汤瑜 李丽 张肖 邱全兴 孔晓红

摘要：目的 基于NBI-ME技术探讨中医药辨证治疗慢性萎缩性胃炎的疗效。方法 选取2020年5月～2021年12月我院消化内科慢性萎缩性胃炎患者60例作为研究对象，患者均行中医辨证分型及NBI-ME观察胃黏膜微观表现，口服中医药辨证治疗3～6个月再行NBI-ME观察及病理活检。分析中医药辨证证对于慢性萎缩性胃炎的疗效，及NBI-ME在疗效评价中的意义。结果 慢性萎缩性胃炎中医辨证治疗的症状改善总有效率高于内镜下黏膜改善（P<0.05）。結论 对于慢性萎缩性胃炎，中医辨证治疗能有效改善患者的症状和内镜下表现。

关键词：慢性萎缩性胃炎;NBI-ME;评价

随着人口老龄化日益明显，慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）作为消化内科常见病和难治病，在老年人群中日益增多，对老年人的生活质量产生重大影响[1]。放大内镜可以通过识别胃小凹和黏膜下微血管形态准确地诊断胃黏膜萎缩、肠上皮化生及异型增生病变[2]。目前国内有不少资料分析中医宏观整体辨证与内镜下的微观表现的关系，探索慢性萎缩性胃炎的中医临床诊断规律，以期提高对慢性萎缩性胃炎中医辨证的认识。慢性萎缩性胃炎疗效评价标准方面引入了NBI-ME技术，力求在中医辨证与病理之间建立联系。为我国慢性萎缩性胃炎的中西医结合诊治进展贡献一份力量。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年5月～2021年12月我院消化内科慢性萎缩性胃炎患者60例作为研究对象，采用自身前后对照方法，患者均行中医辨证分型及NBI-ME观察胃黏膜微观表现，口服中医药辨证治疗3～6个月再行NBI-ME观察及病理活检。

入选患者均签署知情同意书，接受NBI-ME检查;均符合西医诊断标准和中医证型标准的慢性萎缩性胃炎。

1.2 方法

本研究采用Olympus GIF—H 260 Z电子放大胃镜，光学放大80倍，先端部前置黑帽，主机采用Olympus具有NBI功能的EVIs-290系统。检查前患者静脉注射丙泊酚，同时给予二甲基硅油冲洗胃腔。

慢性萎缩性胃炎（CAG）普通胃镜下诊断标准：慢性萎缩性胃炎内镜可见黏膜红白相间，白相为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露;可伴有黏膜颗粒或结节状等表现。NBI结合放大内镜能清楚地显示胃黏膜上皮下微血管（microvessels MV）和黏膜细微表面（microsurface MS），对萎缩性胃炎的诊断和鉴别诊断及早期发现肠化具有重要意义。

萎缩的诊断标准：正常上皮下毛细血管袢（subepithelial capillary network SECN）消失，见类圆形或圆形胃小凹，汇集小静脉（CV）不规则排列或消失。肠化的诊断标准MS趋向绒毛状，出现鲜明特色的“亮蓝冠”（light blue crest，LBC）[3～4]。见下图。

病理萎缩的定义：胃黏膜萎缩是指胃固有腺体减少，组织学上有2种类型。①化生性萎缩，胃黏膜固有层部分或全部由肠上皮腺体组成;②非化生性萎缩，胃黏膜层固有腺体数目减少，取代成分为纤维组织或纤维肌性组织或炎性细胞（主要是慢性炎性细胞）。只要慢性胃炎病理活检显示固有腺体萎缩，即可诊断为慢性萎缩性胃炎，而不管活检标本的萎缩块数和程度。

（1）中虚（脾胃气虚）气滞证。胃脘部隐痛、胀痛，空腹尤甚，得食则缓，痛时喜按，饮食减少，无力，大便易溏，舌淡红，苔薄白，脉细。

治法：健脾益气，佐以理气。

方药：炒党参10 g，炒白术10 g，黄芪10 g，炒山药15 g，云茯苓15 g，炙甘草5 g，炒陈皮10 g，木香10 g，仙鹤草15g，生苡仁30 g。

加减：兼有畏寒怕冷、舌淡白、脉沉细等阳虚证，酌加干姜、桂枝（或肉桂）、草豆蔻等温阳暖胃。兼腹部坠胀，小溲频而色清，便后脱肛等脾气下陷者，配用炙升麻、柴胡、荷叶等升提举陷。

（2）肝胃不和证。胃脘部隐痛、胀痛，痛及下胁下（一侧或两侧），嗳气较多，得嗳则舒，嗳气不遂，则胃脘胀痛尤甚，胸闷不畅，舌淡红，苔薄白，脉象带弦。症状的发作或加重，与情志因素关系较为显著。平时常表现为性躁、善郁。

