韩 娜，赵 磊，杨 进

(安徽医科大学第二附属医院呼吸与危重症医学科，安徽 合肥 230601)

鹦鹉热衣原体是一种革兰阴性、专性胞内寄生菌。人类感染途径是通过呼吸道吸入鸟类或禽类粪便、眼睛和鼻孔分泌物衍生的含病原体的气溶胶，感染疾病称鹦鹉热[1]。由鹦鹉热衣原体感染所致肺炎约占社区获得性肺炎的2.1%[2]。既往由于病原体培养困难、血清学用于回顾性诊断、PCR技术较少医院开展等原因[3]，导致确诊病例少，临床诊治经验少。近几年， 随着基因二代测序技术(next-generation sequencing，NGS)在不明病原体检测上的应用，鹦鹉热衣原体肺炎确诊病例增多。其临床特征与肺炎支原体肺炎有部分相似。尚未有研究报道两者临床特征上可能存在的差异。故本研究收集鹦鹉热衣原体肺炎确诊患者与肺炎支原体肺炎患者临床资料，回顾性分析两者临床症状、血清学和影像学等差异，指导临床对鹦鹉热衣原体肺炎早期鉴别诊断。现报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2019年1月至2021年1月间安徽医科大学第二附属医院呼吸内科经NGS确诊的24例鹦鹉热衣原体肺炎作为鹦鹉热衣原体肺炎组，经血清学诊断的34例肺炎支原体肺炎作为肺炎支原体肺炎组。所有患者均知情同意，本研究经我院伦理委员会批准。

1.1.1 病例纳入标准 (1) 所有患者诊断标准均符合中华医学会呼吸分会2016年制定的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》;(2)鹦鹉热衣原体肺炎诊断标准标准：符合CAP临床诊断依据，入院后取痰、血液或肺泡灌洗液等标本行NGS检出鹦鹉热衣原体;(3)肺炎支原体肺炎诊断标准：参照2010年中华医学会呼吸病学制定的《成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识》，急性期和恢复期肺炎支原体抗体效价呈4倍或4倍以上改变(升高或减低)。

1.1.2 病例排除标准 (1)所有常规病原学培养阳性者(包括痰、血液、BALF涂片等);(2)合并支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、反复呼吸道感染者;(3)合并严重肝肾功能不全、血液系统、免疫系统疾病者;(4)临床资料不完整者。

1.2 研究方法收集记录纳入患者入院时的一般资料：年龄、性别、住院天数、最高体温;临床表现：发热、咳嗽、咳痰、畏寒、胸闷、胸痛、鼻塞流涕、恶心呕吐、头痛;肺部体征：听诊湿啰音。实验室检查结果：PCT、IL-6、CRP、白细胞计数(WBC)、Neut、Lymph、Eos、Baso、Neut%、Eos%、Baso%、D-二聚体、白蛋白、球蛋白、ALT、AST、DBIL、IBIL、钾、钠、氯;胸部CT表现：病灶分布部位、实变影、斑片影、磨玻璃影、支气管充气征、胸腔积液、支气管壁增厚、间质增厚、树芽征、纵膈淋巴结增大、心包积液。

1.3 统计学方法采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。计数资料用频数和百分比n(%)表示，采用卡方检验或Fisher确切概率法;符合正态分布的计量资料用“均数±标准差”表示，组间比较采用两独立样本t检验;不符合正态分布的计量资料用中位数和四分位数间距M(QL,QU)表示，组间比较采用Mann-Whitney U秩和检验;应用ROC曲线评估炎性指标对鹦鹉热的诊断价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料两组患者性别无统计学意义(P>0.05)，鹦鹉热衣原体肺炎组年龄、住院天数显著大于肺炎支原体肺炎组(P<0.001)，最高体温高于肺炎支原体肺炎组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 临床表现两组患者发热、咳痰、胸闷、胸痛、恶心呕吐头痛比例无明显差异(P>0.05);鹦鹉热衣原体肺炎组发热首发、畏寒、听诊湿罗音比例高于肺炎支原体肺炎组，咳嗽、鼻塞流涕比例低于肺炎支原体肺炎组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床表现比较[n(%)]

2.3 实验室指标两组患者WBC、球蛋白、IBIL、钾比较，差异无统计学意义(P>0.05);鹦鹉热衣原体肺炎组IL-6、PCT、CRP、Neut、Neut%、D-二聚体、ALT、AST、DBIL高于肺炎支原体肺炎组，Lymph、Eos、Eos%、Baso、Baso%、白蛋白、钠、氯低于肺炎支原体肺炎组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者实验室指标比较

2.4 ROC曲线分析对上述分析有统计学意义的炎症指标进一步绘制ROC曲线，ROC曲线分析显示，炎症指标CRP、IL-6、PCT、Neut%、Neut的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.984(0.962～1.000)、0.921(0.853～0.989)、0.914(0.842～0.985)、0.843(0.737～0.948)、0.673(0.530～0.816)。对鹦鹉热的诊断有统计学意义。见图1。

图1 各指标对鹦鹉热衣原体的诊断价值

2.5 影像学检查肺炎支原体肺炎累及左下肺比例高于鹦鹉热衣原体肺炎(P<0.05)，两组患者在余肺叶、单叶/多叶及单侧/双侧累及比例无明显差异(P>0.05)，见表4 ;鹦鹉热衣原体肺炎实变影、支气管充气征、胸腔积液、心包积液比例高于肺炎支原体肺炎，磨玻璃影、支气管壁增厚、间质增厚、树芽征比例低于肺炎支原体肺炎，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表4 鹦鹉热衣原体肺炎与支原体肺炎CT病灶分布部位比较[n(%)]

