沈洁，陈磊，王龙辰，郑蕴欣，胡兵，李斌

上海交通大学附属第六人民医院 a.医务处；b.超声医学科；c.医学装备处，上海 200233

引言

超声诊断具有无辐射、设备占地小等优势，被广泛应用于疾病诊断[1-2]。心脏超声是专业性很强的超声亚学科，从操作技术层面而言，心脏超声切面多、测量值多且标准化要求高，耗时很长；从诊断要求层面而言，合格的心脏超声医师首先要掌握心脏血流动力学基本理论，同时储备心内、心外相关临床知识，才能把超声图像所见结合临床做出正确的判断[3-4]。从业人员学习曲线长，培养一名能够独立开展心脏超声检查的医师需要消耗更长的时间和更多的精力，这就造成了目前我国心脏超声检查临床需求很大、心脏超声医师短缺等情况[5-6]。

心脏超声术前检查等待时间较长是造成骨科患者术前等待天数较长的主要方面之一。调查显示，在大部分医院中，完成绝大多数日工作量的是初、中级医生，高级职称医生多负责科内专题超声、专家门诊及科内疑难病例会诊[7]。实施超声分级检查有望提高医生的工作效率，更合理地配置医疗资源[8-10]。如疑难、特殊等检查难度大的病例尽量安排副高以上或高年资主治医师并配置高档设备；而常规患者术前常规检查或常见病（如结石、囊肿等）可安排初、中级医师，配置基本功能质量较高的设备[11]。

本研究通过对超声医务人员需求、骨科住院患者疾病情况以及医疗服务质量指标等进行调研分析，构建骨科住院患者心脏超声分级检查流程，以期提高检查效率，使医院能够更有效地配置医疗资源。

1 现状分析

1.1 需求调查

本研究在全国范围内通过问卷调查了超声医疗工作者对超声分级诊疗的态度，共收回问卷4373份。调研结果显示，91.09%的超声医疗工作者持支持态度，认为超声分级诊疗极为重要，能合理利用医疗资源、减轻医师负担、增加患者满意度，而7.53%的医务人员表示不同意。

1.2 骨科住院患者情况分析

2019年我院骨科住院手术患者共计31214人次，男女比例0.98/1（15475/15739），40岁以下占32.78%，40～49岁占14.78%，50～59岁占19.06%，60～69岁占21.05%，70岁及以上占12.33%。其中，158人患有严重心肺疾病，占总人次5.06‰，主要包括冠心病、心功能不全及肥厚型心肌病等。

为评估术前心脏超声检查的难易程度，对术前心脏超声阳性率进行了分析。2019年，我院骨科住院患者停刀共3027台，因严重心脏疾病停刀37台，仅占总人次的1.2‰。其中，心脏超声可发现的疾病如心室肥厚、心肌梗死等共23台，仅占总人次的0.75‰。导致手术停刀的各类心脏疾病分类如图1所示，可见骨科患者术前因发现严重心脏疾病导致停刀的比例相当低，而在被停刀的这些患者中，心脏超声检查结果的阳性率并不高。

图1 骨科手术停刀中各类心脏疾病分类分析

1.3 术前最关注的心脏状态指标

为了了解麻醉科医生术前访视患者最关心的指标，以期精简测量值从而缩短单位检查时间，对本院30名麻醉医师进行调研（其中高级职称5名、中级职称15名、初级职称研究生学历10名）。

麻醉医师首先关注心功能和容量状态、有没有瓣膜等心脏结构异常、冠心病患者有没有室壁瘤和室壁运动异常。所有麻醉医师一致认为超声报告中只有那些严重到必须临床干预的结果才会影响到麻醉操作。射血分数是公认的最重要指标，几乎所有麻醉医师都将其列在第一位。具体关注的心脏超声指标排序如下：射血分数、瓣膜反流或关闭不全及其程度、室壁运动情况、流出道是否梗阻、心房心室大小、肺动脉压力等。由此可见，对于麻醉医师术前访视所关注的指标，心脏超声检查起来难度不大，可在符合质控要求前提下对心脏超声报告做一些简化。对于骨科手术患者而言，大多数情况下并不需要高级心脏专科超声医师进行检查，可通过分级诊疗的模式将其分层、分类，按需由不同层次的超声医师/技术员完成检查，并分层设计超声结构化报告，在不同层面满足临床需求。调研结果如图2 所示。

图2 受访麻醉医师关注的心脏超声指标排序

2 心脏超声分级检查流程改进设计与应用

2.1 心脏超声检查分级管理

2.1.1 对骨科住院手术患者心脏超声检查进行分级

第一级为普通心脏超声筛查，包括普通筛查及初级诊断，旨在发现病变；第二级为心脏专科超声，包括疑难诊断及专病评估，旨在针对疾病、个体进行精准诊断、治疗决策参与、预后疗效评估等；第三级为心脏超声专家会诊，旨在解决专科心脏超声尚不能解决的重大疑难病症。

2.1.2 对超声医师或技师进行分级

不同层级的超声医师或技师具有不同的准入资质，不同层级及类别的超声对应不同的检查目的、存图要求及报告要求。超声技师及低年资住院医师承担大多数普通心脏超声的筛查和检查工作、少部分专科超声检查和存图工作；高年资医师（主治医师）主要承担专科超声及多学科团队合作，也负责部分普通超声会诊工作；高级职称医师负责心脏超声质控、疑难病例诊治、学科前沿技术引进推广等，确保学科优势。