治法：疏肝和胃。

方药：炙柴胡6 g，苏梗10 g，炒白芍15 g，炒枳壳10 g，佛手10 g，广郁金10 g，炙鸡金10 g，甘草3 g，莪术10 g，生苡仁30 g。

加减：如胃气上逆，嗳逆泛恶，酌加法半夏、公丁香、柿蒂、煅赭石、刀豆壳等和胃降逆。若兼咽中不适、胸膺隐痛，可配加木蝴蝶、八月札。情志不畅显著，加合欢花、香附。脘痛、胁痛较著，加延胡索、川楝子。气滞久而化热，胃脘有灼热感、嘈热、口干、泛酸，舌质微红者，可酌加丹皮、山栀、象贝母、黄芩、蒲公英、左金丸等清泄肝胃郁热。

（3）胃阴不足证。胃脘部隐痛、灼痛，病史久而经常发作，食少，消瘦，舌质干红，或多裂纹，或光红无苔，脉细带数或细弦。

徐景藩国医大师三型论治方药

治法：滋养胃阴。

方药：北沙参10 g，麦门冬10 g，石斛10 g，白芍15 g，乌梅10 g，炒山药15 g，甘草5 g，香橼皮10 g，佛手10 g，生苡仁30 g。

加减：脘痛较著者，酌加绿萼梅、青木香等。阴虚郁热较著者，酌加蒲公英、石见穿、黄芩、知母、山栀等。大便干结者，酌加瓜蒌、麻子仁等。

1.3 观察指标

（1）采用中医脾胃系疾病PRO量表进行疗效评价。痊愈：症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%;显效：症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%;有效：症状、体征均有改善，证候积分减少≥30%;无效：症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。

（2）观察胃黏膜微观形态结构的变化，包括症状、NBI-ME下胃镜表现、病理。

1.4 统计学分析

数据处理采用SPSS 16.0统计学软件，（P<0.05）为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 慢性萎缩性胃炎胃镜与病理诊断结果比较

中医药辨证治疗后萎缩范围及病理改善情况优于治疗前，P<0.05。见表1。

2.2 临床症状疗效

中医药辨证治疗后临床症状疗效与治疗前比较，P<0.05。见表2。

3讨论

中医药辨证在慢性萎缩性胃炎治疗中有良好的临床应用价值。内镜窄带成像术（Narrow Band Imaging，NBI）结合高清放大内镜比普通内镜在微观化方面更具优势，更易于观察胃小凹及胃黏膜微血管形态，对中医疗效观察更加贴合。为解决中医整体辨证论治与现代医学从微观认识问题的和谐统一提供了新的思路和依据。NBI的窄带光谱有利于增强消化道黏膜血管的图像，在伴有微血管改变的病变，NBI系统较普通内镜有着明显的优势。NBI传统的电子内镜使用氙灯作为照明光，这种被称为“白光”的宽带光谱实际上是由R/G/B（红/绿/蓝）3种光组成的，其波长分别为605 nm、540 nm、415 nm。NBI系统采用窄带滤光器代替传统的宽带滤光器，对不同波长的光进行限定，仅留下605 nm、540 nm和415 nm波长的红、绿、蓝色窄带光波。窄带光波穿透胃肠道黏膜的深度不同，蓝色波段穿透较浅，红色波段可以深达黏膜下层，用于显示黏膜下血管网，绿色波段則能较好地显示中间层的血管。由于黏膜内血液的光学特性对蓝、绿光吸收较强，使用难以扩散，被血液吸收的光波能够增加黏膜上皮和黏膜下血管的对比度和清晰度。因此，NBI具有相当于黏膜染色的功效，应用时仅需按键切换无须喷洒染色剂，故被称为电子染色内镜（如图）。

随着技术的发展，窄带成像放大内镜（magnifying endoscopy with narrow-band imaging NBI-ME）运用于临床。在NBI-ME模式下，胃体黏膜IM可能表现如下：腺管边缘上皮边缘存在浅蓝色的嵴状结构（light blue crest，LBC）。据文献报道，LBC的出现与吸收上皮的存在密切相关。其原因可能是，NBI下无IM的胃黏膜由于微绒毛小，限制了光线的衍射，IM黏膜在放大内镜下多表现为绒毛状、棒状、纤毛结构，对光线的反射不同，遂形成LBC。

胃黏膜的表面微细形态远较结肠黏膜复杂，所以目前还没有明确的胃小凹形态分类的统一标准。国内外虽有不少关于胃小凹形态分类的报道，但结果存在一定的差异。胃的一些生理学特点妨碍放大观察，如受蠕动、呼吸、动脉搏动的影响等。放大内镜对于某些病变部位的观察要求较高的内镜操作技巧。NBI-ME与中医辩证的关系毕竟是根植于现代医学之上的一种新型的辨证方法，所以无法完全脱离现代医学一些固有的局限性和机械性。本研究的难点之一是如何获得质量较高的图像，故本研究创新性的采用透明帽和不间断流水慢速冲洗的方法，有效克服粘液附着、反光、不易与粘膜保持适当距离等困难，获得满意的微观图像。

综上，中医药辨证在慢性萎缩性胃炎的治疗中具有肯定疗效。NBI-ME在观察疗效方面具有独特的作用，中医的辨证在胃粘膜的微观表现上存在客观联系，并且对药物治疗的反应，胃粘膜微观上有动态变化。

参考文献

[1] 乔海国，张昶，周爱军，等.慢性萎缩性胃炎的临床病理学特点分析.[J]临床和实验医学杂志2012，11（11）：834-836.