王大鹏，宋雪，王思嘉，吴爽，佟旭

齐齐哈尔医学院附属第三医院放疗科，黑龙江齐齐哈尔 161000

三明治教学法最初出现于1903年，核心强调“以学生为中心”，现代教学模式的一种“学习—实践—学习”，方法则以学生的自主学习、讨论为主[1]。近些年医学教学之中逐渐有研究提出三明治教学法的应用，对于各科临床教学的意义[2]。部分研究中指出，三明治教学法颇受学生喜爱，对于学生的主观能动性、问题解决能力培养等方面具备较高价值，同时也有助于学生的团队精神养成[3-4]。 深入研究三明治教学法，其对知识系统性保持完成，可引导学生综合能力的培养，加强操作性，对于临床各科专业课程内容的适应性更高[5]。 乳腺癌这一病症具有特殊性，患者情绪极易处于敏感状态，对于临床治疗专业性要求极高，需要采取适当教学方式提高乳腺癌相关教学工作效果。 虽然在内科学教学中，三明治教学法的应用得到一定认可，但当前对于乳腺癌教学方面尚缺乏三明治教学法的研究与报道。 该次研究选取该院2015 级与2017 级共124 名本科生分析在乳腺癌教学中采用三明治教学法进行学生临床思维能力提升的效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院124 名本科生作为该次研究对象， 将60名2015 级本科生作为对照组，女40 名，男20 名；年龄（22.58±2.36）岁。 64 名2017 级本科生作为研究组，女44名，男20 名；年龄（22.44±2.87）岁。 两组研究对象一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用传统的教学方式。带教老师依照既定的教学大纲进行专科理论知识及实际病例的教学，采用PPT及视频教学讲解的方式进行乳腺癌诊疗相关知识的讲解。 在讲解结束后进行评价与量表填写，带教老师进行错误纠正。

研究组采用三明治教学法。①建立教学研讨小组。由教研组主任带领小组内带教老师进行教学计划的制订。②教学计划修订。研究组教学研讨小组制订的教学计划需要在教育部规定的教学大纲范围内进行三明治教学的带教教案编写及案例的确认。教学计划的主要内容包括：课题内容、学时、教学过程引导、板书及案例内容。③带教老师三明治教学培训。教研组带教老师通过查询文献及其他国内外三明治教学法教学视频进行学习，通过学习将三明治教学法整合在乳腺癌医学临床带教中，并确认乳腺癌相关三明治教学的核心内容与方法确认后与组内成员进行教学方法沟通。④三明治教学实施。研究组医学生应用三明治教学法进行带教学习，将研究组64名学生进行分组，分为8 组，8 人每组。 课堂时间90 min/节。其中每次课前进行10 min 课堂引导， 再进行2 次讨论（20 min/次），讨论后进行10 min 汇报，教师总结20 min，总结后最近反馈与第三次讨论20 min。课堂中以乳腺癌为教学内容，带教老师将相关内容引入后选择8 个与课堂内容相关的问题，例如：乳腺癌病因、乳腺癌病理类型、乳腺癌相关分期、乳腺癌不同分析的临床表现、乳腺癌诊断、乳腺癌治疗方案选择、乳腺癌手术术式及相关应用情况。带教老师在课前进行乳腺癌的相关基础知识的讲述，并阐述本节课的学习任务（掌握乳腺癌病因及病理类、乳腺癌诊断、乳腺癌治疗方案选择、乳腺癌手术术式及相关应用情况）用时10 min 以内。 在结束后进行第一、二次讨论，第一轮讨论每组患者选择一个问题进行讨论，第一次讨论后学生进行组间交叉进行第二次讨论，第二次讨论时各组学生交换第一轮中本组得出的相关知识点，并进行综合讨论。完毕后进行汇报。带教老师根据学生汇报的结果进行总结并点评并进行难点与重点的讲解。 最后第三次讨论进行“金鱼缸”式讨论。 每组选一名学生，形成类似鱼缸内的金鱼一样在教室中央组成小组进行小组讨论，其余学生围绕中央的讨论组进行讨论，形成鱼缸壁垒与鱼缸内金鱼的关系。 学生一起讨论案例并进行治疗方案制订。两组的带教老师为同一老师且使用的教材相同。

1.3 观察指标

对比两组医学生在带教结束后，应用自制的教学方法满意度评价表进行评价。评价表内容包括课程讲述质量评分、课程趣味评分、课堂互动性等，评价表满分100分。评价方法为四级评分法（非常满意、满意、一般、差），非常满意：90～100 分，满意：70～89 分，一般：60～69 分，差：＜60 分。 满意率=（非常满意人数+满意人数+一般人数）/总人数×100.00%。

对比两组医学生在带教结束后，应用自制的思维能力评分表进行学生思维能力评价，评价内容包括发现问题能力、拟定假设能力、拟定后学习能力、逻辑思考能力、解决问题能力5 个维度，每个维度满分10 分，满分50 分。分数越高患者思维能力越高。评价表在课程结束的最后一堂课下课后当堂进行填写，两组问卷回收率100%，可使用率100%。

对比两组医学生在带教结束后，由教研室在题库中随机抽取理论与病例两部分考试题目进行考试，每部分满分100 分，总分200 分。 评卷采用盲评法，由未参与该次研究的3 位老师根据标准答案进行评卷后给出分数。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t 检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组医学生对教学方法满意度的评价对比

