唐翠萍,曾维威,夏 蕾,杨镇洲,王倩滢,黄玉胜△

(1.重庆医科大学附属第二医院肿瘤科 400010；2.重庆医科大学附属第一医院耳鼻喉科 400016)

肿瘤骨转移常发生于晚期肺癌、前列腺癌及乳腺癌患者,转移灶多见于脊柱、骨盆,其次是肱骨、股骨、肋骨等部位。因转移肿瘤压迫软组织、释放炎症因子等因素,该类患者就诊时常合并不同程度癌性疼痛,是肿瘤患者就诊的主要原因之一。目前认为,治疗肿瘤骨转移最常用的方法为外照射(external beam radiotherapy,EBRT)[1],可使80%～90%的患者疼痛达到缓解。而对于全身骨多发转移或EBRT后再发疼痛的患者,现较多使用阿片类药物对症止痛治疗,双磷酸盐输注加强骨钙沉积[2]或89SrCl2等放射性核素进行内照射[3-4]。89SrCl2治疗肿瘤骨转移所致癌性疼痛时,5%～10%的患者可出现疼痛短时间内加重现象,即所谓闪烁痛现象,其常发生在89SrCl2注射后3～6 d,疼痛加重持续时间2～7 d,可升级止痛药或加大止痛药用量止痛[5]。非甾体类抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)具有镇痛、解热、抗炎作用[6],其发挥镇痛效应的主要依靠为抑制前列腺素合成、减少神经末梢刺激、阻断致痛物质的释放等机制[7]。临床观察发现,NSAIDs较阿片类药物更能有效缓解患者出现上述闪烁痛现象。本研究旨在回顾性分析并对比NSAIDs及阿片类药物对89SrCl2内照射后闪烁痛的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月1日至2020年6月30日就诊于重庆医科大学附属第一医院及重庆医科大学附属第二医院的322例行89SrCl2治疗的转移性骨痛患者病历资料,其中男172例,女150例,中位年龄63.9岁。322例患者肿瘤来源分别为：肺癌137例,乳腺癌62例,前列腺癌52例,宫颈癌26例,肝癌15例,结直肠癌13例,鼻咽癌7例,脂肪肉瘤4例,肾癌2例,膀胱癌2例，颌下腺癌、胰腺癌各1例。原发病灶均经病理学或穿刺细胞学检查证实为恶性肿瘤,骨转移灶均根据CT、MRI或99mTc-MDP SPECT全身骨显像诊断明确。所有患者均为主诉疼痛分级标准(verbal rating scale,VRS)评分的中重度疼痛,且经多种方法治疗后均未见明显缓解。

1.2 方法

治疗使用的89SrCl2(商品名思通宁)由上海原子科兴药业有限公司提供,物理半衰期50.5 d,pH值4.0～7.5,为无色澄清液体。所有患者均采用同一剂量(4.0 mCi /人次),肘静脉缓慢注射。针对部分治疗后出现闪烁痛的患者,参照89SrCl2治疗前止痛药物的选择,分别予以布洛芬缓释胶囊0.3 g每天2次(NSAIDs组)或盐酸羟考酮缓释片(Opiates组)对症止痛治疗。

1.3 观察指标

1.3.1疼痛缓解程度

本研究采用国际通用统一标准VRS评分对患者疼痛情况进行评估。详细记录患者治疗前1 d、治疗后1 d、治疗后3 d、治疗后1周、治疗后1个月及治疗后2个月的VRS评分,以及闪烁痛患者分别予以NSAIDs或阿片类药物对症止痛治疗后疼痛缓解情况。疼痛程度分为 0级：无痛；Ⅰ级：轻度疼痛(1～3分),不影响睡眠及正常生活,可不服用止痛药物；Ⅱ级：中度疼痛(4～6分),正常生活及睡眠受到影响,需常规服用止痛药物和镇静安眠药；Ⅲ级：重度疼痛(7～10分),伴有明显植物神经功能紊乱或被动体位,需使用麻醉性止痛药物。

1.3.2生存质量评分

根据患者的体质量、睡眠、食欲、活动等情况进行KPS评分,总分10～100分,与治疗前KPS评分比较,增加的分数≥10分者为生活质量提高,减少的分数≥10分者为生活质量降低,增减的分数<10分者为生活质量稳定。

1.3.3不良反应评价

分别记录并对比两组患者治疗期间胃肠道反应、便秘、头晕、心悸等不良反应发生率。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者临床资料比较

322例患者中,使用89SrCl2治疗后第1周内出现闪烁痛现象的患者共28例,NSAIDs组患者共16例,其中男10例,女6例,平均年龄(67.938±10.195)岁;Opiates组患者共12例,其中男8例,女4例,平均年龄(66.333±6.972)岁。两组患者性别、年龄、影像学确诊方法、治疗前VRS评分、治疗前KPS评分等方面比较,差异均无统计学意义，见表1。

表1 两组患者临床资料比较(n)

续表1 两组患者临床资料比较(n)

