张 颖 徐晓东 方 中 刘大双 施武安 严婷婷

衰弱是老年人群无法抗拒的自然过程，随着我国人口的平均寿命日益提高，人口结构的调整，人口老龄化的进程逐渐加剧，如何早期识别并评估老年冠心病患者的衰弱程度，方便临床进行早期干预，有效改善老年冠心病衰弱患者的生活质量，提高此类人群的临床预后至关重要[1]。6 min步行试验(6 min walking test, 6MWT)是临床上比较实用，且能够广泛方便实施的临床试验，现有研究[2]表明，其能够整体上反应老年患者的精神状态和活动能力，对于评估老年冠心病人群的衰弱程度具有一定的评估价值。本研究探讨6MWT在老年冠心病患者衰弱评估中的应用价值，分析其对老年冠心病衰弱患者临床预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年8月至2020年1月在本院心内科住院的老年冠心病患者60例，其中男性38例，女性22例，年龄61～84岁，平均(70.27±5.55)岁。根据加拿大健康与衰老研究中心临床衰弱量表(clinical frailty scale，CFS)[3]对入选的老年冠心病患者进行衰弱评估，将CFS评分≥5分的纳入临床衰弱组(20例)，根据预实验结果衰弱组和对照组的比例为1∶2，因此将CFS评分<5分的纳入对照组(40例)。纳入标准：①年龄≥60岁；②均行冠状动脉造影检查明确为冠心病；③能够耐受并且独立完成6MWT检查；④所有入选本临床研究患者签署知情同意书，并同意参与后期的随访调查。排除标准：存在下肢活动障碍对6 min步行试验产生影响的。本研究为在中国临床试验注册中心的注册研究(注册号：ChiCTR1900020539)。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集 详细记录入选本研究患者的一般资料，包括病史采集、年龄、性别、身高、体重、共同患疾病情况，同时让患者签署自愿加入本研究的知情同意书。对于纳入本研究的对象，常规于次日晨抽血检测血红蛋白、血清肌酐、空腹血糖以及三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇指标。心脏收缩功能检查选择心脏彩超的左室射血分数评估，将超声心动图M形取样线垂直于左室长轴，测量收缩期末径和舒张期末径的比值。

1.2.2 冠脉造影检查及冠脉Gensini评分 对入选研究对象，在排除禁忌后均行冠状动脉造影检查。选择从事冠心病介入诊治经验丰富的医师对冠脉造影的影像进行研读，并计算纳入研究对象的冠脉Gensini评分。

1.2.3 6MWT与衰弱的评估 由专业护理小组负责采集纳入研究对象在6 min之内的最大步行距离。在采集6MWD指标过程中，需要避免对象跑步取代步行，鼓励对象在自主舒适的情况下完成数据的采集。CFS[3]主要是根据老年对象的日常生活能力、运用工具的日常生活能力以及疾病程度分为1～7分，5分及以上可定义为衰弱，分值越高衰弱程度越重。为避免人为主观因素导致衰弱评估的偏差，选择由2位主治医师进行衰弱评估，对于评估存在明显差异者，由治疗组长再次进行评估，选取两次评估相近的结果。

1.2.4 随访 随访采用门诊复诊和电话回访相互结合的方式，主要观察研究对象出院后12个月期间是否发生因心血管事件而再次住院治疗以及生存预后情况。

2 结果

2.1 衰弱组和对照组患者临床资料的比较 两组患者的年龄、性别、身体质量指数、冠脉Gensini评分、左室射血分数、血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油、空腹血糖、血清肌酐、走路速度和共患疾病情况进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)；衰弱组的6MWD明显小于对照组，差异具有明显统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

2.2 老年冠心病衰弱患者危险因素的二分类logistic回归分析 将衰弱组和对照组患者临床资料的比较中有统计学差异的6MWD作为自变量，衰弱(衰弱=1，非衰弱=0)作为因变量纳入单因素二分类logistic回归模型，得出6MWD是老年冠心病患者评估为衰弱的危险因素(P=0.012)。将性别(男性=1，女性=0)、年龄、身体质量指数、血清肌酐水平和6MWD作为自变量，衰弱(衰弱=1，非衰弱=0)作为因变量的二分类多因素logistic回归模型中，6MWD是老年冠心病患者评估为衰弱的独立危险因素(P=0.014)。见表2。

