陶 勇,李 琼,孙婷婷,胡 悦

(四川省成都市双流区第一人民医院麻醉手术部 610200)

在加速康复外科的大背景下,无痛胃肠镜操作在实施舒适化、精准化医疗中发挥重要的作用[1-2]。超短效镇静/麻醉药品甲苯磺酸瑞马唑仑(remimazolam)是一种新型苯二氮卓类药物,与咪达唑仑相比起效时间更快,维持和恢复时间更短,代谢产物不具有活性,更适用于短小手术或操作的镇静,如无痛胃肠镜检查[3-5]。国内外文献报道了甲苯磺酸瑞马唑仑与安慰剂、咪达唑仑在结肠镜检查患者中的疗效和安全性,但是对于60岁以上的人群甲苯磺酸瑞马唑仑的给药剂量的精准化方案未见报道。本研究的目的在于探讨60岁以上的患者实施无痛肠镜麻醉时使用甲苯磺酸瑞马唑仑的个体化给药方案,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.2 麻醉方法

患者入室后平卧于检查床上,常规心电监护,鼻导管吸氧(3 L/min),于患者右侧上肢前臂建立静脉通路,给予0.1 μg/kg舒芬太尼。舒芬太尼静脉注射完毕5～10 min后静脉给予甲苯磺酸瑞马唑仑,当MOAA/S评分≤3分时开始无痛肠镜操作,当患者MOAA/S评分>3分或检查过程中患者出现体动、呛咳等影响操作时,由研究者追加甲苯磺酸瑞马唑仑(A组0.05 mg/kg；B组0.06 mg/kg；C组0.07 mg/kg),直至MOAA/S评分小于或等于3分,任意15 min时间段内追加次数不超过5次。检查过程中每60 s评估1次MOAA/S评分。检查完成后即刻评估患者MOAA/S评分,将患者送至恢复区域后,给予鼻导管吸氧(3 L/min),每60秒评估1次MOAA/S评分,患者MOAA/S评分达到5分后,每2分钟评估1次改良Alderete离室评分,当连续3次评分大于或等于9分时,患者离室。检查过程中患者出现血氧饱和度(SpO2)<92%时,给予面罩辅助通气,当SpO2上升至92%以上且不需要气道干预时停止辅助通气。

1.3 补救措施

检查过程中连续3次MOAA/S评分为5分时被认为是镇静不足,应给予2～3 mg/kg丙泊酚进行补救并加以记录。检查过程中患者出现SpO2<92%时,给予面罩辅助通气,当SpO2上升至92%以上且不需要气道干预时停止辅助通气。若发生低血压[低血压的定义为：术中收缩压低于80 mm Hg,平均动脉压(MAP)低于55～60 mm Hg或者二者的降低幅度达到基础值的25%～30%[7]],静脉注射麻黄碱6 mg/次；若发生高血压,静脉注射乌拉地尔5 mg/次；若发生心动过缓(HR<50次/分),静脉注射阿托品0.3 mg/次；若发生低氧血症(SpO2<92%),立即予以面罩辅助呼吸。发生不良事件立即处理并记录。

1.4 观察指标

主要指标：有效镇静率(不需要使用补救镇静药物顺利完成肠镜检查的患者比率)。次要指标：起效时间(给予试验药物后MOAA/S评分降至≤3分的时间)；苏醒时间(MOAA/S评分达到5分的时间)。记录试验过程中所有的不良反应,包括低血压、高血压、心动过缓、心动过速、低氧血症[鼻导管吸氧(3 L/min)且无其他气道干预时,SpO2<92%]等。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 各组患者的一般资料

本试验共纳入病例210例,剔除了8例,最终纳入病例A组65例,B组70例,C组67例。各组之间年龄、BMI、性别、ASA分级差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 各组患者的基本资料

