简 凤，王 芳，刘 娟，廖顺琪，钟秋润，李 月

(1.成都中医药大学；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)

衰弱是指躯体功能和内在稳态功能失常，抵抗应激源能力下降的常见老年综合征[1]，可表现为体重减轻、疲惫、肌肉无力、步态慢和体育锻炼少[4]，能增加老年人残疾、跌倒、再入院、死亡等不良健康结局，缩短老年人的健康寿命[5]。目前全球人口老龄化日益严重，调查显示在65岁人群中，衰弱发生率为5.8%～27.3%[2]，我国老人衰弱率达10.6%[3]，并随着年龄的增长而升高，为此世界卫生组织强调治疗老年衰弱的重要性和预防年龄相关残疾的必要性[6]。美国运动医学院建议老年人进行有氧、肌肉力量和柔韧训练[7]，国际衰弱临床实践指南[8]也指出应选择多成分运动治疗老年衰弱，改善其平衡和灵活性，提高运动能力及生活质量[9]。目前运动是改善老年人身体机能的关键干预措施，但由于运动方式的选择、运动强度、频率及时长不同，对老年衰弱的影响存在异质性，故本研究对已发表文献中关于综合运动对老年衰弱疗效结果进行荟萃分析，全面了解综合运动对老年衰弱患者的疗效，为临床治疗提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 文献纳入排除标准纳入标准：(1)研究类型：RCT；(2)研究对象：衰弱且年龄>60岁的老年人，需明确衰弱的诊断方法；(3)干预措施：干预组进行综合运动计划，对照组接受常规护理、没有运动的常规生活等干预方式；(4)疗效指标：平衡Barthel指数、握力、身体机能SPPB评分、起坐步行时间TUG测试；(5)中、英文文献。排除标准：(1)同时进行其他药物治疗的研究或单个运动干预；(2)重复发表或报道数据不完整的文献；(3)非RCT、研究方案、综述、个案报道、经验汇总及质性研究；(4)文献质量评价为C级研究。

1.2 文献检索策略本研究检索了CNKI、万方、CBM、PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of science等数据库中公开发表的中、英文随机对照试验(RCT)。通过主题词与自由词结合方式进行检索，综合运动与老年衰弱的检索词较多，综合运动的检索词包括Exercises/Physical Activity/Acute Exercise/Isometric Exercises/Aerobic Exercises/Trainings Exercise/Training Resistance/Strength Training/Strengthening Programs,Weight-Lifting/Comprehensive sports/Multicomponent motion等；老年衰弱的检索词包括Frail Elderly/Elderly Frail/Functionally-Impaired Elderly/Adults Frail Older/Frail Older Adult等。以Web of science为例，检索策略见图1。本研究已在国际前瞻性系统评价审查(PROSPERO)中注册，注册号为CRD42021234198。

图1 Web of science文献检索策略图

1.3 文献筛选与资料提取由2名研究员独立检索数据库，根据纳排标准独立筛选文献，先初筛再复筛，若意见发生分歧，则第3名研究员进行判断。主要提取资料：(1)研究的一般资料：第一作者及发表年限、国家、衰弱标准、病例来源、样本数量、年龄；(2)干预措施：运动方式、运动频率及干预周期；(3)疗效指标：平衡Barthel指数、握力、身体机能SPPB评分、TUG移动性测试。最终2名研究员交叉核对资料。

1.4 文献质量评价由2名研究人员独立对文献质量进行评价，若双方发生分歧，则第3名介入进行讨论。采用Cochrane随机对照试验的偏倚风险评价手册对纳入文献的随机方法、分配隐藏、盲法、失访、选择性报道及其他偏倚6项指标进行评价。

1.5 统计学方法采用Stata 15.1软件对纳入研究的数据进行分析。根据Q检验和I2评价各文献间的异质性，若P<0.10或I2>50%时，说明各研究间存在较大异质性，选用随机效应模型计算合并效应量(SMD)，否则选用固定效应模型。由于纳入文献较少，采用敏感性分析判断研究结果的稳健性。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况通过文献检索初步得1073篇文献，通过参考文献补充相关文献1篇，其中中文文献78篇。采用EndNote X9软件去重后获得文献608篇，阅读摘要和文题初筛获得87篇，阅读全文复筛获得8篇，最终纳入8篇，均为RCT研究[9-16]。文献筛选流程见图2。