表2 老年冠心病衰弱患者多因素的二分类logistic回归分析

2.3 老年冠心病衰弱患者因心血管事件再次住院的生存曲线分析 老年冠心病衰弱组和对照组在为期12个月随访过程中，衰弱组有7例，对照组有4例发生心血管事件再住院。将出院至再住院的天数作为时间变量，随访期间发生再住院作为结局变量(1=再住院，0=非再住院)，采用Kaplan-Meier法比较两组生存曲线，Log-rank检验(χ2=5.495,P=0.019)。见图1。

图1 老年冠心病衰弱患者因心血管事件再次住院的生存曲线

3 讨论

衰弱是老年群体在身体和生理各个机能出现退化或者储备能力下降的综合表现，严重影响其生活质量以及健康预期寿命。衰弱的评估近年来越来越受到临床医生的关注，国内的关于60岁及以上社区居民衰弱患病率和相关性因素的纵向研究[4]显示，7%的人群患有衰弱综合征，特别在老年、妇女和低学历者更为常见。衰弱的评估工具有多种，目前还没有一个衰弱评估的金标准，不同的衰弱评估工具的侧重点有所不同。老年冠心病患者若同时合并衰弱则其疾病恢复时间长、疾病再发或加重等不良预后的风险增加，因此老年冠心病患者衰弱的评估非常必要。CFS主要是基于临床的评估量表[3]，通过简单可行的认知损害和功能受损情况对衰弱进行临床评估，更加方便且可行。

本研究采用CFS，将老年冠心病患者分为衰弱组与对照组，在为期1年的随访过程中衰弱组的因心血管事件再住院率明显高于对照组(P<0.05)，具有实际的临床评估价值。对于老年冠心病合并衰弱患者，衰弱是其短期不良预后的主要危险因素，在临床上对于此类患者需要给予更多的关注[5]。在康琳等[6]研究中，老年冠心病患者的衰弱发生率高达43.8%，中-重度衰弱的患者为25.0%，同时指出CFS评分是此类患者非常规就诊或死亡的独立风险预测因子，对于CFS评分属于中-重度的老年冠心病衰弱患者临床上需要给予更多重视。国外研究[7]显示，衰弱与老年冠心病人群中非ST段抬高心肌梗死患者的1年内死亡率独立相关，是急性冠脉综合征患者的短期不良结局的主要危险因素。

在本研究中，通过校正年龄、性别、BMI、SCr指标的二分类多因素logistic回归分析得出6MWD是老年冠心病患者评估为衰弱的独立危险因素(P=0.014)，因此6MWT可用于老年冠心病衰弱患者的综合评估。6MWT在老年群体的综合评估中的应用相对比较广泛，早期更多的研究[8-9]主要在慢性疾病人群心肺功能等级的评估。6MWT作为临床非常实用的工具，具有较好的危险分层和不良预后评估作用，为老年冠心病患者的临床管理提供了重要的参考价值[10]。对于接受经皮冠状动脉介入治疗的冠心病患者的研究[11]显示6MWT是此类人群随访1年心血管不良事件的预期因子。衰弱是加速发展老年不良预后的一个重要因素，因此及时有效识别冠心病患者中的衰弱和非衰弱患者至关重要[12]。Boxer等[13]研究中针对心衰患者得出6MWD<300 m是衡量衰弱的有效指标，能够帮助更多的临床医师扩大对于老年衰弱的判断。在临床实践中对于衰弱患者采取一定的干预措施来限制或者扭转患者的衰弱状态，比如早期的心脏康复功能训练等，对衰弱患者的识别能够帮助临床医师在疾病管理时规避更多的意外风险，为老年冠心病患者综合评估的重要补充[14-15]。

综上所述，老年冠心病合并衰弱的患者具有更高的心血管事件再住院率，6MWD是老年冠心病患者评估为衰弱的一种独立危险因素，6MWT可用于老年冠心病衰弱患者的综合评估。本研究不足之处在于研究对象主要以Gensini评分较小的冠心病患者为主，同时未对衰弱严重程度进行分组研究，因此也需要多中心和大样本量的研究来进一步完善。