[ 摘要 ]党的十八大以来，我国医疗保障制度改革持续推进并取得显著成就，短时间内建立起世界上规模最大、覆盖人口最多的基本医疗保险体系。2020年，中央文件指出，我国要加快构建多层次医疗保险体系，并强调商业健康保险要发挥更深层次的医疗保障作用。“惠琼保”正是在此背景下产生。本文旨在根据“惠琼保”的发展现状，分析海南城乡居民基本医疗保险情况，同时说明惠琼保对多层次医疗保障体系的补充作用，并对其发展过程中存在的问题提出相应的建议。

[ 关键词 ]多层次医疗保障体系;城市定制保险;惠琼保

中图分类号：F84

文献标识码：A

DOI：10.3969/j.issn.1672-0407.2022.06.003

2020年10月29日发布的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二O三五年远景目标的建议》提到，我国要加快构建多层次医疗保障体系，并强调商业健康保险要发挥更深层次的医疗保障作用。但是，就目前情况来看，我国商业健康保险覆盖面较窄，投保比率较低。现有的商业健康保险的投保要求较为严格且保险费用较高，无法满足广大居民的多层次健康保障需求。随后，城市定制型保险成为促进多层次医疗保障体系发展的尝试。2020年以来，城市定制型保险产品呈爆发式增长，已有超过60个城市推出近百款城市定制医疗保险，参保人数超过2500万。作为衔接基本医保的医疗补充险“惠琼保”，是由地方政府背书、保险公司承保，面向基本医疗保险参保人员的普惠型补充医疗保险产品，相比一般商业医疗保险，能对社保保障不足的群体和部分范围予以补充，具有较高的社会价值。

1 海南“惠琼保”的情况

1.1 参保情况

自2020年10月30日至2021年01月31日，总参保人数超过90万，其中，45岁以下为大多数，占比60%，80岁以上的老人有13751位。实际参保年龄区间是0-107岁。海口市为“惠琼保”普及率最高的地区。截至2021年12月31日，最高理赔为64.53万元。

1.2 参保人群

“惠琼保”参保人群与海南省基本医保一致，所有海南省基本医保参保人（包括城乡居民、企事业单位职工、公务员等）都可参保，不分年龄，不限职业。相较于商业的百万医疗保险，参保人群的范围更广泛，商业百万医疗保险的参保对象一般来说都会有年龄、职业、性别以及是否有既往症等的限制。

1.3 参保价格

海南省首推的“惠琼保（2021版）”有两种保障方案：A款——2020年繳费标准为每人每年59元，保险报销最高可至110万元。B款——2020年缴费标准为每人每年88元，包含乐城特药险，保险报销最高可至210万元。海南省推出的“惠琼保（2021版）”吸引了许多海南人民。

2 海南城乡居民基本医疗保险的情况

2.1 人均住院费用

中国卫生健康统计年鉴2021数据显示，2020年海南省住院病人人均医药费为11645.1元，其中，药费为3244.6元，检查费为955.3元，手术费为802.3元。公立医院住院病人人均医药费用为11871.8元，包括医药费3279.8元，检查费947.6元，手术费770.4元。

2.2 人均门诊费用

中国卫生健康统计年鉴2021数据显示，2020年海南省门诊病人次均医药费为324.6元，其中药费为128.6元，检查费为61.2元。其中，公立医院门诊病人次均医药费为304.9元，包括药费132.3元，检查费为60.3元。

2.3 城乡居民基本医疗保险待遇

在一个年度内首次发生医疗费用（含门诊慢性特殊性疾病和住院）的，城乡居民基本医疗保险基金起付标准为：一级定点医疗机构100元，二级定点医疗机构300元，三级定点医疗机构350元。一个年度内起付线累计计算。对于特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象、农村建档立卡贫困人口和低收入家庭中的一、二级重度残疾人、未成年人、老年人不设起付线。住院费用超过基本医疗保险封顶线部分，如满足相关条件，超出部分可在大病医疗保险进行报销。