表5 鹦鹉热衣原体肺炎与支原体肺炎CT表现比较[n(%)]

3 讨论

鹦鹉热衣原体肺炎是由鹦鹉热衣原体从鸟类传播给人类引起的人畜共患传染病[1]。由于缺乏敏感性及特异性高的常规检测方法，大多数肺炎经验性治疗后康复而未行微生物检测明确病原体，使鹦鹉热发病率小于真实值，导致临床医生对疾病诊断缺乏经验。肺炎支原体肺炎是一种介于细菌与病毒之间的原核病原微生物，为革兰染色阴性、细胞外病原体，黏附于呼吸道纤毛上皮细胞表面，增加气道反应性。肺炎支原体肺炎好发人群为儿童。近年来，肺炎支原体肺炎在成人CAP中占比呈上升趋势[4]。鹦鹉热临床特征与MPP有相似之处：病原体均为非典型病原体，以发热、咳嗽为常见症状，WBC计数正常、中性粒细胞及CRP增高，影像学均可表现为斑片影、实变影，常规抗感染效果不佳[5-6]。因此，本研究比较鹦鹉热衣原体肺炎组与肺炎支原体肺炎组患者一般情况、临床表现、实验室指标、影像学表现，探讨两种非典型病原体肺炎临床异同点，为临床早期识别两种病原体提供参考。

接触鸟类、禽类为鹦鹉热主要危险因素，详细的病史采集如接触史及从事与危险因素相关职业常为诊断提供思路。鹦鹉热多以流感样症状起病，表现为发热、头痛、乏力为主，亦可出现呼吸衰竭、多器官衰竭、败血症、意识改变[7]。24例鹦鹉热患者均有家禽或鸟类(鸡、鸭、鹦鹉)接触史，发病年龄以中老年为主，高热为最主要临床表现符合既往研究结果，以发热作为首发症状患者占比高达79.17%，继而出现呼吸道及全身症状，咳嗽咳痰虽低于肺炎支原体肺炎，仍占半数以上，与肺炎支原体肺炎及细菌性肺炎症状相似，缺少特异性，造成诊断上的困难。与鹦鹉热相比，肺炎支原体肺炎发病年龄较年轻，主要表现为发热伴咳嗽咳痰，少见畏寒症状，与报道一致[8]。因此呼吸道症状鉴别价值有限，年龄及首发症状或可为鉴别提供参考。

有学者报道[9]，鹦鹉热WBC多在正常范围内，中性粒细胞百分比增多、CRP明显升高、PCT增高，考虑与鹦鹉热衣原体致病性强和繁殖速度快有关。鹦鹉热炎症指标明显高于肺炎支原体肺炎，表明鹦鹉热引起的全身炎症反应明显重于肺炎支原体肺炎，应当引起临床重视。IL-6升高、淋巴细胞计数减少，提示鹦鹉热衣原体通过攻击免疫系统而致病。既往对血常规尤其粒细胞与鹦鹉热详细关系少有文献提及，本研究对外周血白细胞分类的分析发现，中性粒细胞计数及百分比增多、嗜酸性粒细胞计数及百分比减少、嗜碱性粒细胞计数及百分比处于正常范围偏低水平。嗜酸性粒细胞减少或消失一般见于应激状态、感染早期、严重感染，其能否作为诊断及判断病情严重程度的依据及其与淋巴细胞等血常规参数有无相关性有待进一步研究。而肺炎支原体肺炎在白细胞分类上的特征无明显规律。研究表明[5，10]，鹦鹉热衣原体进入人体后首先在肝脾单核巨噬细胞内复制，并通过血液感染肾、肺及其他器官。本研究在肝功能指标异常基础上发现，升高的胆红素以直接胆红素为主，间接胆红素少有升高，认为与鹦鹉热衣原体引起的肝细胞损害有关。肺炎支原体肺炎患者肝功能指标少有异常，低蛋白血症与鹦鹉热不具有统计学意义。综上，分析炎症指标、外周血白细胞分类、肝功能指标对鹦鹉热与肺炎支原体肺炎鉴别有一定价值。

文献指出，鹦鹉热病理基础为血管周围炎症反应并向周围扩散，引起小叶性及间质性肺炎，发生实变、渗出、少量出血[10]。沿肺段或肺叶分布，下叶为主[10-11]。本研究CT主体病灶分布右下叶居多，多累及双侧多叶。而国外一项135例研究显示，90%病例局限于单侧单叶，且每叶累及频率大致相等[12]。地域及数量不同可能导致结果差异。多表现为胸膜下至肺门扇形、楔形大片实变影伴有支气管充气征，66.67%伴有胸腔积液，与既往研究一致[13-14]。仅1例表现为主动脉弓旁团片状密度增高影，内见支气管充气征，认为可能与疾病初期及局部炎症反应弱有关，可见由于缺少大量确诊病例，仍有不同于常规报道的影像学表现未被发现。而肺炎支原体肺炎患者磨玻璃影和支气管壁增厚比例明显高于鹦鹉热组，常表现为小叶中心分布的结节状、斑片状影及磨玻璃影，与Tanaka H报道相似[15]，少数表现为胸膜下至(或)肺门实变影，病变范围较鹦鹉热小。

综上所述，鹦鹉热衣原体肺炎与肺炎支原体肺炎在临床特征上的差异对临床诊疗有一定价值。本研究为小样本回顾性研究，缺少重型、危重型病例，无法比较不同严重程度临床特征异同点;缺乏治疗前后实验室指标及影像学纵向对比;缺乏不同地域更大样本量研究。随着NGS广泛应用，鹦鹉热确诊病例将有所增多，加强对疾病全面认识，有助于快速诊治，减轻疾病负担。