邹海霞 陈冉冉

摘要：随着我国步入老龄化社会，新时代养老服务的供给问题是国家面临的一大挑战。从政策、管理模式、护理体系以及配置评估等体制机制方面的研究看，新时代我国养老服务体制机制创新的关键是有针对性地提供服务，而当前养老服务体制机制构建上的偏重显然是需要多元并举地改革创新。新时代我国养老服务体制、机制的创新包括：构建分类别分层次的养老服务供需体制、构建标准化与动态性兼容的养老服务供给机制、构建养老服务供给效果评估机制和构建养老服务监督机制。

关键词：人口老龄化；养老服务体制；养老服务机制；供给资源；联动机制

中图分类号：D632文献标识码：A文章编号：1004-1494（2022）01-0060-06

基金项目：广西民族大学引进人才启动项目“流變的村庄：高速公路移民的社会适应性分析”（2018SKQD30）。

2021年10月13日，习近平总书记在重阳节前夕对老龄工作作出重要指示：“各级党委政府要高度重视并切实做好老龄工作，贯彻落实积极应对人口老龄化国家战略，把积极老龄观、健康老龄化理念融入经济社会发展全过程，加大制度创新、政策供给、财政投入力度，健全完善老龄工作体系。”[1]2020年人口普查数据显示，我国60周岁及以上老年人口26402万人，老年人口抚养比为19.70%，比2010年提高7.80个百分点[2]。为了加强养老服务资源供给，党和政府出台了一系列政策，如《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》《关于建立健全养老服务综合监管制度促进养老服务高质量发展的意见》《关于进一步扩大养老服务供给促进养老服务消费的实施意见》等，但要更好解决养老问题，从根本上还是需要进行养老服务体制机制的创新。

（一）养老服务体制机制的内涵

根据《辞海》的解释，体制是指国家机关、企事业单位在机制设置、领导隶属关系和管理权限划分等方面的体系、制度、方法、形式等的总称[3]523。本文的体制指的是限于有层级关系的组织形式的制度安排。据此，文中的养老服务体制指在政府引导和社会参与下，制定实施的一系列方案设计、养老模式、政策实施等具体的制度安排，包括养老服务体系、养老服务制度、养老服务模式等养老服务体制就是一个国家（政府）为满足其辖区内老年人的基本需求而采取的各种养老服务政策，设立专门的养老服务管理机构，提出相应的管理理念，推动多种养老服务模式的发展，从行政和法律层面规定了一个国家或地区养老服务工作的发展方向。

按照《辞海》的解释，机制原指机器的构造和动作原理，借指事物的内在工作方式，包括有关组成部分的相互关系以及各种变化的相互联系[3]2862。文章中的机制指的是事物内部组织和运行变化的规律，养老服务机制就是与养老服务内容相关的公共财政机制、与养老服务供给与需求主体相关的供需机制、与其服务对象自身相关的资质评估机制以及与养老服务资源配置相关的质量评估机制等。

目前全国各地都注重加强养老服务体系建设，扩大基本养老保障覆盖面，旨在构建以居家为基础、社区为依托、机构为支撑、医养相结合的养老服务体系。但实际发展情况不容乐观，以广西为例，2019年6月广西老年人福利支出金额为30275.2万元[4]，约占民政事业总支出的6.2%。如何将有限的养老服务资源效益最大化，并及时发放到急需养老服务资源的老年人手中显得尤为重要。因此，提高养老服务资源供给量、确定供给定位标准、合理配置区域间及地区内部养老服务资源、提升养老服务质量、建立养老服务资源供给监管评估机制，均需要从养老服务体制机制创新进行考量。

