冯 梅 吴 颖

吸入治疗是呼吸系统疾病治疗的基石[1]。吸入制剂是指药物通过特殊装置给药，经呼吸道吸收发挥局部或全身作用的药物制剂，具有操作简单、患者使用便捷等特点[2]。国内外调查[3-8]显示,呼吸系统慢病患者吸入制剂使用依从性仅34%～40%。哮喘及慢性阻塞性肺疾病患者对吸入剂的依从性小于50%,其中仅有10%的患者能正确使用定量吸入器。还有研究[9]显示，健康指导能提高患者的依从性, 保证吸入技术的正确, 从而提高治疗效果。患者的吸入技术指导主要由医护人员完成，稳定期呼吸慢病患者一般在家庭周围的基层医院或社区卫生中心进行定期复查或随访，因此基层医院的医护人员为患者提供宣教指导的准确性极为重要。为了解基层医院医护人员对吸入制剂相关知识掌握情况，以构建医院-社区同质化指导方案，笔者于2020年1～3月对91名来自成都市二级甲等及以下等级的基层医院(包括社区医疗中心)的呼吸治疗护理相关医护人员展开吸入制剂相关知识掌握问卷调查，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 以问卷星形式在成都市学会交流群发放调查问卷，筛选市内二级甲等及以下等级基层医院内从事呼吸疾病治疗、护理的医护人员91名，包括二甲医院4所31名，二乙医院3所25名，社区卫生中心5所35名。其中，医生54名，护士37名；男性35名，女性56名；年龄22～54岁，平均(36.05±0.53)岁;工作年限：1～5年19名，6～9年13名，≥10年59名;初级职称39名，中级职称34名，高级职称18名。

1.2 方法 参考慢性阻塞性肺疾病全球创议[10](global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)、全球支气管哮喘防治倡议[11](the global initiative for asthma，GINA)、慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识[12]、稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识[13]、雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识(2019)[14]及吸入制剂装置使用说明要求，自行设计问卷进行调查，问卷内容包括医护人员一般情况调查和吸入制剂临床应用知识2个方面。其中，吸入制剂临床应用知识包括吸入制剂的临床应用(11个问题)、吸入制剂的操作(6个问题)及吸入制剂使用的注意事项(4个问题)3个维度，共21个问题。每个问题回答正确计1分，错误计0分，总分21分,医护人员实际得分与总分的比值为该项目的得分率。问卷设计后，进行了30份预调查，邀请呼吸专业5名高级职称的医疗、护理专家对调查表进行评定，问卷的Cronbach's α 系数为0.891。问卷以问卷星形式链接发放到成都市某学会交流群，指定由二级甲等及以下医院的医护人员填写。在规定时间收到填写问卷109份，剔除填写不完整、来自三级乙等及以上单位、IP地址相同和答案相互矛盾的问卷，本次调查有效问卷91份，问卷有效率83.48%。

2 结果

2.1 基层医院医护人员吸入制剂临床应用相关知识总体掌握情况 本次调查显示，基层医院呼吸医护人员吸入制剂临床应用相关知识得分为(10.09±2.790)分，32例(35.2%)医护人员认为吸入激素无副作用，37例(37.4%)医护人员不知晓慢阻肺急性发作时，吸入激素与支气管扩张剂的使用顺序。见表1、2。

表1 91名基层医院医护人员吸入制剂临床应用知识得分情况

表2 91名基层医院医护人员吸入制剂相关知识掌握得分前五和后五的条目

2.2 不同临床资料医护人员知识掌握情况 本次调查显示，在吸入制剂知识掌握方面，不同等级医院之间差异无统计学意义(P>0.05)；不同类别、工作年限、职称的医护人员吸入制剂知识掌握情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同临床资料医护人员吸入制剂知识掌握比较

3 讨论

3.1 基层医院医护人员吸入制剂相关知识和应用注意事项掌握不足 中国有近一个亿的慢阻肺患者，其中包括5 000多万的哮喘患者以及其他气道疾病患者，吸入治疗药物因其具有药物直接到达靶器官、起效迅速、药物剂量小、副作用小且操作方便等优势，广泛应用于呼吸系统疾病的治疗中[15]。吸入制剂药物主要包括吸入糖皮质激素和支气管扩张剂。本次调查发现，基层医护人员对吸入制剂常见药物的作用、副作用掌握不足。如吸入用糖皮质激素因治疗剂量小，大部分经肝脏首过灭活，因此副作用相对较小，但并不是绝对没有副作用。本次调查中，32名(35.2%)医护人员认为吸入用糖皮质激素无副作用。认知的偏差会对患者形成误导，如不重视吸入后漱口，导致治疗过程中可能发生口腔真菌感染等并发症。吸入支气管扩张剂是慢阻肺症状管理的核心药物，一般需要规律使用以预防或减轻症状。在稳定期治疗时使用的支气管扩张剂一般为长效制剂，不同药物维持时间不同，如噻托溴胺粉吸入剂为胆碱能拮抗剂，药效持续时间24小时，单剂量为18 μg，每日一次，一次一吸。但本次调查中，34名(37.4%)医护人员认为噻托溴胺粉吸入剂使用方法为一日两次，一次一吸。由于规律单独使用吸入用激素不能改变第一秒用力呼气量的长期下降情况，也不能改变慢阻肺患者的病死率，因此不建议单用[16]。慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识[17]也指出，慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerabation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)治疗时，吸入用糖皮质激素必须联合支气管扩张剂使用，而本次调查中，34名(37.4%)医护人员认为，AECOPD患者治疗时，可以先雾化布地奈德(糖皮质激素)，再雾化硫酸特布他林(支气管扩张剂)。医护人员知识的不足可能导致患者治疗方案、健康指导内容的错误，导致疾病反复急性加重，增加患者负担。