2.2 有效镇静率比较

A组中有1例出现镇静不足,使用丙泊酚辅助镇静,其有效镇静率为98.5%,B组和C组有效镇静率为100%,差异无统计学意义(P=0.347)。

2.3 不同剂量甲苯磺酸瑞马唑仑起效时间、苏醒时间及镇静药物使用剂量的比较

与A组相比,C组给药后,起效时间更短(P<0.05),术后苏醒时间更短(P<0.05),其肠镜操作过程中镇静药物追加次数更少(P<0.05)。A组、B组、C组肠镜操作时间比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 不同剂量甲苯磺酸瑞马唑仑起效时间、苏醒时间及药物使用剂量

2.4 不同剂量甲苯磺酸瑞马唑仑镇静程度

各组给药前的改良镇静评分MOAA/S差异无统计学意义,而给药后的镇静程度差异也无统计学意义,在肠镜操作过程中,各组的MOAA/S评分小于3分,各组间差异无统计学意义,见表3。

表3 不同剂量甲苯磺酸瑞马唑仑镇静程度比较分)

2.5 肠镜操作时间、术后苏醒时间、镇静药物使用总量及追加次数之间的关系

从图1A,1D,1G可以看到,镇静药物追加次数与肠镜操作时间的关系,A、B、C组相关系数(r)分别为0.543 7、0.626 1、0.637 3。随着首次剂量的增大,镇静药物追加次数与肠镜操作时间的相关性越大,镇静药物追加次数与肠镜操作时间呈线性正相关的关系。从图1B,1E,1H可以看到,镇静药物使用总量与肠镜操作时间的关系,A、B、C组r分别为0.028 2、0.692 2、0.060 8,镇静药物使用总量与肠镜操作时间无明显的线性相关性,即无论镇静药物使用多少,其肠镜操作时间不随着镇静药物用量的增加而增加,从而说明甲苯磺酸瑞马唑仑的半衰期短,几乎不存在药物的蓄积作用。从图1C,1F,1I可以看到,镇静药物使用总量与术后苏醒时间的关系,A、B、C组r分别为-0.018 8、0.173 4、-0.017 6,镇静药物使用总量与术后苏醒时间的长短无相关性,即无论术中使用多大剂量的甲苯磺酸瑞马唑仑,其术后苏醒时间都不受影响,再次说明甲苯磺酸瑞马唑仑的半衰期短,没有药物的蓄积作用,苏醒快。

图1 肠镜操作时间、术后苏醒时间、镇静药物使用总量及追加次数之间的关系及线性相关关系

2.6 不同剂量甲苯磺酸瑞马唑仑对血流动力学的影响

给药前各组的平均动脉压、心率及SpO2差异均无统计学意义。而给药后,各组平均动脉压、心率及SpO2差异也无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 不同剂量甲苯磺酸瑞马唑仑老年患者血流动力学比较

2.7 各组不良事件发生情况

C组低血压的发生率明显低于A组和B组,差异有统计学意义(P<0.05)。3组的心动过缓的发生无明显差异。其中B组低血压的发生率高于其他组(术中使用了3～6 mg的麻黄碱进行补救),且有1例发生低氧血症(使用托下颌的方法缓解),见表5。

表5 各组不良事件发生情况(n)

3 讨 论

3.1 苯二氮卓类药物在胃肠镜中的应用

在消化道系统疾病诊疗过程中常常使用胃肠镜操作,大多数患者对胃肠镜检查存在恐惧、紧张等情绪,这使得患者在检查过程中配合度不高,情况严重者甚至会发生心血管不良反应。随着科学的发展及麻醉技术的进步,实施无痛胃肠镜的麻醉操作包括了传统镇痛镇静术、患者自控镇痛镇静术、靶控输注镇痛镇静术、智能辅助个性化镇痛镇静术等。丙泊酚及咪达唑仑是最常用的镇静药物,丙泊酚具有起效快、消除快等特点,但无镇痛作用,单独应用时所需剂量较大,易出现呼吸抑制、呛咳等,常需复合镇痛药使用[8-9]。苯二氮卓类的代表药物咪达唑仑,在无痛胃肠镜检查中能够获得满意的镇静效果,其临床应用时间长,进行无痛胃肠镜检查的患者实施麻醉可显著提高其接受检查的有效性与安全性。然而,咪达唑仑起效速度慢,药物代谢产物仍然具有活性,患者苏醒时间较长,并且具有短暂的顺行性遗忘作用,在临床上的使用存在一定的限制[10]。