2.2 两组患者治疗效果比较

2.2.1疼痛缓解疗效比较

两组患者均于89SrCl2治疗后第3天左右出现闪烁痛,VRS评分均较治疗前1 d增加,分别予以NSAIDs及阿片类药物对症止痛后,疼痛均于治疗后1周左右不同程度缓解。两组患者89SrCl2治疗后1周VRS评分(t=2.493；P=0.019)差异有统计学意义,而治疗前1 d(t=1.112；P=0.276)、治疗后1 d(t=1.034；P=0.311)、治疗后3 d(t=0.784；P=0.440)、治疗后1个月(t=0.448；P=0.658)及治疗后2个月(t=0.216；P=0.831)的VRS评分均差异无统计学意义,见表2。此外,NSAIDs组患者治疗后1周与治疗前1天VRS评分降低数值与Opiates组比较,差异有统计学意义(χ2=11.264,P=0.024)。VRS评分降低频数点图及纵列散点图可见,VRS评分降低1分、2分、3分、4分、5分的患者数量NSAIDs组分别为0例、3例、4例、6例、3例；Opiates组分别为1例、7例、4例、0例、0例。见表3、图1。

表2 两组患者治疗前后VRS评分比较分)

表3 两组患者治疗后1周与治疗前1 d相比VRS评分降低情况[n(%)]

A:频数点图;B:纵列散点图。

2.2.2两组患者KPS评分比较

两组患者KPS评分治疗后1周(t=2.273；P=0.032)比较差异有统计学意义，治疗前1 d(t=1.162；P=0.256)、治疗后1 d(t=0.773；P=0.447)、治疗后3 d(t=0.674；P=0.506)、治疗后1个月(t=0.695；P=0.493)及治疗后2个月(t=0.844；P=0.933)的KPS评分差异均无统计学意义,见表4。KPS评分上升频数点图及纵列散点图可见,KPS评分上升0分、10分、20分、30分、40分患者数量NSAIDs组分别为1例、5例、7例、2例、1例；Opiates组分别为5例、6例、1例、0例、0例。NSAIDs组患者治疗后1周与治疗前1 d KPS评分上升数值相较于Opiates组,差异有统计学意义(χ2=9.888,P=0.042),见表5、图2。

表4 两组患者治疗前后KPS评分比较分)

表5 两组患者治疗后1周与治疗前1 d相比KPS评分增加情况[n(%)]

A:频数点图;B:纵列散点图。

2.3 两组患者治疗期间不良反应评价

治疗期间,NSAIDs组患者不良反应总发生率为56.250%,Opiates组不良反应总发生率为66.667%,两组患者治疗期间不良反应发生率比较,差异无统计学意义(χ2=0.312,P=0.577),见表6。

表6 两组患者治疗期间不良反应发生情况[n(%)]

3 讨 论

恶性肿瘤患者疾病过程中具有较高的骨转移发生率,因破骨细胞所致骨质破坏,常合并剧烈癌性疼痛[8-10],对于广泛骨转移且合并疼痛患者,目前常采用89SrCl2等亲骨性放射性核素治疗[5,11],其疗效较好且不良反应小。

临床上观察到,一部分患者接受89SrCl2治疗后出现疼痛短时间内加重的现象,即闪烁痛,针对此类患者,临床医师常使用阿片类止痛药物或NSAIDs缓解疼痛症状。本研究中,两组患者均在89SrCl2治疗后第3天左右出现闪烁痛,分别予以NSAIDs和阿片类药物对症止痛治疗后,疼痛均于89SrCl2治疗后第7天左右不同程度缓解。两组患者治疗前1 d与治疗后1周VRS评分降低差异有统计学意义(P=0.024),NSAIDs组患者VRS评分降低集中在3～4分,而Opiates组患者VRS评分降低集中在2～3分,NSAIDs较阿片类药物能更快控制闪烁痛。同样,笔者观察到本研究中,两组患者KPS评分在第3天左右出现不同程度下降,其相对应予以NSAIDs和阿片类药物治疗后,KPS评分于第7天明显上升,NSAIDs组患者KPS评分上升集中在20分(43.750%),而Opiates组患者KPS评分上升集中在10分(50.000%),两组患者治疗前1 d与治疗后1周KPS评分上升差异有统计学意义(P=0.042)。这与两组患者VRS评分波动情况一致。NSAIDs针对该类患者显示出更好的疗效。

本研究中,NSAIDs对部分患者接受89SrCl2治疗后出现闪烁痛疗效较阿片类药物更好,其原因可能是因为两类药物作用原理不同。阿片类药物主要是通过与阿片受体结合,抑制兴奋性神经递质释放,从而产生镇痛作用[12-14]。NSAIDs可有效抑制受损局部前列腺素的释放,减少对神经末梢的刺激并阻止致痛物质的形成、释放,同时可以抑制炎性反应中缓激肽的释放,减少粒细胞及单核细胞的迁移、吞噬,减轻炎性反应,进而发挥镇痛作用。本研究结果表明NSAIDs对闪烁痛疗效更佳,可能因为部分患者注射89SrCl2后出现类炎性反应,释放出诸多致痛物质,同时合成大量前列腺素,极大程度提高了人体对致痛物质敏感性,而NSAIDs通过发挥其镇痛抗炎效应,能有效减轻患者疼痛。

综上所述,NSAIDs较阿片类药物可更好地缓解89SrCl2治疗肿瘤骨转移所致骨痛后出现的闪烁痛,且不增加不良反应,可成为该类患者的一种补充治疗手段。但本研究为回顾性分析,存在一定局限性及选择偏倚,需大量前瞻性研究分析进一步论证。