（二）养老服务体制的建构

养老服务体制由一系列的制度性设计组成，包括与此相关的各种政策、制度、模式以及体系等系统性的内容，因此针对它的创新问题也应该从这些对应的要点着手进行。

1.养老服务政策是体制构建的决定因素

养老政策的顺利实施，是体制构建的重要决定因素，也是相关标准和行政决定实施的框架性制度，是养老资源配置的依据与保障。比如，我国人口老龄化到来后，领取养老金的人数在逐年增加，体制内缴纳养老保险费的人数相对减少，养老金体系面临着巨大的负担[5]。中国社会科学院预测到2035年，我国养老保险基金结余将耗尽，2019年平均2个多的缴费者赡养1个离退休者[6]。根据财政部公布的2019年中央调剂基金预算情况，2017年广西上缴养老金为73亿元，下拨金额为102.2亿元，养老金缴拨差额为29.2亿元[7]，占上缴养老金总量的40%。养老金是养老服务政策执行的瓶颈。无论是高福利国家，还是低福利国家，最现实的问题是养老金从哪里来以及如何最大化利用？政策是非常重要的文本规范，放宽对养老市场社会资金准入限制政策，根据养老服务需要设计养老金融投资产品，吸引金融机构加入到养老产业中[8]。这项公共事务不仅需要政府的参与，家庭、社区、市场、相关社会组织等都是养老的支持力量。

2.养老服务制度是体制的宏观架构

制度是约束性条框，是资源供给的标准依据之一，它预示着资源供给的质量与效果。完善制度设计是有效约束与行动执行的保证，因此，政府应主导进行这方面的工作，统筹监督养老供给的多重责任[9]，解决资源配置的不平衡问题。并且，养老服务最重要的是老年人的生活护理问题，特别是高龄老人的饮食起居、医疗保健方面的保障依据。研究人员提出了诸多解决这个问题的方案，如“细化养老护理法规，规范养老护理业界秩序非常有必要”[10]。然而，以广西为例，2016年广西60周岁以上常住人口有716万名，但整个广西的养老护理员人数仅1万人左右，缺口人数高达几十万人[11]。整体上，我国养老服务制度还是不完善，无法保证供给平衡问题，亟须提升老人护理员素质，增加老人护理员人数，养老服务缺乏正规化与法制化。

3.养老服务模式是养老体制的效能特征

养老服务模式取决于各地的实际实施情况。我国正在步入老龄社会，各种模式都处在尝试阶段，多种方法并行，出现了社区养老服务模式、家庭养老服务模式以及借助互联网构建的康养平台等多种模式。但现实情况是老年人更倾向于居家养老，在张小芳等对广西182名高龄（≥80岁）老年人的调查发现，选择家庭养老、社区养老、机构养老的老年人的占比分别是82.4%、7.7%、9.9%，其中老人选择家庭养老的原因主要为能及时得到子女照顾（88.0%），且能享受天伦之乐（81.3%）[12]。就我国现实来看，养老服务模式的构建重在“多”，多种养老方式，多元供给主体，多维供给体系，多元监管机制，多元支持体系，但“多”的同时也应分清主次，采取以居家养老为主，家庭医生签约服务为辅，强化养老服务支持体系与监管机制，以满足老年人的养老需求。比如，广西借鉴成功省市的经验，利用自身资源打造“一核四区”的养老服务业发展格局[13]，是我国当前多方配合智慧养老[14]服务模式的尝试。养老服务体制是养老服务体系构建的一个基础性条件，鉴于各地实际，有针对性地结合优势条件创新养老服务体制非常必要。

（三）养老服务机制的建构

1.养老服务供需是机制建构的基本环节

当前，我国的养老服务供给包括“时间银行”“公私合作伙伴”“网络化”“多元一体化”等供给方式[15]16。通过政府引导与资助、社会组织协调、公民社会组织与社会实体共同生产提供、社区居民参与协助的委托—合作—参与模式，以参与主体合约制来保障持续性参与，加强供给主体参与的有序性来确保社区养老服务供给主体的可持续性参与，以求达到满足老年人口的养老需求，实现供需平衡[15]18。供需平衡要先了解老年人口的养老服务需求，然后再去供给。不同年龄段、不同地域、不同职业的老年人口对养老服务的需求不同，“一刀切”式的供给服务忽略了老年人口的差异性，使得养老服务资源供给与需求存在错位，不仅不能满足老年人口的养老服务需求，还导致一定的养老资源浪费。因此，要针对老年人口的需求分类制定不同的供给标准，根据实际需求情况供给。同时，还要在政府的主导下，鼓励多方参与，发挥市场力量，尽量达到养老服务供需相对平衡。

