仇雪梅，范彩媚 ，梁 瀛 ，钞雪林 ，臧苗苗 ，曾璐瑶 ，王丽君，易 澄 ，李汉林

0引言

青光眼目前没有有效的治疗方法，治疗重点是防止其进展。因此，青光眼被认为是需要终生治疗的慢性疾病。众所周知，慢性疾病与诸如抑郁和焦虑等心理障碍有关，导致的慢性失眠不仅会引起各种并发症，还严重影响患者生活质量。研究表明，心理因素在青光眼的起病、诊断、病情进展、治疗过程中均扮演着一定角色[1-3]。既往研究只分析了关于POAG与失眠、焦虑及抑郁的相关性研究[4]，本研究选用焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale, SAS)、抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale, SDS)和匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)[5]比较不同青光眼患者的焦虑、抑郁和睡眠障碍状况是否存在差异，为临床治疗青光眼患者过程中判断是否进行必要的心理干预提供帮助。

1对象和方法

1.1对象回顾性临床研究。选取2019-06/2020-12期间在我院眼科确诊的原发性闭角型青光眼(primary angle-closure glaucoma, PACG)患者30例、原发性开角型青光眼(primary open angle glaucoma, POAG)患者30例。纳入标准：符合PACG和POAG的诊断标准[6]的患者纳入研究。排除标准：(1)精神疾病和酒精成瘾史或可能影响其心理健康的任何吸毒史；(2)严重的精神或认知障碍或与其他严重的躯体疾病相关史；(3)怀孕或哺乳期女性；(4)其他急性/慢性眼病史；(5)可疑青光眼或视神经病变以外的任何其他病史青光眼患者；(6)在2mo内进行过眼内手术患者。所有研究对象自愿提交量表。将同期来自南昌大学第一附属医院体检部的30名健康成年人设为对照组。对照组排除精神障碍史及青光眼或高眼压家族史。本研究通过医院医学伦理委员会批准，所有研究对象自愿接受心理量表测试并签署知情同意书。

1.2方法在医院心理科医生的指导下，选择3种国内外广泛使用的自评量表：SAS、SDS、PSQI。在进行问卷调查之前，先向参与者说明评估的目的、内容、时间要求以及记录方法等要求，被测试者独立完成问卷。文盲为不能读书识字的人，即传统意义上的老文盲，先由指导者以不带偏向性和暗示性的语言进行指导，再由被测试者独立完成。完成时间分别限制在10min之内。

2结果

2.1三组受试者一般资料比较三组受试者间年龄、性别、教育程度和婚姻状况比较差异均无统计学意义(P>0.05)。PACG组和POAG组的青光眼病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 三组受试者一般资料比较

2.2三组受试者SAS和SDS及PSQI得分比较三组受试者SAS和SDS及PSQI得分比较差异均有统计学意义(P<0.01)，PACG组和POAG组SAS、SDS、PSQI得分均显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，PACG组SAS、PSQI得分均高于POAG组，差异均有统计学意义(P<0.05)，但PACG与POAG组SDS得分比较差异无统计学意义(P=0.051)，见表2。

表2 三组受试者SAS和SDS及PSQI得分比较 分)

2.3三组受试者焦虑和抑郁及睡眠障碍阳性率比较将SAS≥45分、SDS≥50分、PSQI>7分作为临界点，被认为存在焦虑、抑郁和睡眠障碍。三组受试者焦虑和抑郁及睡眠障碍阳性率比较差异均有统计学意义(P<0.01)。PACG组焦虑、抑郁和睡眠障碍阳性率均高于POAG组(P=0.008、0.009、0.010)和对照组(均P<0.01)，POAG组的焦虑、抑郁高于对照组，差异均有统计学意义(P=0.010、0.007)，但POAG组与对照组睡眠障碍阳性率比较差异无统计学意义(P=0.152)，见表3。

表3 三组受试者焦虑和抑郁及睡眠障碍阳性率比较 例(%)

2.4原发性青光眼患者SAS和SDS及PSQI评分相关分析

2.4.1PACG患者SAS和SDS及PSQI评分相关分析PACG患者SAS和SDS及PSQI评分间行Pearson相关分析，其中SDS与SAS评分正相关(r=0.533，P=0.002)，PSQI与SAS评分正相关(r=0.363，P=0.049)，SDS与PSQI评分正相关(r=0.365，P=0.047)，见图1。

图1 PACG患者SAS和SDS及PSQI评分相关分析 A:SAS与SDS评分相关性；B:SAS与PSQI评分相关性；C:SDS与PSQI相关性。

2.4.2POAG患者SAS和SDS及PSQI评分相关分析POAG患者SAS和SDS及PSQI评分间行Pearson相关分析，其中SDS与SAS评分正相关(r=0.431，P=0.017)，PSQI与SAS评分正相关(r=0.370，P=0.044)，而SDS与PSQI评分无相关性(r=0.113，P=0.551)，见图2。

