李 峰,乐劲涛,贾军锋,蒋 柒,潘汝南,秦 谊，唐承杰

1.四川省骨科医院老年骨科2病区,成都 610041；2.四川省温江人民医院，成都 610014

踝关节骨折是临床常见骨折，好发于青少年及老年人，而在各类型的踝关节骨折中累及后踝的骨折发生率为7%～44%[1-2]。伴有后踝骨折的患者预后常更差[3-4]。后踝骨折处理不当容易引起踝关节骨关节炎，出现疼痛、功能障碍等并发症。一般认为后踝骨折块越大，对于踝关节稳定性影响越大，越是需要手术治疗。对于老年患者，很多医师治疗后踝骨折多采用螺钉微创固定治疗，既能减少创伤，缩短手术时间，又能有效增强手术安全性。目前临床常用后踝骨折分型有Haraguchi分型、Bartonicek分型，主要依据横断面上骨折线走形分布，并不能区分骨折块大小[5]，也未考虑骨折块的形状是否会对疗效产生影响。目前对于后踝骨折块不同形状与疗效关系的研究较少。本研究从后踝骨折分型角度回顾性分析2017年3月—2020年4月四川省骨科医院老年骨科收治的73例累及后踝的踝关节骨折患者资料，以探索不同形态的后踝骨折块对无头加压空心钉微创治疗后踝骨折的疗效影响。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄≥70岁；(2)初次、闭合性踝关节骨折；(3)Lauge-Hanse分型中的旋后-外旋、旋前-外旋型累及后踝且行空心钉治疗。排除标准：(1)开放性踝关节骨折；(2)合并其他部位骨折；(3)受伤踝关节原有病变，如肿瘤等；(4)全身情况较差，不能耐受手术者或不同意手术治疗。本研究中73例患者分别以后踝骨折块的直径、面积、高度进行分组比较，既往后踝骨折块的大小超过胫骨的25%，则推荐行内固定手术治疗，该阈值是回顾性研究和经验总结的证据，所以本研究中以后踝骨折块的直径以及面积是否>25%分组；而后踝骨折块高度则是取高度的平均数进行分组，即后踝骨折块的高度是否>19.7mm分组。

本组患者73例，男性30例，女性43例;年龄70～89岁，平均78.1岁。均为扭伤、跌倒等致踝关节骨折，且在踝关节Lauge-Hanse分型中的旋后-外旋、旋前-外旋两型累及后踝的患者，使用Haraguchi分型，I型47例，II型26例，多系低能量损伤；骨密度检测提示骨量正常或者减少9例，骨质疏松44例，严重骨质疏松20例。

2 方法

术前评估患肢隐匿性出血情况，合并高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等内科疾病的患者予以纠正；术前予跟骨结节骨牵引，辅助消肿复位，完善X线片及CT三维重建，评估骨折及复位情况，注意评估踝关节周围皮肤条件；依据骨折端情况适时调整牵引重量及力线；发生骨折至手术时间为4～15d，平均9.2d。患者全身麻醉后取仰卧位，常规先钢板固定外踝，空心螺钉固定内踝，无头加压空心钉固定后踝。固定后踝时，需先透视确定后踝复位，再于踝关节前方做一小切口，分离软组织，保护肌腱血管等组织，由前向后置入1～2枚无头加压空心钉。术后常规予抗生素预防感染(视伤口情况停用)，并依据患者骨折情况、术后影像资料指导患者行功能锻炼。术后6～8周开始扶拐下地部分负重行走，3～4个月后完全负重行走。观察随访患者术后情况，并采用美国足踝外科学会(AOFAS )评分评价踝关节功能。统计患者术前X线片、CT平扫及三维重建影像中后踝骨折块的高度、直径、面积，以其分组，分析其对于无头加压空心螺钉微创治疗不同形态后踝骨折块的影响。后踝骨折块的高度，可以通过术前矢状位CT扫描直接进行测量；后踝骨折块的面积可以在术前CT平扫的影像中通过影像系统计算出不规则图形的面积，再计算其在胫骨远端总面积中的比值；后踝骨折块的直径，可依据术前X线片进行测量，以后踝后缘做切线，在骨折块的另一侧边缘做平行于该直线的平行线，测量两条直线的距离即为直径，如果术前X线片无法发现的后踝骨折块，则在CT上测量该骨折块的最大厚度作为其直径，再计算其在胫骨远端直径中的比值(图1)。

3 统计学分析

结 果

患者术后采用门诊、微信随访等方式进行跟踪随访12～17个月，平均14.0个月。 骨折均骨性愈合，术后无切口感染、骨不连、内固定切出及断钉等并发症。术后3、6、12个月时，后踝骨折块高度<19.7mm组较≥19.7mm组的AOFAS评分更高(P<0.05)，见表1；术后3、6个月时，后踝骨折块面积<25%组较≥25%组的AOFAS评分更高(P<0.05)，术后12个月时两组AOFAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2；术后3、6、12个月时，老年后踝骨折块直径<25%与≥25%组，AOFAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。典型病例见图1。

表1 不同高度的后踝骨折块术后3、6、12个月AOFAS评分比较分)

表2 不同面积的后踝骨折块术后3、6、12个月AOFAS评分比较分)

表3 不同直径的后踝骨折块术后3、6、12个月AOFAS评分比较分)