图2 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征纳入的8篇RCT研究[9-16]中，除去各种原因导致的脱落最终纳入639例衰弱老年人(干预组319例，对照组320例)。每项研究均详细描述综合运动方式、运动强度、运动频率及时长，且均有明确疗效指标，纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 方法学质量评价采用Cochrane 5.1.0系统评价手册对最终纳入8篇英文文献进行评价，质量等级A的有1篇[14]，质量等级为B的有7篇[9-13,15-16]，评价结果见表2。

表2 纳入文献的质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 综合运动干预对衰弱老人平衡能力的影响 有4篇文献[10,12-13,16]报道了综合运动干预对衰弱老人平衡能力的效果，用Barthel指数的研究进行Meta分析，数据间具有显著异质性(I2=80.7%，P=0.001)，选用随机效应模型。结果显示，干预组Barthel指数高于对照组，综合运动可改善衰弱老人的平衡能力，差异有统计学意义[SMD=0.57,95%CI(0.03,1.11),P=0.040]，见图3。

图3 综合运动干预对衰弱老人平衡能力的影响

2.4.2 综合运动干预对衰弱老人握力的影响 有5篇文献[9,11,14-16]报道了综合运动对衰弱老人肌肉质量的影响，选择握力的研究进行Meta分析，数据间异质性高(I2=92.4%，P=0.000)，采用随机效应模型。结果显示综合运动干预可提高衰弱老人握力，增加其肌肉力量，差异有统计学意义[SMD=0.92,95%CI(0.04,1.80),P=0.041]，见图4。

图4 综合运动干预对衰弱老人握力的影响

2.4.3 综合运动干预对衰弱老人机体功能的影响 有3篇文章[10,13,16]报道了综合运动对衰弱老人体能状况SPPB得分的影响，其数据间异质性较大(I2=70.0%，P=0.036)，选择随机效应模型。结果显示，干预组SPPB得分高于对照组，综合运动可有效提高衰弱老人的机体功能，差异有统计学意义[SMD=1.29,95%CI(0.74,1.83),P=0.000]，见图5。

图5 综合运动干预对衰弱老人机体功能的影响

2.4.4 综合运动干预对衰弱老人移动性的影响 有4篇文献[9,12,14-15]报道了综合运动对衰弱老人移动性的影响，采用TUG测试数据进行Meta分析，数据间异质性显著(I2=93.9%，P=0.000)，选择随机效应模型。结果显示，干预后，综合运动组起坐步行所用时间比对照组短，差异有统计学意义 [SMD=-1.76,95%CI(-3.00,-0.51),P<0.01]，见图6。

图6 综合运动干预对衰弱老人移动性的影响

2.5 异质性和敏感性分析及发表偏倚Meta分析结果表明，4个疗效指标合并后的异质性均较大，选择随机效应模型和逐篇排除文献进行效应量合并。当排除Tarazona[10]对剩下采用Barthel指数作为疗效指标的文献进行合并I2值分别下降到71.1%；排除Ferreira[15]项研究后对剩下采用握力和TUG测试作为疗效指标的文献分别进行合并，I2值分别下降到41.3%和14.4%；降低了数据间异质性。排除Sahin[16]这篇文献后，余下采用SPPB评分作为疗效指标的研究合并存在同质性(I2=0)。说明Tarazona[10]、Ferreira[15]和Sahin[16]这3篇文献可能会影响异质性分析结果。根据Cochrane手册[17]，本研究纳入的文献较少(8篇)未进行偏倚检测。对纳入文献疗效指标进行敏感性分析，所得结果未出现明显偏离或方向反转，提示虽然纳入研究异质性较大，但结果仍相对稳定。

