黄茂生 刘勤勉 翟信英 蔡洁涛

【摘要】目的：探讨地佐辛对髂筋膜联合坐骨神经阻滞效果的影响。方法：选择2017年 9月至2021年 2月在本院择期行单侧胫腓骨骨折切开复位内固定手术患者60例，随机分为 D 组和 C 组，每组30例。两组患者均采用髂筋膜联合坐骨神经阻滞，术后行静脉镇痛。阻滞时 D 组使用加入地佐辛5 mg 的0.3%罗哌卡因60 mL， C 组为0.3%罗哌卡因60 mL，髂筋膜阻滞40 mL，坐骨神经阻滞20 mL。记录两组患者阻滞效果;记录两组患者术后2、4、6、12、24、48 h 视觉模拟评分法（VAS）评分;记录两组患者术后补救镇痛情况。结果：与 C 组比较，D 组患者感觉和运动阻滞起效时间明显缩短（P<0.05），感觉和运动阻滞持续时间明显延长（P<0.05），D 组患者术后12h 疼痛 VAS 评分明显降低（P<0.05），其余时间点两组患者疼痛 VAS 评分比较无明显差异（P>0.05），D 组患者初次氟比洛芬酯补救性镇痛时间明显延长（P<0.05），需要氟比洛芬酯补救镇痛例数明显降低（P<0.05）。结论：地佐辛联合罗哌卡因行髂筋膜联合坐骨神经阻滞用于胫腓骨骨折切开复位内固定手术，阻滞效果和术后镇痛效果优于单用罗哌卡因。

【关键词】罗哌卡因;地佐辛;髂筋膜阻滞;坐骨神经阻滞;镇痛

【中图分类号】R614.4  【文献标识码】A  【文章编号】2096-5249（2022）14-0167-04

胫腓骨骨折是骨科常见下肢骨折类型，一般需要行复位固定手术[1]。膝关节以下感觉由股神经和坐骨神经支配，近年来随着超声和神经刺激器在麻醉手术中的应用，下肢神经阻滞被广泛应用于胫腓骨骨折手术麻醉镇痛，相对传统硬膜外阻滞，神经阻滞具有对呼吸循环功能影响小、操作简便、不受抗凝药物使用限制等优势[2]，且能够为患者提供术后早期良好镇痛。胫腓骨骨折采用神经阻滞便可完成手术，不需要使用镇静镇痛药物。胫腓骨骨折手术可选择股神经联合坐骨神经阻滞，近年有来研究表明髂筋膜阻滞联合坐骨神经阻滞更适合胫腓骨骨折手术，髂筋膜阻滞效果更完善且注药时远离股神经，避免损伤股神经[3]。单次注射长效局麻药作用时间有限，近年来临床上多采取局麻药中添加佐剂以延长神经阻滞作用时间。已有公开报道地佐辛作为局麻药佐剂进行臂丛神经阻滞，神经阻滞效果增强，作用时间延长，但不增加不良反应发生率。地佐辛加入局麻药进行髂筋膜联合坐骨神经阻滞的公开报道仍然较少。本研究旨在探讨地佐辛對髂筋膜联合坐骨神经阻滞效果影响的研究。

1  对象与方法

1.1  研究对象

本研究纳入2017年 9月至2021年 2月在揭西县人民医院择期行单侧胫腓骨骨折切开复位内固定手术患者60例，其中男39例、女21例。 60例入组患者随机分为地佐辛组（D 组）和对照组（C 组），每组均为30例。本研究已经过本院医学伦理委员会审核批准（201610），与两组患者均签署知情同意书。两组患者一般资料比较均无明显差异（P>0.05），具有可比性，见表1。

纳入标准：性别不限;ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级;年龄18～ 65岁;体重指数（BMI）18～ 23 kg/m2，术前诊断为“单侧胫腓骨骨折”需要手术治疗。

