性抽动症，选取患儿一只耳朵的耳尖、肝阳和轮四穴常规消毒后刺络放血，治以平肝潜阳，出血量根据症状严重程度由十至六滴适度递减，再将另一侧耳常規消毒，取华佗磁疗贴贴压于神门、皮质下、枕、肝、脾、肌松点、颈三角穴，诸穴治以平肝健脾、息风止动，两耳每周更换1次，4周为1个疗程。经临床观察，此法治疗小儿多发性抽动症脾虚肝亢证，可有效改善患儿临床症状，值得临床推广应用。徐佩莉选取110例抽动障碍患儿随机分为3组，治疗组40例予平肝清肺息风汤和耳穴贴压治疗，对照1组40例仅予平肝清肺息风汤，对照2组30例仅予耳穴贴压，3个月为1个疗程，结果总有效率分别为治疗组95.0%、对照1组92.5%、对照2组80.0%，由此可见，平肝清肺息风汤和耳穴贴压治疗联合应用治疗儿童抽动障碍，可以提高临床疗效、缩短中药口服疗程。

3 小结与展望

由于儿童抽动障碍与肝的密切关系，临床中常采用平肝熄风、平肝健脾法、滋肾平肝法、清肺平肝法等治疗，针刺、推拿及耳穴治疗等中医外治法亦能起到良好的辅助治疗作用。大量临床试验证明中医药从肝论治儿童抽动障碍疗效肯定，预后良好，副作用较小，患儿及家长易于接受。因此，从肝立论治疗儿童抽动障碍值得进一步深入研究，为临床治疗本病拓展新思路和新方法。而目前“从肝论治”儿童抽动障碍尚需长期的大规模、多中心、大样本的临床随机对照实验研究，提供精准化的循证医学证据，以确保研究结果的精准性及实际意义，更好地指导临床和提高疗效。

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（收稿日期：2021-09-01 编辑：陶希睿）