3.2 基层医院医护人员吸入制剂装置应用知识不足 临床上，医生应依据呼吸慢病患者的病情评估、药物的适应证和禁忌证、药物的可获得性以及患者的配合能力等为患者选择适宜的吸入制剂，并指导患者坚持长期规律治疗，个体化治疗[18]。但是临床研究发现[19]，39%～67% 的护士、 医生和呼吸治疗师不能完全正确描述或掌握吸入装置使用的关键步骤。有的基层医院医护人员因为对吸入制剂装置不熟悉，不能给予患者正确规范的指导，导致患者治疗中断。目前，临床常用的吸入装置种类较多，不同的装置使用方法和技巧不同，如常用的沙丁胺醇气雾剂为定量吸入剂，使用时要求患者手动按压和吸入的同步配合，因此，不主张患者家属协助吸入。与干粉吸入剂不同，定量吸入剂为主动释雾装置，释雾时间内需要患者缓慢深吸气，以保证药物充分吸入呼吸道。本次调查中，71名(78%)医护人员认为可以家属协助患者使用定量气雾剂，41名(45.1%)医护人员认为定量吸入剂吸入时需要快速深吸气。这说明基层医护人员对常见的吸入装置原理和应用技巧掌握不足。研究[3]显示，患者对吸入制剂知识的不了解程度与治疗依从性间有密切联系。作为呼吸慢病患者吸入制剂使用的主要指导者，基层医院医护人员应积极主动学习指南、共识，掌握呼吸慢病治疗常见药物和装置，熟悉其作用、使用方法及注意事项，以利于随访或复诊患者的指导，避免因为知识缺乏而导致患者停药或改药。

3.3 基层医院医护人员吸入制剂应用能力需要同质化规范培训 吸入疗法是慢阻肺和哮喘患者的一线基础治疗方法和主要治疗手段，但现实中吸入装置的错误操作普遍存在，从本次调查结果来看，患者吸入装置应用错误与医护人员宣教指导不规范有直接关系。2018年召开的推动基层医疗机构呼吸疾病规范化防治体系与能力建设项目启动会上指出，吸入治疗应该作为对基层的基本要求开展起来。只有基层医院的医护人员掌握了吸入药物和吸入制剂的使用，才可能更好的指导患者使用。本次调查显示，医院等级对医护人员知识掌握影响无差异，医生较护士知识掌握更好，这可能与基层医院护士数量较少，护士同时从事多个专业患者的护理，专科培训获取不足有关。年资、职称与医护人员知识掌握呈正相关，年资越高、职称越高的医护人员知识掌握越好。这可能与基层医院低年资、低职称医护人员获得外出学习、进修培训机会较少，缺乏吸入制剂使用相关临床经验有关。患者吸入制剂使用相关的知识主要来源于医护人员，医护人员知识不足会明显影响会患者的指导。秦红梅等[20]指出，医师没有对患者进行用药指导及药师没有进行发药交代，在患者吸入治疗依从性差的原因构成中占22.7%，是导致患者依从性差的主要原因。呼吸慢病患者需要长期规律的治疗，大型综合医院的临床医疗资源普遍较为紧张，基层医疗机构是防治慢阻肺等慢性呼吸系统疾病的主战场[21]。我国的医疗资源分布呈“倒金字塔”型，导致各级医院医疗技术差异明显[22]，患者出院后回到基层难以获得同质化的指导，导致吸入制剂使用的依从性持续低下。研究[23]证实，经过培训的呼吸专科护士指导患者的吸入技术，有助于提高依从性。目前，较多的基层医疗机构培训大多是以理论教育为主的短期集中培训[24]，对临床实际操作指导意义不大。因此，对基层医疗机构医护人员开展吸入制剂相关知识和操作技能的医院-社区同质化培训至关重要。

综上所述，基层医院医护人员对吸入制剂相关的知识掌握还有较大不足，应加强对基层医护人员的培训，提高其对吸入制剂作用、治疗剂量、使用注意事项的了解，规范使用装置，掌握不同制剂装置的使用技巧和注意事项，以促进各级医院吸入制剂使用的同质化管理，让患者在不同层次医院均获得正确规范的指导，保证治疗的连续性，进一步提高患者吸入制剂使用依从性和正确性。