2.养老服务资源配置是机制建构的核心环节

养老资源的有限性和稀缺性决定了必须通过一定的方式把资源合理分配到急需的老年人手中，实现资源的最佳效用。张李莉指出我国养老服务在资源配置方面存在诸多问题，养老服务项目单一、养老资源缺乏系统性整合、养老服务资源地域分配不均、养老服务队伍建设不完善、服务水平低进而导致供需失衡问题[16]。资源的合理配置既能缓和老年人的养老需求，又能使资源效益最大化。然而，我国养老服务起步较晚，相关经验不足，不同地区的养老资源在资金投入、人力资源、基础设施和资源分配上存在着显著的差异，特别是城乡差异方面，与城市老人相比，农村老人对养老资源的需求更为迫切。我国“城乡二元”结构、地区差异以及未实现共同富裕的社会现实，要求对现有养老资源的配置要特别慎重，至少要保证急需养老服务的老人能够得到生活必需的养老资源，这才是当前养老服务资源配置机制创新的关键。

3.养老服务评估是机制建构成效的检验环节

养老服务应分领域、分类别、分级别、分约束力地构建标准运行机制[17]。2013年，我国民政部出台《老年人能力评估》标准，以评估老年人生活能力为主，忽视了其他方面，且评估由单方完成，缺乏共同参与，较难实现精准供给养老服务资源[18]。为了合理有效评估老年人的需求，可借鉴香港的实践经验，将社会工作评估机制纳入老年人入院综合评估体系中，从需求者的困难程度和紧急程度分配服务资源，同时对需求分类别分等级，提供精准服务资源。我国目前养老服务评估主要以机构自评、政府评估和第三方评估三种形式进行，主要也是针对现有条件，将有限的资源提供给急需养老服务的老年人。

我国养老服务工作起步晚，政策制定、资源分配、人才培养、效果评估等方面还存在一些问题，仍有很大的发展空间。

（一）养老服务体制机制构建重微观轻宏观

学界对我国养老服务体制机制构建问题的关注是近几年的事情，关注的视角多聚焦于微观层面，鲜有上升到部分区域或整个国家的，因而我国养老服务的政策法规地方化与碎片化并存。长期以来的城乡二元社会结构、地区间发展不均衡、老年人口数量增多、养老资源有限等因素，使得当前的养老服务多立足于既有问题的解决，体系性问题暂未构建完成，且样本、研究内容大都以单个省或市为例，推广性较弱。

“养老服务最关键的是服务队伍建设，至少三个失能老人需要一个护理员，中国需要1000万人，现仅22万人，队伍建设不仅是政府的责任。”[19]护理员队伍建设不仅要培育出新的职业人员，熟练职业人员的流失率控制也很重要。深入了解护理人员离职的原因，提高护理人员的薪资待遇，做好护理人员的价值引导与心理疏导，是增强该职业稳定性的有效途径。养老服务资源总量的增加是一方面，现有养老服务资源的有效利用是另一方面。例如，相关调查数据显示，广西崇左市建有养老服务设施560个，养老床位8664张，但收养的老人却只有2657人，仅占总床位数的30%，尚不足一半[20]。在养老资源总量紧缺的情况下，部分地区（特别是发展落后区域）养老床位仍有大量空缺，养老资源出现闲置。这在一定程度上反映了地方在对养老服务体制机制构建上缺乏宏观性认识和整体性把握。

（二）养老服务体制机制构建重政府轻家庭

从供需平衡角度讨论养老服务应对策略，侧重资源短缺解决途径和养老服务模式的转换，改革重点是政府作为公共服务主体，加大投资力度，改革相关政策法规，解决供需平衡。

1.资源总量有限时，养老服务体制机制构建必须以现有的资源条件为限，处理好人与物之间的关系，合理地为亟须养老服务的老人供给资源。从国家到省、區、市再到基层，做好养老服务资源分配，救急不就宽，保障老年人都能满足最基本的生存、温饱需求，最大限度地提高现有资源的利用效率。