研究组医学生对教学方法满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组医学生对教学方法满意度的评价对比[n（%）]

2.2 两组医学生思维能力评分对比

教学后研究组医学生发现问题能力、拟定假设能力、拟定后学习能力、逻辑思考能力、解决问题能力均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组医学生思维能力评分对比[（±s），分]

表2 两组医学生思维能力评分对比[（±s），分]

组别对照组（n=60）研究组（n=64）t 值P 值发现问题能力6.14±0.94 7.41±1.21 6.497＜0.001拟定假设能力拟定后学习能力逻辑思考能力6.55±1.51 8.22±0.94 9.270＜0.001 6.71±1.11 8.43±0.65 10.609＜0.001 6.44±1.08 8.73±0.73 13.910＜0.001解决问题能力 总分6.81±1.22 8.88±0.44 12.723＜0.001 38.16±3.11 40.41±2.67 4.331＜0.001

2.3 两组医学生理论知识考试和病例分析考试成绩对比

研究组医学生理论知识考试、病例分析考试成绩及总成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组医学生理论知识考试和病例分析考试成绩对比[（±s），分]

表3 两组医学生理论知识考试和病例分析考试成绩对比[（±s），分]

组别对照组（n=60）研究组（n=64）t 值P 值理论知识 病例分析主观题总分客观题总分主观题总分客观题总分 总成绩50.15±2.16 55.15±4.14 8.332＜0.001 31.15±4.08 34.14±2.16 5.145＜0.001 51.16±3.44 56.14±3.08 8.503＜0.001 30.54±5.19 34.16±3.51 4.575＜0.001 164.11±11.06 180.14±12.06 70.104＜0.001

3 讨论

相关数据调查之中，国内乳腺癌患者人数占比极高，是女性恶性肿瘤的首位，且近些年所导致死亡趋势也明显增加，年增长率接近2%[6]。以往国内常见的传统医学院教学模式，是教师或临床医师进行知识讲解，学生进入临床实习这一流程，学生对知识的接受呈现被动状态[7]。此传统教学模式可大批量进行医学生培养，但此种模式下的医学生缺乏学习主动性、意义性，对于知识归纳、语言沟通的能力较差，大部分医学生在毕业后无法立即今日岗位工作，还需要适应较长时间，逐渐成为临床医学教学中的主要问题之一[8]。

该次研究中，研究组医学生对教学方法满意度高于对照组（P＜0.05）。 结果说明学生接受三明治教学法，相对比传统教学方式可进一步促进医学生临床问题解决能力，引导医学生在小组讨论中解决问题，并提高学生自主学习能力，加强后续工作应用效果[9]。在进行问题探索过程中学生可以更好地建立学习信心，并增强对学习的兴趣。研究中，教学后研究组医学生发现问题能力、拟定假设能力、拟定后学习能力、逻辑思考能力、解决问题能力均高于对照组（P＜0.05）。 三明治教学中对学生提出问题，并借此引导、鼓励学生对问题进行探索，抒发自身想法，在自主学习之中不断提出交涉，寻找更多观点，活跃自身思维与想法，也因此三明治教学法后学生各项评分提高明显[10]。 传统教学过程中教师为主，忽视对学生自主学习能力的培养。 而三明治教学法的实施中，可以促使学生自主学习及正确自我评估，进而有效提高各项能力。并在小组沟通与协作过程中，帮助医学生养成团队观念，互相帮助下解决问题，若是在团队中出现分歧，则需要调整步伐，逐渐协调一致，有效改善人际关系处理能力[11]。 三明治教学法的实施强调交流的重要性，无论是学生教师之间、学生互相之间等，借助此等交流促进主动学习转变，并在尝试积极分享讨论研究结果中，促使学生之间的成果分享， 提高自我学习与思考的趋向，加强沟通与协作能力[12]。 尤其是三明治教学法中所提出的金鱼缸式讨论方式，可以引导学生积极运用所学知识，对实际问题进行解决，紧密结合理论与实践，促进学习内容的记忆深度，便于对临床思维能力的训练[13-14]。

三明治教学法的实施需要对教学时间进行短时间单位的分割，帮助学生对精力进行集中，并在组建讲解分享之中，逐渐完成教学目标。 该研究结果显示研究组医学生理论知识考试、病例分析考试成绩及总成绩均高于对照组（P＜0.05）。 结果说明三明治教学法，在提高医学生接触知识理解与掌握能力方面显著，相对比传统教学模式具备一定优势。三明治教学法的实施对于教师的专业素质要求较高，教师需要自身具备专业理论知识、临床经验等，并掌握一定教学技巧[15]。 确保在教学期间可以活跃气氛，吸引学生注意力，准确进行教学引导。未来的乳腺癌等学科教学工作中，需要教学者不断提升自身专业素质，对教学经验进行总结与完善，促进乳腺癌教学工作质量的提高，引导学生理论与实践有效结合。

综上所述，三明治教学法在乳腺癌教学中可有效的提高医学生的学习能力与专业知识程度及临床思维能力，与现代乳腺癌诊治教学理念具有一致性，可推广使用。