徐攀峰,周元林,韦言果,杨尚蓉,梁炯文,刘丝莉

(广西壮族自治区柳州市中医医院/柳州市壮医医院创伤骨科 545001)

膝关节骨性关节炎(KOA)指膝关节发生退行性改变引起的关节肿痛及活动受限等,其病理特征为关节失稳,软骨磨损,骨质增生,炎性滑液生成等[1]。主要表现为膝关节肿痛、上下楼困难,活动受限,致残率高。据报道,国内膝关节炎的患病率高达约8.3%,而65岁以上患者约占79%,给患者家庭及社会带来极大负担[2]。根据膝关节解剖结构,分为内外侧及髌股侧三间室。人体正常生理结构及生物力线研究发现,膝关节内侧应力较其他间室集中(其中人体体重的3/5压在内侧胫骨平台),从而大多数KOA发生于内侧间室。调查研究表明,在KOA患者中,内侧间室较其他间室易受累,约占1/2,而外侧仅约占1/20[3]。在治疗方式上,主要根据患者的病情及关节炎分期选择保守治疗或手术治疗,对于病变较轻的患者采取非手术治疗,功能受限及关节畸形可选择保膝手术方式。目前临床常用的有3种保膝手术治疗方案：胫骨高位截骨术(HTO)、单髁关节置换术(UKA)、腓骨近端截骨术(FO),每种手术方式有其各自的优点及不足之处。本院在2015-2020年对90例内侧单间室膝骨关节炎患者采用了以上3种保膝手术治疗,对其近期疗效进行比较,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：(1)诊断为内侧间室KOA患者且软骨K-L分级Ⅲ级以内；(2)无其他间室软组织损伤,或关节软骨K-L分级低于Ⅱ级；(3)关节屈伸范围大于或等于110°,内翻畸形小于10°,屈曲挛缩畸形不超过5°；(4)膝关节无不稳。

排除标准：类风湿关节炎,严重骨质疏松,内侧副韧带功能不全,感染性疾病,内科疾病未能得到控制,具有严重并发症,精神病史等手术禁忌等。

选取 2015年1月至2020年3月本院骨科收治的确诊为膝关节内侧间室骨关节炎患者90例,根据入院时间先后顺序随机分组。由同一位术者与患者术前进行沟通,为患者提供手术方案,并告知手术方案的优缺点及相关风险。最终,行胫骨高位截骨术的30例患者作为HTO组,行膝单髁关节置换术的30例患者作为UKA组。腓骨近端截骨术联合关节镜治疗的30例患者作为FO组。3组患者一般资料、性别、年龄及病情比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。患者术前签署研究知情同意书、手术同意书、自愿参加同意书等相关医疗文件告知书,本研究经本院医学伦理委员会批准通过。

表1 3组KOA患者术前一般资料比较

1.2 术前准备

3组患者术前常规检查,行膝关节应力正侧位X线片、膝关节MRI等检查,评估下肢关节是否存在异常骨质增生、韧带损伤并了解膝关节内外翻程度。

1.3 方法

手术均由同一手术医师操作，由同一个麻醉医师,选择同样的麻醉方式。

FO组：患者取仰卧位,先行关节镜探查清理关节腔,检查膝关节内病变情况,在关节镜引导下修整损伤的半月板和软骨。然后取患膝外侧切口,距腓骨头下约6 cm,切口长约2 cm,逐层切开皮肤、筋膜,由比目鱼肌及腓骨长肌间隙进入,锐性切开骨膜,使用摆锯截除部分腓骨(长约2 cm),骨腊止血。电刀彻底止血,逐层缝合后无菌敷料覆盖包扎。

HTO组：(1)取胫骨前侧稍偏内入路,做一约6 cm切口,显露胫骨近端、鹅足腱,在鹅足腱上缘分离皮下组织与筋膜,将鹅足腱向远端牵开,将骨膜剥离子插入内侧副韧带浅层下缘,显露胫骨后嵴,在胫骨后插入Hohman拉钩,在切口前缘显露髌韧带在胫骨结节的附着处及髌韧带内侧缘,C臂透视下将2枚2.5 mm克氏针打入胫骨头部,指示截骨方向,两枚克氏针平行,并同时指向胫骨外翻的轴点。(2)使用摆锯先顺着横切面在距胫骨前约1/3处进行截骨,留下外侧面颌约10 mm,沿冠状面在胫骨前1/3处进行截骨,两个平面截骨角度约110°,术中用骨刀逐步撑开,缓慢加大骨缝,保留外侧颌。撑开器撑开约16 mm,以力线杆定位,放置Tomofix锁定加压钢板并用螺钉固定。(3)C臂透视胫骨截骨面良好,力线良好,钢板及螺钉分布良好,用大量生理盐水冲洗伤口,逐层缝合。