2.就目前情况看，养老服务护理制度、养老服务管理监督机制是目前养老服务体制机制的短板。在此可借鉴发达地区的经验，将养老服务业务推向市场，将社会公平性更大程度地纳入其中，具体涉及到养老资源是否合理配置、社会稳定、资金来源等方面内容[19]。加强护理人员体系建设，优化护理人员管理制度，增强护理人才队伍的稳定性，提高护理人才的素质与能力，促进护理制度与人才的发展。同时引入第三方监督，强化评估、监督机制，保证养老服务供给的公平与公正性。

3.养老服务供需机制应针对老年人具体状况评估后专门供给养老服务资源，明确养老服务责任主体、提高法治化水平、加强部门之间的协调、由“行政命令”向“人性化服务”转换以及发展“银发经济”等，但由于养老服务需要亲情化的特点，居家养老将是我国过去、现在和未来养老服务的主要模式。也有调查显示，南宁市城市老年人67.48%选择家庭养老[21]。家庭是心灵的港湾，其精神慰藉、情感支持的功能无其他机构能替代，这也就是中国式“养儿防老”的文化根因。

（三）养老服务体制机制构建重物质轻精神

政策不完善、资源短缺等使得我国目前的养老服务暂时停留在满足老年人的物质需求层面，也就是马斯洛需求层次理论的生理需求和安全需求阶段[22]。随着社会文明程度的加深，养老服务体制机制应更加彰显人文关怀方面，即怎样才能更大程度地使老年人获得社会支持和社会关怀，度过幸福、温暖的老年。范佩贞调查研究也发现，2015年中国65至85岁以上老人的自杀率是一般人群的2.75至7.08倍[23]。老年人精神需求应该得到重视。一般当物质需求基本满足时，老年人会产生精神方面的需求，家庭、亲友则很好地发挥这一作用。但现今社会，年轻人工作繁重，生活压力大，很少有时间去看望、陪伴老年人。但可以预见：未来养老服务会从“机构”向着“家庭”发展或者说我国的养老服务将一直以“家庭养老”为主，即使“机构养老”也只是针对那些不具备“家庭养老”条件的老人，但即便是这样，未来的养老机构也必然是具备“家庭”功能的养老机构。

（四）养老服务体制机制构建重实践轻评估

我国养老服务工作起步晚，政府、社会都在探索合适的养老服务体制机制、供给方法，处于探索阶段。可我国的老龄化形势却很严峻，养老压力巨大，老年人口抚养比达到19.70%[2]，约等于每五个劳动力人口需要负担一个老年人。在过去几十年的探索之中形成了多种养老服务模式，来解决当前老龄社会面临的问题，比如杭州的“智慧养老”、宁波的“政府购买居家养老服务”、北海的“旅居式养老”等，都实践出了地方特色，收获了一定成效。可这些成效具体应该如何评估、由谁评估、评估的具体标准又是什么样的，这都需要一定的考量，需要建立相应的评估体系。通过定期评估，了解当前养老服务实施的内容与进度，总结其中存在的问题与改进的方法，提炼出创新的经验来广而推之。做好评估，要首先厘清、评估应该由谁来评，地方政府、养老服务模式践行者、没有任何利益关系的第三方都应纳入评估体系，且保障三方人士都具有一定的话语权。其次评估的内容具体是什么，有哪些相应的指标体系、评价方法等，都是需要考虑的问题。

养老服务是一项极其重要的社会民生事业。在人口基数庞大、资源分配紧张的环境，尽可能利用自身优势条件，多方创新才有出路。而当前我国养老服务体制机制构建过程中的平衡问题、公平问题、合理有效问题，无不涉及体制机制构建中的政策问题，执行上的制度性和规范性问题，回归根本就是“供”“管”“督”“评”问题。

