唐蕾

随着企业的高质量发展，推行企业补充医疗保险精细化管理，将职工身体健康与企业经济效益密切关联，合理分担患病职工医疗负担，可以发挥人力资源管理效用，使企业更具竞争力，吸引和留住高素质人才，强化职工对企业的认同感、归属感，是企业长期发展的努力方向。

为进一步完善职工医疗保障体系，减轻职工看病就医负担，规范补充医疗保险管理，中国铁路成都局集团有限公司近十年来，根据国家、属地医疗保险相关政策和国铁集团有关规定，制定系列补充医疗保险管理办法和配套具体措施，在基本医疗保险基础上，进一步保障职工医疗待遇，提高医疗保障水平，有效抵御疾病风险，对医疗保障形式做了进一步探索，做到了保障水平与集团公司经营效益紧密结合。

一、研究背景及意义

企业补充医疗保险是企业除参加城镇职工基本医疗保险外，企业自办或为职工参加的一种补充医疗保险形式，补充医疗保险制度与基本医疗保险制度相衔接。集团公司按照促进公平、可持续发展、统一规范和循序渐进的基本原则建立补充医疗保险，根据基本医疗保险保障水平、企业经营状况和补充医疗保险资金收支情况等因素，动态调整补充医疗保险筹资比例、支付范围和待遇标准。在集团公司统筹管理下，目前分为在川、在渝和在黔三个统筹区，结合当地政策法规，具体承办本统筹区补充医疗保险各项业务。随着国家医保制度的不断改革，三个统筹区结合实际情况，通过多种方式实现多层次社会保障体系目标，不断提升职工医疗福利水平。

从当前社会发展水平来看，企业补充医疗保险还未广泛普及，加上可借鉴经验不足，普惠职工的政策作用还未完全发挥应有的作用。本文选取企业补充医疗保险实施多年的大型国有企业作为案例，客观反映企业补充医疗保险运行情况，探索企业补充医疗保险精细化管理的经验方法。

二、企业补充医疗保险实施情况

企业社保、财务、审计部门负责补充医疗保险基金监管。根据补充医疗保险基金结余情况，历年基金运行分析，每年修订企业补充医疗保险政策，职工就医通过基本医疗保险报销后，剩余部分按政策补助。

三、存在问题

1.层次间的协作力度还不足，整体抗风险能力有待加强。企业补充医疗保险资金提取职工缴纳的保险费及利息收益，企业自主运行，较多依靠决策部门或决策者的专业水平和管理经验，虽然近年来取得了明显的成绩，但是在争取相关地方政府、医保等职能部门的支持，建立健全抗击风险的制度机制，形成整体合力方面，还存在不足。

2.补充医疗保险保障作用发展不充分，宣传工作力度还需加强。从进入企业的时间来看，部分年轻职工由于刚入职，未关注企业补充医疗保险相关政策和普惠措施，等有需要时，因为个人不知情或其他操作等原因，未能享受补充医疗保险补助。从退休职工来看，作为年纪较大的易患病人群，看病就医压力较大，且已不能享受工会医疗救助等其他在职福利待遇，造成在退休前后时间节点上的补助水平不均衡的现象较为突出。

3.不同统筹区医疗费用报销周期不均衡。企业职工基本医疗保险已全面实行属地化管理，随着基金统筹层次的提高及全国异地就医结算平台的搭建，职工医疗保障以及就医结算需求基本得到满足。但是由于铁路系统点多线长、调动频繁等实际原因，异地就医、外伤、生育等情况较为普遍，从实际来看，上述医疗项目目前存在无法刷卡直接结算的情况，尤其是个别乡镇由于医疗卫生资源发展不均衡、信息化程度低等客观因素的影响，造成住院和门特刷卡业务难以开展，加之手工报销资料繁琐，自动化审批程度低，造成职工递交资料，异地之间来回奔波，给职工报销带来不便，同时延长了企业补充医疗保险报销周期。

四、企业补充医疗保险精细化管理的主要做法

（一）完善企业补充医疗保险制度，提高保障程度。

1.企业补充医疗保险多元化发展。多数企业补充医疗保险仅针对职工住院或门诊特殊疾病就医后产生的医疗费用进行报销。案例单位将供养亲属医疗补助纳入企业补充医疗保险范畴，职工供养亲属没有工作单位，在一定年龄条件或丧失劳动能力的情况下，其医疗费用会对职工家庭造成负担，案例单位对这部分职工供养亲属的住院费用进行报销，有效减轻了职工负担，特别缓解了需要供养老人、小孩，负担较重的中年职工压力，缩小了企业补充医疗保险在退休、在职职工间补助水平的差距。近年来，案例单位根据补充医疗保险资金结余情况，对职工普通门诊就医也进行了年度定额补助，职工满意度大幅提升。