2.4 报销比例

2.4.1 海南省城乡居民医保报销三重保障

第一重保障：普通门诊。报销比例分别为：一级及以下定点医疗机构报销60%;二级定点医疗机构报销50%。最高限额：年度累计最高支付限额为300元，计入统筹基金年度累计最高支付限额。每日最高支付限额为40元。

第二重保障：门诊慢性特殊疾病、住院。报销比例分别为：一级定点医疗机构报销90%;二级定点医疗机构报销75%;三级定点医疗机构报销65%。最高限额：年度累计最高支付限额为15万元。

第三重保障：大病保险。报销比例为60%～90%，分段报销。最高限额：年度累计最高支付限额为30万元。

2.4.2 海南城乡居民基本医疗保险不能报销的部分

2.4.2.1 自费部分。比如一些进口药、新药，属于丙类药的，还有一些大型检查。自费部分不报销，需要个人全部承担。

2.4.2.2 自付部分。需要个人部分负担约20%，剩余计入社保报销的范围进行比例报销。

2.4.2.3 普通疾病导致的门诊全部不能报销。

2.4.2.4 重大疾病导致的门诊超过每月定额部分，不能报销。

2.4.2.5 起付线以下不报销，封顶线以上部分基本医疗保险不报销。

3 “惠琼保”对海南城乡居民基本医疗保险的补充作用（以“惠琼保B款”为例）

3.1 对于医保内住院、门特门慢医疗

假设被保险人医疗费用为2万元，则“惠琼保”不予以报销;若被保险人医疗费用为5万元，则报销2.4万元：（5万元-2万元）×80%=2.4万元;若被保险人医疗费用为10万元，则报销6.4万元：（10万元-2万元）×80%=6.4万元;若被保险人医疗费用为20万元，则报销14.4万元（（20万元-2万元）×80%=14.4万元）;若被保险人医疗费用为30万元，则报销22.4万元：（30万元-2万元）×80%=22.4万元;被保险人合理医疗费累计超过45的部分，按100%报销比例予以报销。若被保险人医疗费用为100万元，则报销55万元：100万元-45万元=55万元。若投保人在一年可以报销的金额累计加起来超过100万元，那么最多也只能报销100万元。

3.2 对于医保外住院自费药

无论投保人自付费用多少，“惠琼保”都给予报销，免赔额都为2万元，并且报销比例都为50%;但投保人一年可以报销的金额累计加起来超过10万元，那么最多也只能报销10万元。如城乡居民医疗费用为2万元，则不予以报销;城乡居民医疗费用为45万元，则报销21.5万元：（45万元-2万元）×50%=21.5万元;城乡居民医疗费用为100万元，则报销49万元：（100万元-2万元）×50%=49万元。

3.3 对于特药医疗

无论投保人自付费用多少，“惠琼保”都予以报销，并且无免赔额，百分之百报销，但投保人一年可以报销的金额累计加起来超过100万元，那么最多也只能报销100万元。如城乡居民医疗费用为2万元，则报销2万元;城乡居民医疗费用为100万元，则报销100万元;城乡居民医疗费用为200万元，则报销100万元。

4 现存问题与建议

在现代优越的生活条件下，健康是最具普遍性的民生诉求。笔者认为每个人都应该有一份属于自己的健康保障。这是因为每个人都有遭受病患的可能，在大病面前，保险显得十分重要，如果没有为自己投保一份保险，那么在患病时就会显得很无力。但只有城乡居民基本医疗保险是远远不够的，而传统的商业健康保险对于海南大多数老百姓来说，保费还是相对偏高。此时，大家就可以选择由政府主导、保险公司推出的“惠琼保”。“惠琼保”作为一款为服务百姓而推出的普惠型保險，尽管存在一些短板，但还是具有低价格、广覆盖、普惠性等特点，对于有效防止因病致贫、因病返贫具有积极意义。尤其对于老人及有过重大疾病史的人群有重要的意义。