UKA组：(1)取患膝内侧髌旁内侧切口,从髌骨内缘水平至胫骨结节内侧,长约8 cm。切开皮肤、皮下至深筋膜层,沿髌骨内侧缘往里,顺着内侧韧带切开关节囊。(2)显露胫骨平台,安装髓外定位器,以间隙探测内侧平台为参照向下2 mm截骨。将间隙测块放入,测试软组织松紧度。(3)显露股骨内髁,在髁间窝内上角PCL止点上1 cm开口,插入定位杆,置入股骨内髁中心定位杆,使用摆锯作内侧胫股关节软骨面的截骨。股骨髁则只去除软骨面至软骨下骨。股骨髁插入大小合适的模具、胫骨平台及衬垫，见力线及稳定性好，再行试模测试屈伸间隙平衡，磨除股骨内髁阻挡骨赘。(4)用大量生理盐水反复冲洗创面,并用干净纱布吸尽水分。调制高黏度抗生素骨水泥至拉丝期,将骨水泥涂抹按压在假体背侧及截骨端。依次安装胫骨、股骨假体,打压假体贴合牢固后,清理假体边缘多余的骨水泥。膝关节屈曲20°加压固定。清理假体周围多余骨水泥。取出胫骨衬垫试模,生理盐水冲洗创面后,植入对应聚乙烯衬垫。(5)脉冲枪冲洗创面,氨甲环酸浸泡,并“鸡尾酒”伤口内肌注,彻底止血后1-0可吸收线连续缝合皮下组织及皮肤。

1.4 术后康复

FO组：术后第1天拔出引流条,可轻微负重下地活动,观察术口无特殊,术后第4～5天可完全负重活动。

HTO组：术后第1天拔出引流管,术后第2天开始行股四头肌收缩训练及踝泵功能锻炼,术后4～5 d预防性使用抗生素及抗凝药物,术后第4～6周X线片显示骨折处愈合,可完全负重活动。

UKA组：术后第1天开始行股四头肌收缩训练及膝关节屈曲活动小于30°,术后第2天可下地负重活动,术后1周内预防性使用抗生素,术后3周内使用抗凝药物。

告知3组患者术后2个月、术后半年、术后1年、术后2年随访复查X线片。

1.5 评价指标

记录3组手术过程中出血量、手术时间及医疗费用、手术前后VAS评分、胫股角及 HSS 膝关节评分。

1.6 统计学处理

2 结 果

2.1 3组手术时间、出血量及费用对比

HTO组和UKA组手术时间、出血量及医疗费用比较差异无统计学意义(P>0.05)；FO组的手术时间、出血量及医疗费用明显较低,与HTO组、UKA组比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 3组手术时间、出血量及费用

2.2 3组患者VAS、 HSS膝关节评分及胫股角比较

3组组内术前与术后2年后随访的VAS、HSS膝关节评分及胫股角比较,差异有统计学意义(P<0.01),3组术后2年随访HSS膝关节评分较术前升高,VAS评分、胫股角术后2年随访均较术前降低；组间比较:UKA组与HTO组术后2年随访VAS、HSS膝关节评分及胫股角相当,且术后2年随访HSS膝关节评分明显高于FO组；VAS、胫股角均明显低于FO组。典型病例见图1～3。

图1 膝关节骨性关节炎行HTO术X线片

图2 膝关节骨性关节炎5年患者UKA术X线片

图3 膝关节骨性关节炎10年患者FO术X线片

表3 3组术前、术后1年、术后2年的HSS、VAS、胫股角评分比较

3 讨 论

膝关节骨性关节炎是骨科常见疾病之一,主要表现为关节软骨退行性改变[4],早期大多选择服用非甾体消炎药对症止痛治疗。此药短期效果明显,但常常出现溃疡等并发症。而且由于病情的反复发作,使患者产生恐惧心理,不利于进一步的治疗[5]。对于膝关节骨性关节炎的手术治疗包括HTO、FO、UKA和全膝关节置换术(TKA)等[6-8]。TKA是治疗KOA的重要手段,但由于医疗费用高、关节假体使用寿命有限及术后感染等原因,目前已不作为治疗膝关节骨性关节炎的首选术式[9-10]。