图1 患者女性，77岁，右踝关节骨折。a、b.术前X线片示三踝骨折，可见后踝骨折块直径≥25%；c.术前CT可见后踝骨折，后踝骨折块高度≥19.7mm，后踝骨折块的面积≤25%；d、e.术后X线片示行无头加压空心钉固定后踝，踝关节骨折对位对线可

讨 论

后踝骨折即胫骨后唇(胫骨下端后缘突起部分)骨折。后踝是胫腓后韧带止点，该韧带和后踝一起维持踝关节后侧的稳定，增大胫距关节接触面积，降低单位面积的压力[6-7]。解剖观察发现胫骨远端关节面呈半弧形，胫骨远端关节面存在轻度前倾，前倾角为(81±3)°；距骨体前宽后窄，距骨体、胫腓骨远端及韧带共同构成踝关节。因此，当足处于跖屈位，踝关节受由后向前下的冲力，踝关节处于不稳定状态，胫骨远端与距骨发生扭转撞击致骨折。

目前对于后踝骨折手术指征较以前扩大[8]，Langenhuijsen等[9]认为，后踝骨块<10%时，不会出现关节不平整，手术与非手术治疗效果均可；当后踝骨块≥10%时，手术治疗效果更好，骨折块大小和是否行内固定均是预后相关因素。Raasch等[10]研究发现当去除踝关节外侧结构(下胫腓联合韧带等)，距骨下后脱位可从3mm增加到7mm。在下胫腓联合中，下胫腓联合后韧带的稳定性占胫腓韧带整体作用的42%[11]。Gardner等[12]研究发现后踝固定可以维持70%的下胫腓联合强度，而胫腓联合螺钉仅能维持40%的强度。笔者认为解剖复位外踝是关键，术中解剖复位的外踝可使后踝取得更好的复位，然后无头加压空心螺钉经踝关节从前到后方固定后踝骨折块[13-14]，使踝关节取得更高的稳定性，同时避免了下胫腓联合螺钉植入的高失败率，降低了二次手术取出下胫腓联合螺钉为患者带来的痛苦，还为患者提供了早期负重锻炼的可能。本研究中合并骨质疏松的患者有64例(87.7%)，多系低能量损伤，使用无头加压空心钉治疗以后，随访期间并未发现有空心钉松动等现象，且骨折愈合，无头加压空心螺钉的加压固定效果能够满足老年患者骨折愈合的需要，且在踝前对于肌腱等软组织的刺激更轻。

Haraguchi等[15]依据CT提示的后踝骨折线方向，将后踝骨折分为Haraguchi I、II、III型。本研究中，当以侧位X线片中后踝骨折块直径计算其是否≥25%，这就要求骨折移位不明显且属于Haraguchi I型，才能做出相对准确的判断。踝关节在侧位X线片中呈半弧形，对于有移位的Haraguchi I型不能准确测量出踝关节直径，对测量比值有影响。X线片同样不能对Haraguchi II型做出准确判断。以骨折块直径是否≥25%分组测量中的误差，可能导致更多患者被分配进入<25%组，降低该组真实的疗效评分，在一定程度上导致误差产生。

本研究中以后踝骨折块面积与总面积比值是否>25%分组，是因为有学者指出小的后踝骨折块也需要积极固定，小的后踝骨折块也许不会导致距骨向后脱位，但可能导致踝关节不稳定，加速踝关节的退行性改变[7,13];而后踝骨折块的固定有利于下胫腓联合稳定性[8,16]。患者在术后3、6个月时AOFAS 评分，受累面积<25%的患者优于≥25%患者，在12个月时AOFAS评分疗效相似，原因有：(1)老年骨折患者多系低能量损伤，软组织损伤相对更轻；(2)老年患者对于踝关节功能需求相对年轻人有所降低。笔者在术中固定外踝后因下胫腓韧带牵拉，再配合适度的手法辅助复位后踝，无论是克氏针做临时固定还是用无头加压空心钉固定时均轻柔植入，减小后踝骨折块再移位可能。

本研究中以后踝骨折块高度分组进行AOFAS评分，高度<19.7mm组较≥19.7mm组疗效更好，显示后踝骨折块高度对疗效有影响。后踝骨折块的骨折线越高，越是存在术后不稳，影响早期康复锻炼。骨折块高度越高，相应的体积更大，不稳风险增加。而在随访中可以发现部分患者会做超出医嘱的活动锻炼，以期获得更好的功能，然而这可能增加术后骨折移位风险，导致应力向前内侧移位，而在踝关节骨折中距骨软骨很容易受到损伤，所以部分踝关节骨折患者术后仍然会出现前内侧疼痛或踝骨关节炎，影响疗效。

综上所述，使用无头加压空心螺钉微创固定后踝骨折时，后踝骨块面积<25%，术后3、6个月预后更好，但是12个月后骨折块面积对预后不再有统计学意义；当后踝骨块高度<19.7mm时能取得更好预后。在进行后踝骨折块分型时，注意骨折块的大小及形态，能够获得更好的疗效。本研究存在的不足：样本量较小；随访时间较短且不一致，不能反映患者的长期预后，可能存在偏倚[17]；本研究未考虑后踝骨块移位程度和踝关节稳定性对预后的影响[18]，故还需要多中心的长期随访进一步分析研究后踝骨折特征。

作者贡献声明：李峰：数据分析，论文初稿写作；乐劲涛：实验设计、试验结果分析；贾军锋、蒋柒、潘汝南、秦谊：资料收集;唐承杰：研究设计、指导实验设计、数据分析、论文写作与修改