排除标准：明显的神经系统疾病;明显的心肺疾病;明显的内分泌系统疾病;严重急慢性肝炎或肾脏疾病;罗哌卡因、地佐辛过敏史;长时间使用镇静镇痛药物或滥用精神类药物;存在髂筋膜阻滞和坐骨神经阻滞禁忌症者。

1.2  麻醉方法

两组患者常规进行准备，禁食8h 禁饮2h。手术当日入室后常规吸氧，开放静脉通路，监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼吸频率、心率等。两组患者均采用超声联合神经刺激器双重引导患侧髂筋膜联合坐骨神经阻滞。D 组使用加入地佐辛（扬子江药业集团有限公司，国药准字 H20080329，规格1 mL ∶5 mg） 5 mg 的0.3%罗哌卡因（瑞典阿斯利康公司，国药准字 H20140763，规格10 mL ∶100 mg）60 mL，C 组为0.3% 罗哌卡因60 mL。

髂筋膜阻滞：患者取仰卧位，患侧下肢外展，高频超声探头垂直腹股沟韧带放置于髂前上棘与脐连线中外 1/2处，在超声图像上辨认出皮下脂肪、髂腰肌、腹外斜肌、腹内斜肌等解剖结构，识别被覆在髂腰肌表面的髂筋膜。采用平面内穿刺技术进针，穿刺针刺破髂筋膜后回抽无血无气体注射生理盐水2 mL，确认位置正确后推注相应药物40 mL，可见局麻药在髂腰肌和髂筋膜间扩散。

坐骨神经阻滞：采用经臀下入路坐骨神经阻滞方法，患者取侧卧位，高频超声探头放置于臀横纹下5 cm 处，在超声图像上辨认出股二头肌及其深部坐骨神经。消毒皮肤后采用平面内穿刺技术进针，穿刺针到达坐骨神经附近，可见足部出现背屈或跖屈动作（神经刺激器刺激强度为0.3 mA），回抽无血无气体注射生理盐水2 mL，确认位置正确后推注相应药物20 mL，可见局麻药在坐骨神经周围扩散。

两组患者神经阻滞操作均由同一名经验丰富麻醉医师完成，术后由一位不知分组情况麻醉医师进行随访并记录相关观察指标数据。在阻滞操作完成后30min 采用针刺法对两组患者进行感觉阻滞效果测定，测得出股神经和坐骨神经支配区均出现感觉减退则定义为阻滞成功，完全未测出感觉减退或仅测得出股神经或坐骨神经其中之一支配区感觉减退则定义为阻滞失败，退出本研究。两组患者术后采用连续静脉镇痛，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格1 mL ∶50μg）100μg、布托啡诺（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20020454，规格1 mL ∶1 mg）5 mg、托烷司琼8.96 mg（北京华素制药股份有限公司，国药准字H20020564，规格2 mL ∶4.48 mg）加入生理盐水稀释至 100 mL，给药速率为2 mL/h，术后疼痛VAS 评分≥4 分静脉注射氟比洛芬酯（北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20041508，规格5 mL ∶50 mg）50 mg。

1.3  观察指标

（1）记录两组患者阻滞效果，包括感觉和运动阻滞起效时间、持续时间。（2）记录两组患者术后2、4、6、12、24、48 h 疼痛 VAS 评分，采用10分制，0分为完全无痛，10分为剧烈疼痛，难以忍受。（3）记录两组患者术后补救镇痛情况，包括初次氟比洛芬酯补救性镇痛时间（术毕至初次使用氟比洛芬酯的时长）及需要氟比洛芬酯补救镇痛例数。（4）记录两组患者术后48h 内麻醉相关并发症发生情况。

1.4  统计学分析

采用 SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以（ x（—）± s ）表示，组间比较采用 t 检验;计数资料以[n （%）]表示，组间比较采用χ2检验。以 P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者阻滞效果比较