（一）构建分类别、分层次的养老服务资源供需体制

合理的养老服务政策是构建养老服务体制机制的保障，是实现有效供给的基础性支撑，能够保障公共服务资源的公平与效率。我国以传统的家庭养老为主，要强化这方面配套措施；同时，要鼓励和引导发展社区养老和机构养老等多元模式，公办与民营同时供给，推进产业化、社会化养老服务。使政府、企业、个人及其他社会团体多方参与，一是扩大资源，解决资源短缺问题，二是加强资源监管，降低资源利用风险，提高资源的使用效率。当然要明确各供给主体所扮演的角色，公共服务投向市场，是经济社会发展的潮流，提高社会力量的参与度，为防市场失灵、市场逐利等行为，政府仍应主导养老体制机制的运行。

（二）构建标准化与动态性相兼容的养老服务供给机制

制定养老服务供给标准应考虑城乡与年龄、需求愿望、健康状况、经济条件、人文条件等。例如，经济条件包括当地经济水平、平均工资水平、物价水平等；人文条件包括性别、年龄、教育、职业、婚姻、子女、子女关系等。资源有限，需要根据需求层次、需求的急迫性等确定需求次序，准确定位需要养老服务的对象、类型及总数，对降低老年需求的巨大压力，提高养老服务运作效率，实现养老资源利用率最大化，同时又保障养老服务的公平性，减少供需错位、缺位现象。完善护理机制，不仅要有日常生活性服务，还应涵盖医疗、精神文化生活、关注心理健康等。养老服务动态进出机制是根据养老服务的老人对服务需求量随着时间变化而出现波动情况所制定的养老服务对象定量机制，也可以说是接受养老服务群体的核实监察机制。可借助Leshie和计算机仿真技术预测未来各年龄段老年人口数量变动情况，对所有老年人口资料进行综合评估，形成科学合理的、目标明确的划分标准，以此作为老年人需求动态进出机制的基准。

（三）构建养老服务供给效果评估机制

评估养老服务供给效果的相关环节运行就是养老服务供给效果评价机制，建构的内容包括评价指标、评价方法、评价结果等。公平公正需要引入独立的第三方评估机构或者建立权威的具有公信力的评估机构，对提供养老服务的基础设施、养老服务费用、提供的服务内容如精神心理关爱、老年教育、法律对口援助等运用现代统计方法进行服务评价，采取谁消费谁评价的原则，评价过程公开透明，向社会公布评价结果，接受公眾尤其是接受服务对象的监督，并将评价结果反馈给养老服务的提供者，为下一步养老服务改进提供事实依据，亦能确定供给服务机制的效率。

（四）构建养老服务监督机制

完善养老服务监督机制有利于实现养老服务资源效率最大化，需要制定科学合理的监督规则，以定期抽查、绩效考核、财务审计等方式，从养老服务的供给到消费，对养老服务的各个运行环节实施监督，对外公布操作流程，扩大公众参与程度，增强社会公信力。监督主体可以是组织或个人，但都应具有一定的独立性，以保证监督结果的公正透明。问责是将责任落实到养老服务的各个环节，落实到各个参与主体，尽可能抑制风险。目前，政府作为养老服务供需管评的主体，既是政策的制定者，又是执行者，不仅加大政府养老负担，同时也会因事务繁多而管不到或管不及。因此，加强问责对监管尤为重要。政府需要从政策制定、资金规划、服务评估、城乡及区域资源配置过程等方面，做到政务公开、信息公开，接受监督；同时为防止服务供给出现扭曲，政府需要发挥调节作用并承担监管责任。

总之，面对养老服务挑战，首先，要认识到我国国情，“养儿防老”的传统思想未根本改变，养老服务还是以家庭为依托单位进行；其次，我国人口基数大，老年人口数量多，对资源的需求量大；再次，我国养老资源有限且城乡和地区差距大。从这三个方面看，我国养老服务必须先救急再救宽，即先把养老服务资源投到急需养老扶助的老人手中，再把剩余资源合理分配给次需要养老服务资源的老人，依次按照需要的急缓程度进行资源分配，避免资源重复发放、浪费和分配效果不尽如人意情况出现，养老服务资源的供给也需要优先供给急需的人，我国需要建构分类别、分层次供需管评相互联动的养老服务体制机制。

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责任编辑陆莹