4.1 存在的问题

4.1.1“惠琼保”产品可持续性不长

“惠琼保”采取的是“一年一审核，一年一续保”的模式，未来可能在续保方面存在问题。首先，该产品的投保人大都为非健康群体，这样会给保险公司带来利润持续亏损的可能，那么保险公司有可能就会增加未来年份保费以及缩小保险责任范围，这就会影响保险需求，在次年，投保人可能就没有意愿续保。其次，若保险公司认为“惠琼保”不能为他们带来利润，也有可能主动下架此产品，这样也会导致产品的可持续性不长。最后，由于“惠琼保”产品受众面较大，且由海南省政府背书，若“惠琼保”产品的续保出现问题，对于政府的公信力和保险行业的形象都会造成一定的影响。

4.1.2 融合机制不完善

“惠琼保”作为一种由保险公司来承保的产品，还是主要以营利为目的，这样就不能进行政策性医疗保险的统筹安排。社会保障部门和保险公司合作经验不足，两种制度的融合会影响“惠琼保”的推广。再者由于缺乏市场数据和经验，“惠琼保”的市场竞争可能导致保险公司在前期研发、中期营销、后期核保理赔等方面的恶性竞争，破坏市场秩序。

4.1.3 参保率不足

“惠琼保”的定位是基本医疗保险的补充，是多层次医疗保障体系的一部分。截止至2021年1月31日，“惠琼保”参保人数为75万人，而海南城乡居民基本医疗保险参保人数为689.7万人，“惠琼保”产品的参保率仅为10.8%左右，这与海南省基本医疗保险接近百分百的参保率迥然不同，要想使之真正成为基本医疗保障的补充力量，还需要多方的共同努力。参保率不足可能是由于以下原因造成：保险公司自身偿付能力不足、产品实际保障能力不强、投保人的范围不广等等。

4.2 建议

4.2.1 提高保险可持续性

一些疾病能够在基本医疗保险和大病保险报销后再利用“惠琼保”进行理赔，但一般来说这类疾病治疗期都比较长，是不能够在一个年度内完成的，所以“惠琼保”产品所提供的一年期并不能够满足这类病人的需求，再加上保险公司在产品说明书中也没有明确承诺次年续保，这样的做法就会对居民参保的积极性有一定的影响。因此，保险公司应该在自身承受范围内尽可能延长保障期或者明确地承诺投保人保证续保，以此来增强投保人对产品可持续性的信心。同时保险公司也应该借助保险科技，利用大数法则来测定前一年度该产品的运营情况，以此来调整后续续保的保费，保证“惠琼保”的健康长期运行。

4.2.2 提高参保率

保险是以大数法则为数理基础的，这就需要有较高的参保率，这样才能分散风险，保证保险公司持续稳定地向既定目标进行。笔者认为可以从以下几个方面提高参保率。首先是发挥政府的主导作用，政府动员行政组织力量，与保险公司共同推广“惠琼保”产品，提高参保率，使“惠琼保”真正成为基本医疗保险的补充。其次，保险公司要运用科学的方法，合理制定保险费率，不能只照顾到非健康人群，也要顾及健康人群的利益，这样才能在次年的时候让健康人群不退保，从而继续保持并提高参保率。

4.2.3 加强政府多部门之间的联系

与传统的商业健康保险不同，“惠琼保”的参与主体较为复杂，除了保险公司和健康服务公司等主体，还会涉及政府的有关部门。对于政府参与程度较高的“惠琼保”项目，如政府参与指导或者主导的产品，监管工作的复杂性和重要性更高。因此，为了保证“惠琼保”监管工作的效率和质量，医保部门也应当充分履行自身职责，以指导和引导项目运营的方式，推动构建系统全面的“惠琼保”监管体系。如在“惠琼保”正式发布前，医保局等有关部门可以在确保隐私与数据安全的前提下，将居民的基本医保数据等资源脱敏后提供给保险公司等项目经营主体，帮助其深入了解本地的经济状况、人口结构、老龄化程度和医保政策等情况，进而推动合理定价，提高经营的稳定性。

参考文献

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[ 作者简介 ]曾洵，女，海南海口人，北京工商大学，硕士在读，研究方向：健康保险。