近年来,保膝手术逐渐成为主流,保膝手术主要有FO、HTO及UKA 3种术式不同术式的适应证及原理并不完全相同。腓骨近端截骨术是根据张英泽教授提出的“不均匀沉降理论”为基础而发展起来的手术方案,研究发现膝内外侧平台存在先天性受力不均匀,内侧平台承载人体2/3的重量,外侧平台只承载人体重量的1/3,其中腓骨的支撑作用分担了全部重量的1/6[11]。因此,膝关节炎患者大多数是内侧间室受累,通过截除腓骨近端部分骨组织,减少内侧胫骨平台支撑作用,使负荷量从内侧转至外侧,从而减缓疼痛[12]。 但该技术有一定局限性,为达到最佳效果,要求膝关节分级在Ⅲ级以内,且无法纠正膝内翻畸形[13]。HTO则通过矫正下肢生物力线来使内侧间室压力降低,将下肢内侧负荷量转移至外侧及中央侧,同时纠正内翻畸形。其手术适应证有：(1)轻度内翻畸形(FTA<20°)。(2)膝关节屈曲挛缩小于15°。(3)X线片提示膝关节内侧间隙狭窄大于3 mm。HTO分为内侧、外侧截骨两种方法。外侧闭合式胫骨截骨优点是能够最大限度保留骨质,骨质接触面积大,愈合快[14]。缺点是易出现并发症,损伤腓总神经,下肢的正常力线的重建易受影响,影响临床疗效[15]；可能出现低位髌骨。研究[16]发现,外侧闭合式胫骨截骨术更易出现并发症,且更易损伤腓总神经,因此,大多数术者选择内侧入路开放型截骨术,该手术入路方式不用切开外侧肌肉及截断外侧腓骨,只需要在胫骨处切开一手术切口,就能调节撑开角度,从而达到纠正下肢力线,纠正内翻畸形的目的,同时配合使用 Tomofix 锁定钢板(美国 Johnson&Johnson 公司)内固定,在无需植骨的情况下,能有效愈合,避免更多并发症发生[17]。单髁置换术是通过将内侧间室已严重磨损的关节软骨表面置换,内侧软骨关节面的磨损、丢失往往是导致膝关节内翻的主要原因,要求软骨关节面损伤Ⅲ度以上且骨质增生钙化严重。其手术适应证有:(1)年龄55～65岁。(2)膝关节活动度基本正常 。(3) 前内侧膝关节骨性关节炎,前交叉韧带完好。(4)内翻角5°～10°、关节稳定性良好。该手术方式特点在于能尽可能保留内外侧及前后交叉韧带[18],王上增等[19]采用Oxford活动型半月板假体表面置换术治疗单间室KOA,结果表明该类型半月板假体能替代正常半月板工作,随着关节屈伸活动,能加大假体接触面,从而避免内侧间室某一点应力过于集中,造成假体磨损增加。但是UKA的远期生存率是否可与TKA相媲美,是当代关节外科医师很关注的一个问题。

综上所述,对于内侧间室KOA患者来说,3种保膝手术方式均能有效改善膝关节功能,以疗效分析,3种保膝治疗效果相当,差别不大；或许是标本数量及手术技术的局限性,无法判断何种保膝手术方式效果最好,若希望创伤小,恢复快,费用低,损伤其他骨组织较少,不影响日后其他手术方案,可以优先考虑FO；对于早期的、年轻患者,追求更大活动度,可以选择HTO;若为老患者,为减少术后并发症、翻修率,可以选择UKA。因此笔者认为在选择保膝手术方案时,要从年龄、医疗费用、期望值、膝关节活动度的需求及关节病变类型、分期等多方面考虑,选择适宜的手术方式,同时也希望未来医疗领域有更多新型保膝技术兴起或保膝方案优化,减少KOA患者痛苦及负担。