2.逐步提高政策保障水平。通过提高报销比例、个人支付限额、扩大报销范围等方式，逐步提高政策保障水平。2021年更将门诊特殊疾病起付标准纳入报销、对治疗必需且符合医疗保险政策但未纳入属地医保结算系统的医疗费用，经审核审批后纳入补充医疗保险资金支付范围，大幅提高职工医疗保障水平，以制度阻断“因病致贫”，使企业职工待遇和医疗保障水平明显高于地方平均水平。

3.加强医保资金科学管理力度。完善医保资金管理机制，规范资金日常管理，严格执行专款专用，逐级审核负责，进一步缩短资金拨付时限，促使资金及时发挥作用。成立专门部门以交叉检查方式，抽查补充医疗保险待遇支付情况，强化业务风险点管控。建立补充医疗保险相关处罚机制，对弄虚作假、伪造报销凭证骗取补充医疗保险资金的，予以追回，并追究其责任。

（二）运用信息化手段，提升管理水平。

1.提取职工就医数据，科学计算补助金额。协调统筹区两省一市医保局，定期获取职工门诊就医和住院信息，利用信息化手段直接计算补助金额，消除人工计算补助金额的误差，无需职工再次提交报销资料，减少跑路及票据造假风险，补助款直接拨付至职工本人，简化了工作流程，缩短了报销周期。

2.依托社保管理系统，创新业务办理方式。2020年1月案例单位开发上线社保管理信息系统，该系统实现了除属地医保业务经办需要纸质资料以外的所有医保业务线上办理，通过图片上传的方式开展业务经办，方便保存、查阅，兑现了“让信息多跑路，让职工少跑路”的承诺。通过该系统能进行业务办理流程节点控制，每项业务办理的流程环节、当前环节均可直观反映，实时监控业务完成质量，有效防止经办人员拖延办事，调动了经办人员的工作积极性。

3.优化数据結构管理，实现信息共享。结合大数据产业发展，调研国家、地方政策，密切关注医保制度体制重大变革相关动态，加强补充医疗保险与基本险待遇衔接，科学分析企业补充医疗保险运行历史数据，在扩大待遇享受覆盖范围、提高报销比例的同时，提升最高支付限额，精准帮扶重疾职工，确保基金安全合理运行。优化社保信息系统数据查询、统计和报表功能，主动与企业人力资源信息系统融合，实现数据互连互通共享，在使用中不断完善和利用好基础数据，做好分析、预测、监控等补充医疗保险管理工作。

4.将补充医疗保险与健康数据分析有效融合。

当前人们对医疗服务的需求已从看病治病提升为预防保健，通过开展系统的健康管理，进行健康指标大数据分析，能有效控制疾病的发生、发展，提升职工整体健康水平。在具体工作上，通过健康体检建档，分析职工体检大数据指标，有针对性地开展健康教育，追踪重点职工就医情况，能有效降低疾病发生率与恶化率，从而减少补充医疗保险资金支出。

（三）拓宽宣传渠道，提升服务质量

1.加强医保人才队伍建设，实行专业化培养。利用各类培训班，宣传讲解补充医疗保险政策，分析真实案例、解答业务经办过程中各种常见问题，提升医保经办人员专业素质，通过讲课与考试相结合的方式，使每位经办人都成为合格的政策宣传者。

2.在社保信息系统中开辟政策文件模块。发布补充医疗保险历年政策文件，方便经办人随时查阅，用政策指导工作。

3.利用网络新媒体，创新宣传方式。通过智慧成铁APP、成铁微家园公众号等职工喜闻乐见的形式，开辟社保专栏为职工讲解补充医疗保险政策。以“健康列车”、“走访促”活动为载体，实现“社保直通车”功能，将政策及时带到职工身边。

4.开通短信服务平台，实时发送补助信息。职工获取补充医疗保险补助后，企业及时发送上账短信，让职工清楚补助来源，切实感受到企业的关怀。

5.进一步加强与地方政府的沟通协调。结合各统筹区实际情况，主动报告铁路建设、运营和企业补充医疗保险工作开展，加大福利投入，开行健康列车等减轻沿线地方政府医疗负担的具体措施，加强与沿线各级政府的沟通协调力度，争取对铁路企业医疗保障工作政策上的支持，路地协助共同推进惠民医疗措施。