黄文华

摘  要：本文对一起化学电镀厂火灾进行调查，运用火灾痕迹、视频数据分析、调查询问等手段，准确查明起火部位，查清火灾事故原因，并深入分析火灾事故暴露的问题，提出改进措施，以期达到查处一起、警示教育社会的目的。

关键词：消防;火灾调查;电镀工厂;事故启示

引言：2021年4月22日5时31分许，A市B镇豪丰工业园D01栋建筑发生火灾，过火面积约4000平方米，烧损部分建筑结构、设备、办公用品、生产材料及物品一批，造成2人死亡。

一、起火建筑情况

起火建筑位于A市B镇豪丰工业园电镀印染专业基地内，地上4层，高23米，占地面积1626平方米，建筑面积6574平方米。一、二层被C公司租用，主要从事新材料、金属表面处理及加工，设有滚镀镍、滚镀化学镍、滚镀金、滚镀银、滚镀铜、滚镀亮锡、滚镀哑锡、挂镀铜镍等生产线;三、四层被D公司租用，主要从事金属制品、五金塑料表面处理，设有半自动挂镀、半自动钝化、半自动电泳、退镀等生产线。

二、 起火原因调查

1.起火时间认定

调查认定起火时间为4月22日5时17分许，主要依据如下：

根据C公司保安员汪某询问笔录，4月22日5时03分—5时12分许，其到C公司内二层南侧生产线打开照明灯和设备开关，5时30分许，在二层阁楼制水间听到响声后，看到对面生产线冒了很多烟。

C公司二层“实验生产线”上视频监控显示：5时17分10秒许，“中磷化学镍槽”开始有烟气冒出;5时17分47秒，“中磷化学镍槽”出现第一次火光闪烁;5时18分01秒，“中磷化学镍槽”明火范围开始扩大，火焰位置在槽内靠窗户一侧;5时27分15秒，槽内火焰蔓延至周边及上方设备。

2. 起火部位认定

调查认定起火部位为C公司二层车间“实验生产线”的“中磷化学镍槽”，主要依据如下：

（1）经视频分析，C公司内二层“实验生产线”上IP51路视频记录了5时17分10秒至5时27分15秒许“中磷化学镍槽”火灾发生发展过程。

（2）经现场勘验，“实验生产线”东侧有烟熏和高温造成损坏的痕迹，呈西重东轻。“实验生产线”上“中磷化学镍槽”、“铝直上镍槽”、“水洗槽”有明显受损，呈“V字型”坍陷，其中“中磷化学镍槽”受损最重，槽体已完全熔化，槽体位置提取到3根电加热棒。

3. 起火原因认定

调查认定起火原因为C公司二层车间“实验生产线”上的“中磷化学镍槽”内电加热棒处于低液位加热状态，电加热棒高温引燃低液位状态下的“中磷化学镍槽”槽壁（PP材料）起火蔓延成灾。主要依据如下：

根据C公司程某、刘某询问笔录：程某安排刘某对二层车间“实验生产线”上“中磷化学镍槽”进行清洗，刘某将液体清空完之后，只将“中磷化學镍槽”加酸约至三分之一液位。对槽体清洗、槽液减少情况以及电加热棒低液位使用风险没有告知负责作业预加热的保安员汪某。

）根据C公司监控视频显示：保安员汪某打开“实验生产线”上设备开关时，没有对镀槽内液位情况进行检查，没有确认加热棒、槽体和槽液情况，其操作流程不符合《电镀生产安全操作规程》（AQ 5202--2008）第5章“操作前准备”要求，导致电加热棒处于低液位加热状态。

提取事故现场未烧损的电加热棒进行模拟实验，得如下数据：加热1分06秒后，棒体温度151.5℃;加热至5分30秒后，棒体温度430.5℃;加热至6分06秒后，棒体表面塑料层脱落并有白烟产生;加热至8分28秒后，棒体变红，温度达到552.1℃;加热至9分58秒后，棒体出现明火，明火造成塑料材质槽体燃烧。

其他情形排除：根据视频监控显示，着火前后照明及其它生产线未见异常，可排除电气设备故障起火;经化工专家和工厂技术人员确认，槽内酸性液体可排除加热自燃起火;经公安走访调查，可排除人为纵火。

三、 火灾亡人原因分析

企业安全生产责任落实不到位。C公司“实验生产线”日常由程某负责，程某作出增加电热棒决定后未及时报告公司，公司主要负责人对增加电加棒情况不了解;程某也没有将增加电热棒情况告知负责生产作业前预加热的保安员汪某，岗位间安全管理衔接脱节;汪某预加热时未查看电镀槽内液位情况，不符合有关操作规范。

设备安装不符合要求。经对二层未起火槽内安装的电热棒勘验，电加热棒顶端中心与槽壁距离约为3cm，电加热棒棒身大部分与槽壁接触，不符合《电镀生产装置安全技术条件》（AQ 5203-2008）的技术要求。

废气收集管道和送风管道成为火灾蔓延的主要载体。火灾发生时，建筑楼顶设置10台冷风机、19条废气收集管道。由于火灾燃烧是的PP材料、酸性液体等化学物质，烟气毒性大，火灾初期，烟气由C公司废气收集管道吸入至楼顶的废气塔，D公司运行中的冷风机吸入烟气并先于明火蔓延至三、四层，导致2名员工吸入有毒烟气死亡。根据尸检结果，死者心脏血中检出氰化物、一氧化碳成分，碳氧血红蛋白饱和度超过50%，为有毒烟气致死症状。

火灾发现晚错过事故处置最佳时机。C公司于5时17分10秒许开始冒烟起火，汪某在5时30分许才发现，发现时已处于猛烈燃烧阶段。D公司三、四层从出现浓烟到浓烟密布仅用时不到3分钟，员工可用疏散时间短，致2名人员遇难。

四、 结语

（1）落实好企业安全生产主体责任。企业要履行全员安全生产责任，确保安全生产责任制覆盖到所有岗位人员和车间班组。严格落实《电镀生产安全操作规程》《电镀生产装置安全技术条件》要求，辨识生产工艺、设备设施、作业环境、人员行为、管理体系等方面的安全风险，特别对重点岗位人员要实行制度化管理，严格操作流程和安全防护，杜绝有风险的生产设备运行状态时无人看管。

（2）加强环保工业园区安全管理。政府有关部门应加强对环保工业园区安全风险管控，督促企业落实事故预防措施。推动电镀企业优化工艺流程，加大蒸气能和空气能等加热措施的推广使用，降低电加热设备在生产流程中的使用频率。推动视频监控设备功能升级，实现危化品储存点信息实时更新和火焰图像报警监控功能，便于突发情况下及时报警和采取应对措施。

（3）健全突发事件应急联动和监测机制。此次事故，建筑物内储存了大量危化品，给灭火救援行动展开带来极大风险，事故前期因无法评估建筑物内部危化品储存情况和安全风险，直接影响事故处置效率。为此，政府层面要建立事故应急处置预案，健全危化品事故启动机制，做好生产安全事故次生环境污染和其他突发环境事件的应急联合、预警预报和监测处理工作，防止次生灾害。

参考文献：

[1]GA1301-2016.火灾原因认定规定[S].

[2]金河龙.火灾痕迹物证与原因认定[M].吉林科技出版社.2005年4月.261-269.