3.2 甲苯磺酸瑞马唑仑的特点

新型苯二氮卓类药物甲苯磺酸瑞马唑仑遵循一级药代动力学,具有起效快、维持和恢复时间短、无蓄积、代谢不依赖肝肾功能、无严重不良反应等特点,延长输注时间或加大剂量基本不会导致累积和延长效应,因此适合作为静脉麻醉和重症监护病房的镇静用药[11]。本研究结果中,甲苯磺酸瑞马唑仑使用总量与术后苏醒时间的长短无相关性,即无论术中使用多大剂量的甲苯磺酸瑞马唑仑,其术后苏醒时间都不受影响。

3.3 甲苯磺酸瑞马唑仑在无痛肠镜中的应用

瑞马唑仑用于老年患者无痛肠镜操作中,其对血流动力学的影响很小,不良事件的发生率也较低[12]。而甲苯磺酸瑞马唑仑作为苯二氮卓类药物,存在特异性的拮抗剂氟马西尼。在本研究中,只有1例患者在无痛肠镜检查过程中发生了SpO2下降,经托下颌处理后迅速恢复,而其呼吸频率及呼吸幅度未见影响,分析其原因可能与患者的舌后坠有关。本研究中患者均未发生苏醒延迟,说明甲苯磺酸瑞马唑仑在无痛肠镜的应用适应性更好。

3.4 不同剂量甲苯磺酸瑞马唑仑在老年患者中的应用

高剂量组苏醒时间短,低血压发生率低的原因分析 本研究发现,高剂量组苏醒时间为(1.21±0.66)min,与低剂量组[(1.72±1.15)min]、中剂量组[(1.64±1.56)min]相比差异有统计学意义,而在临床实践过程中,1.21 min与1.72 min、1.64 min之间几乎无差异。此外,本研究发现随着甲苯磺酸瑞马唑仑剂量的增加苏醒时间缩短,推测其原因可能与甲苯磺酸瑞马唑仑的代谢有关,高剂量组术中追加甲苯磺酸瑞马唑仑的次数低于其他组。而且甲苯磺酸瑞马唑仑经血浆酯酶快速代谢,不依赖肝肾功能,其苏醒时间短,药物在体内无蓄积作用。高剂量组的低血压发生率更低,分析其原因：(1)个体差异,老年患者的个体差异性很大,虽然各组的年龄均数差异不大,但笔者发现,中剂量组中大于70岁的患者多于高剂量组,而发生低血压等不良反应的患者多为70岁以上的患者,随着年龄的增大,血管脆性增加,低血压发生率增加；(2)基础疾病，追踪了各组患者的基础情况,笔者发现中剂量组有部分患者存在基础疾病(这些疾病在麻醉术前访视中患者未提供),如高血压史,虽然服用降压药物后血压控制良好,但在镇静状态下可能发生血流动力学的波动,导致出现低血压的概率增加。因此,本研究还需要更多的临床数据,优化纳入标准,严格年龄的限制进行进一步的研究。

高剂量甲苯磺酸瑞马唑仑可以安全地用于60岁以上老年患者无痛肠镜的检查,其诱导快,苏醒快,半衰期短,无药物蓄积作用,不影响患者的苏醒,肠镜操作时间不会随着镇静药物用量的增加而增加。对血流动力学的影响很小。根据Ⅱ期及Ⅲ期临床试验及本试验结果,对于60岁以上的老年患者实施无痛肠镜操作,推荐甲苯磺酸瑞马唑仑诱导剂量为 0.2 mg/kg。