3 讨论

3.1 纳入文献的方法学质量评价纳入的8项[9-16]研究均描述了排除脱落和失访的原因，其中仅1项[14]质量等级为A，余下7项均为B级。其中2项[9,11]仅描述随机分组字眼，未说明具体随机方法；3项研究[10,12,14]采用随机数字法进行随机分组；Arrieta[13]选择密闭不透明信封或抛硬币方式；Ferreira[15]和Sahin[16]分别根据抽签与抽奖方式进行随机分组。1篇[9]对研究者和参与者均施加盲法，2篇[13-14]对分析者施盲，2篇[15-16]对参与者施盲；3篇[10,12,14]描述了分配隐藏方案。纳入研究均表明参与者基线特征一致，具有可比性。

3.2 综合运动的具体干预模式本研究纳入的文献[9-16]包括了MCEP训练、MEP训练、HOPE计划及多组成分运动，具体干预方法：(1)有氧耐力训练：行走、慢跑、爬楼梯及健身操等低中强度的体育活动；(2)平衡训练：坐姿练习、单腿站立、侧身行走及踏步练习等本体感觉训练；(3)柔韧训练：压指压腕、反复握拳张开、手腕屈伸绕环、坐位抬手及弯腰摸脚等肌腱韧带缓慢的拉伸练习，(4)力量训练：手臂卷曲、膝盖卷曲等肌肉屈曲、伸展和外展，应用阻力带、握力球及哑铃等辅助工具加强基本运动所需肌肉群的锻炼。运动时间多为40 min～60 min/次，频率最低为2次/周[14]，最高为3～7次/周[11]；4篇研究[9,12,14-15]持续3月，3篇研究[10-11,13]干预6月，1篇[16]干预8周。有2项[11,14]是四组随机分组研究，除了探讨运动的疗效还评估了营养对老年衰弱者的影响；剩下5项[9-10,12-15]设置运动干预组和对照组，比较差异判断综合运动的效果。Sahin[16]将衰弱老年人随机分为低强度训练、高强度训练和对照组，在低强度训练基础上增加力量训练后可更好的改善身体机能。

3.3 综合运动对老年衰弱影响的Meta结果分析衰弱通常与老年慢病、炎症损伤、抗压能力及身体功能下降有关，有效治疗衰弱是降低老年人残疾率的重要临床目标[18]。目前运动已成为治疗老年衰弱的常用方法，被推荐为逆转衰弱和增加老年人独立性的可能疗法[9]。本研究提供了综合运动治疗的最新证据，综合运动可增强衰弱老人的握力，改善其平衡能力及移动性，提高身体机能，这与吴梦余[19]等在对老年衰弱者跌倒、步态及平衡能力的Meta分析结果一致，且有研究证实综合运动(有氧耐力、平衡、力量、柔韧训练)对衰弱老人的影响较单一运动更显著[20]。分析的原因可能为：(1)综合运动可从不同方面调控老年衰弱患者的多个生理系统，提高机体各功能，改善衰弱状态；(2)有氧耐力运动可使衰弱老年患者的心肺功能提高；(3)平衡运动通过调节感知系统保持人体的内在稳态和身体稳定；(4)柔韧训练巧妙运用关节组织、肌腱及韧带的伸展能力，降低运动器官的负担，减少运动损伤的发生；(5)力量训练采取抗阻力运动增强衰弱老年人的的运动能力基础，增强肌肉力量[21-24]。

3.4 本研究局限性本研究存在一定的局限性：(1)研究结果异质性较高，而疗效指标纳入的研究数量较少，无法寻求异质性的来源；(2)参与者缺乏运动锻炼积极性，不易对其施盲法，可能会高估运动锻炼对衰弱老人的疗效；(3)样本量小，缺乏长期的随访，不能保证运动锻炼对衰弱老人的长期疗效；(4)本研究仅检索以中、英文发表的相关研究，无法涵盖所有相关研究，可能会导致结果偏倚。

综上，本研究表明综合运动可有效改善老年衰弱患者的整体身体功能，但最佳运动方案仍不明确，需更多关于针对性的运动训练干预老年衰弱患者的相关研究来确定最佳锻炼计划。