与 C 组比较， D 组患者感觉和运动阻滞起效时间明显缩短（P<0.05），感觉和运动阻滞持续时间明显延长（ P <0.05），见表2。

2.2  两组患者术后2、4、6、12、24、48 h疼痛VAS评分比较

与 C 组比较，D 组患者术后12h 疼痛 VAS 评分明显降低（P<0.05），其余时间点两组患者疼痛 VAS 评分比较无明显差异（P>0.05），见表3。

2.3  两组患者术后补救镇痛情况比较

与 C 组比较， D 组患者初次氟比洛芬酯补救性镇痛时间明显延长（P<0.05），需要氟比洛芬酯补救镇痛例数明显降低（P<0.05），见表4。

2.4  术后并发症比较

兩组患者术后48h 内均未发生麻醉相关并发症。

3  讨论

胫腓骨骨折切开复位内固定手术一般多采取椎管内麻醉，虽然阻滞效果较完善，但其对患者血流动力学及呼吸功能干扰较大，影响患者围术期抗凝药物应用，因此高危特殊患者麻醉时椎管内阻滞应用受到一定限制 [4-5]。近年来，随着超声技术在麻醉学科的应用，超声引导神经阻滞被广泛应用于四肢手术麻醉镇痛，实施髂筋膜联合坐骨神经阻滞能满足膝关节以下部位手术麻醉镇痛需要[6]。筋膜平面周围有肌肉限制，实施注射时对患者凝血功能要求较低。

髂筋膜阻滞是筋膜平面阻滞，通常需要较大容量才能取得完善阻滞效果，一般使用35～ 40 mL 局麻药，坐骨神经一般使用20～ 25 mL，本研究中设计神经阻滞局麻药总量为60 mL，罗哌卡因浓度为0.3%，总剂量为180 mg，纳入研究患者为18～ 65岁，不超过机体单次使用最大剂量。本研究设计选择超声联合神经刺激器进行双重引导，影像学结合电生理的方法保障完善阻滞效果，并由同一位高年资医师完成阻滞操作，尽可能避免操作习惯差异导致阻滞效果差异[7-8]。本研究发现使用地佐辛联合罗哌卡因进行髂筋膜联合坐骨神经阻滞感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间均明显短于罗哌卡因单独应用，而感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间均明显长于罗哌卡因单独应用，表明地佐辛能够增强罗哌卡因阻滞效果，缩短阻滞起效时间，延长持续时间有关[9]。

目前国内外关于髂筋膜阻滞研究集中在不同入路对不同神经阻滞效果差异上，根据人体解剖学特点及显影剂注射结果，在髂筋膜间隙进行注药，对股神经和股外侧皮神经阻滞效果较明确，但对闭孔神经阻滞效果不同研究有不同结果，基于闭孔神经在髋关节手术麻醉镇痛有较重要作用，而在胫腓骨骨折手术区域几乎无闭孔神经阻滞，因此本研究设计选择髂筋膜阻滞，筋膜间隙注药安全性较高，避免对神经阻滞进行直接注射，降低神经物理性损伤概率，同时筋膜间隙注药作用维持时间较长，可提供一定镇痛时长，具有较高推广应用价值[10-12]。

两组患者术后各时间点疼痛 VAS 评分均<3分，提示两组患者使用相应药物进行神经阻滞均能取得满意术后镇痛效果，其中 D 组患者术后12h 疼痛 VAS 评分较 C 组明显降低，且初次氟比洛芬酯补救性镇痛时间较 C 组明显延长，D 组患者需要氟比洛芬酯补救镇痛例数更少，可能与 D 组患者阻滞持续时间更长有一定关系，根据实验结果，我们推断单次阻滞时注射0.3%60 mL 作用时间为12h 左右。本研究设计样本量较小且局麻药罗哌卡因或地佐辛剂量单一均为不足之处，还需要更大样本量研究来进一步证实两种药物联合用于神经阻滞的效果。

综上所述，地佐辛联合罗哌卡因行髂筋膜联合坐骨神经阻滞用于胫腓骨骨折切开复位内固定手术，阻滞效果和术后镇痛效果优于单用罗哌卡因。

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（收稿日期：2021-09-25）