图2 POAG患者SAS和SDS及PSQI评分相关分析 A:SAS与SDS评分相关性；B:SAS与PSQI评分相关性；C:SDS与PSQI相关性。

3讨论

文献中关于不同青光眼的心理状态和睡眠质量的研究很少，因此本项研究的目的是比较不同青光眼患者的焦虑、抑郁和失眠是否存在差异。在本研究中，原发性青光眼患者SAS、SDS、PSQI得分均明显高于对照组，且焦虑抑郁和睡眠障碍在PACG患者中比POAG患者更普遍。这与谢成益等[7]和马晓萍等[4]结果一致，POAG患者睡眠质量、焦虑抑郁评分高于正常对照组，然而他们没有对不同类型的青光眼进行单独分析。Zhou等[8]研究比较不同青光眼患者的焦虑抑郁状况，得出与PACG相比较，POAG患者焦虑和抑郁得分较低，这与本研究结果是一致的，但不同的地方在于，Zhou的研究结果是两者差异无统计学意义，本研究结果是两者差异有统计学意义。分析可能原因是因为问卷的不同，他们采用了医院焦虑和抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)，得分为0～21分，范围较窄，SAS、SDS得分在20～80分之间，较小的范围可能会削弱检测的能力。Chin等[9]研究比较了不同青光眼的睡眠状况，得出PACG患者比POAG患者或对照组更有可能有较差的睡眠质量，他们认为与正常对照组相比，POAG患者的睡眠质量并不差。这与我们的结果不同，我们发现相对于对照组，PACG和POAG患者的睡眠质量都较差。

本研究发现PACG和POAG患者睡眠障碍及焦虑、抑郁都较正常对照组高。可以用青光眼患者的内在光敏视网膜神经节细胞(intrinsically photosensitive retinal ganglion cells, ipRGCs)损伤导致的光输入减少来解释。(1)青光眼造成ipRGCs的改变而影响昼夜节律从而产生睡眠障碍。人类与其他哺乳动物的眼球可以介导视觉和非视觉两种视觉功能。经典感光系统(由视椎和视杆细胞组成)，它们负责产生视觉的图像形成视觉通路，该系统主要负责知觉物体颜色、大小、明暗,空间方位等视觉特征。非视觉通路是ipRGCs的神经元把光信息带给大脑的“昼夜节律的起搏器”视交叉上核(suprachiasmatic nucleus, SCN),完成昼夜节律的产生与调节等功能[10-11]。有一项动物实验发现，急性和慢性的高眼压都可以造成ipRGCs发生病理改变，导致其数量减少，且其减少的严重程度与视锥视杆细胞减少的严重程度是相似的[12-14]。在Drouyer等[12]的一项动物实验中发现青光眼可造成实验小鼠视网膜向脑投射纤维的全面性减少约50%～70%，这种减少在SCN中尤为严重。这些实验结果提示，在青光眼患者中RGCs主要受到破坏，不仅会损害视锥细胞、视杆细胞，损伤形觉通路从而影响视觉，同时也会累及ipRGCs，影响非形觉通路，导致昼夜节律紊乱，从而产生睡眠障碍。(2)青光眼造成ipRGCs的改变从而影响心理因素产生情绪障碍。有研究通过神经示踪工具发现了大脑中一条特殊的“内在光敏视网膜神经节细胞—缰核边缘背外侧区—伏隔核”神经环路[15]。他们推断这一环路对情绪调控的过程可能就是夜晚蓝光让小鼠抑郁的原因，因此我们怀疑青光眼患者情绪障碍的发生可能由于ipRGCs的损伤，具体机制尚需要未来更多进一步研究；另外我们还发现PACG患者比POAG患者有更高的焦虑抑郁和失眠，有研究证明急性眼压升高可导致整个视网膜缺血再灌注损伤(不仅包括神经节细胞，还包括视锥细胞和视杆细胞)[16-17]。而慢性眼压升高仅引起神经节细胞凋亡和轴突丢失。我们推断这可能是导致PACG患者ipRGCs的光输入更低导致更高焦虑抑郁和失眠的原因。

我们的研究有其局限性：(1)问卷具有主观性，未来可能需要一个更客观的指标来检测；(2)患者样本量较小，来源也相对局限，这可能导致选择偏差，未来须有大量多中心临床研究；(3)本研究为横断面研究，研究结果只表明相关关系而不能阐述因果关系，未来需要具有更长随访时间的研究。

综上所述，在临床治疗中，我们应该对于不同青光眼患者给予针对性的关注和有效的心理咨询，从而有效提高患者的治疗依从性，确保治疗效果。此外，引起青光眼患者负面心理情绪的临床原因纷繁复杂，还需要我们进一步深入研究。