2.2 心脏超声分级管理申请单设计

为将超声医学科检查手段与临床检查需求对应结合，提高沟通效率与效果，制定了心脏超声分级检查指征表（表1）。在该表的基础上，通过在医院信息系统中内嵌“心脏超声申请单”的方式，将检查内容进一步细化，辅助临床医师根据患者情况开出适合的超声检查申请。

表1 心脏超声检查分级管理表

2.3 超声检查事中监控制度设计

为了避免在心脏超声筛查过程中发生误诊、漏诊，本院引入超声“事中监控系统”。心脏超声亚学科每日均有1名值班主任负责当天超声诊断质量控制，对超声诊断结果进行审核。另外，当值班医师遇见不能解决的问题时，可随时呼叫值班主任进行疑难病例会诊，通过主动监控结合被动呼叫的方式确保心脏超声检查的质量安全（图3）。该事中监控制度设计有助于及时发现问题、及时进行会诊。

图3 超声事中监控系统截图

2.4 检查流程与报告单优化

2.4.1 优化预约流程

根据申请单的不同性质分流到不同的诊断室即不同层级超声操作者。

2.4.2 优化分级检查工作流

依据骨科患者术前心脏超声检查分级，设计骨科住院患者术前心脏超声分级检查工作流（图4），确保每一类“心脏超声申请单”都能无误地分配到工作流系统中。

图4 超声科分级诊疗工作流

2.4.3 制定术前心脏超声筛查报告模板

制定每一种超声申请单详尽的存图规范及报告模板（图5），普通术前心脏超声筛查的存图要求及报告模板均较专科申请单更为简单；同时将不同层级及类别的超声对应不同的工作量系数或疑难程度系数，最大程度地保证超声的“量”与“质”之间的平衡。

图5 术前心脏超声筛查报告模板

2.5 应用效果评价

我院自2020年1月起对骨科术前心脏超声实施分级检查。对骨科某亚学科2019年全年2630例住院患者及2021年全年2988例住院患者数据进行统计分析，发现骨科住院手术患者平均住院天数从（5.52±1.19）d缩短至（4.92±1.31）d（图6a），其中术前等待时间从平均（2.34±0.88）d缩短至（2.16±0.99）d（图6b），术前心脏超声预约平均等待时间从（1.82±0.65）d缩短至（1.12±0.54）d（图6c）。利用非配对t检验分析发现分级检查后住院天数、术前等待时间及心脏超声术前等待时间较之前均有显著下降（P＜0.001）。另外，超声检查患者平均满意度由95%上升至98%。

图6 心脏超声分级检查应用效果评价

3 讨论与总结

心脏超声分级检查的实践证明，分级检查具有避免资源浪费、减少患者术前等待时间、提高效率等优势。根据超声检查项目难易程度分级检查可能是一条很好的途径[12]。另外，在超声分级检查中，可进一步探索实践“超声检查及诊断分离模式”，即技师检查、医师诊断[13]。超声技师与低年资住院医师均可承担大多数普通心脏超声的筛查和检查工作、少部分专科超声检查和存图工作。对于超声检查及诊断分离模式下的责任划分，图像存储、报告描述的责任由检查者承担（技师或医师），诊断的责任更多由审核者（医师）承担，配套相应的教育和处罚措施。该超声分级检查下的超声技师制度，有望在较短时间内帮助超声行业走出超声医师短缺的困境[14-15]。

分级诊疗实践中存在的最大问题为如何保证诊断质量，确保不漏诊、不误诊[16]。本研究在实践应用过程中对分级诊疗的结构、过程及结果进行全过程诊断质量管理。在结构方面：按照检查难度做检查分级的同时，配备具有相应资质的医师或技师进行超声检查，同时配备亚学科值班主任。在过程方面：建立组间会诊制度、事中监控制度，并配置相应的工具，从而保证值班医师与值班主任的工作效率与效果。在结果方面：建立检查报告发布前审核制度、检查结束后每月抽查质控制度。该质量管理体系的应用能够有效降低分级诊疗带来的诊断差异，保障诊断质量，从而实现更好的应用与推广。

尽管应当关注患者的诊疗体验，但管理成本问题是任何一项改革举措所不容忽视的问题[17-18]。术前心脏超声心超分级检查流程设计需要对医院信息系统软件进行改进，为保障超声诊断质量还引入了事中监控系统。这些软件的改进与设计投入会暂时增加的医院成本投入，但该心脏超声分级检查流程的设计与应用显著提高了检查效率，缩短了患者的术前等待时间，使医院能够更有效地配置医疗资源。

本研究基于诊疗需求，对骨科手术患者心脏超声术前检查流程进行了分级检查设计与应用。时间结果表明，该分级检查流程的应用能够有效提高工作效率，缩短术前等待时间。超声分级检查值得进一步推广应用于骨科其他常规性筛查或骨科专科超声检查中，如骨原发性肿瘤、转移性骨肿瘤（含病理性骨折）的超声诊断等。超声分级诊疗的推广应用有助于解决超声业内长期以来存在的医师工作量大、患者等候时间长等问题，最终形成具有中国特色的超声诊疗体系，更好地为人民群众的健康事业服务。