■张 媛 李 鹏 游苏宁

1)《中华医学杂志》编辑部，北京市西城区东河沿街69号 100052 2)医学期刊知识挖掘与服务重点实验室，北京市西城区东河沿街69号 100052 3)中华医学会杂志社新媒体部，北京市西城区东河沿街69号 100052 4)中华医学会继续教育部，北京市东城区东四西大街42号 100710

制定高质量的临床实践指南用于指导临床实践是国际上加强医疗服务质量管理、控制医疗费用行之有效的做法[1]。临床指南是指包含临床实践相关推荐意见的文件，其形成是基于对临床证据的系统性综述和对可选择治疗方法的利弊评估，旨在最大限度地优化医疗服务[2-3]。专家共识是一种类似于指南性质的文件，但是其支持的证据比指南要弱。临床指南和专家共识是循证医学证据和临床实践的桥梁，反映了最佳临床证据的现状，对规范临床实践行为具有重要意义[4]。 近年来，随着我国临床科研实力的持续增加，符合我国国情的相应临床指南和专家共识也如雨后春笋。

目前许多医学期刊的年度阅读量排在前3名的文章均以指南共识类文章为主[5]，这类文章已成为期刊竞相争夺的文章类型。关卫屏等[6]对2007年《中国期刊高被引指数》公布的100篇高被引论文中的44篇医学论文和《中华儿科杂志》被引频次最高的20篇论文的分析显示，诊断标准类论文(即指南与共识)可能对刊物的被引频次贡献较大。王子君等[7]对2000—2018年中国临床实践指南共识类文献的撰写质量进行统计，主要从文献标题、摘要、背景、制订方法、推荐意见、优势与局限性、对当地指南制订与临床研究的意义、传播与实施8个方面进行分析，指出我国当前指南共识类文献数量较多，但整体撰写质量偏低。鲁翠涛等[8]对18种外科学期刊2016年发表的指南与共识进行分析，指出部分期刊刊载指南共识数量不多，质量有待提升。上述研究均从指南共识类文章撰写质量方面进行分析，但尚未分析其对期刊学术影响力的贡献。截至2022年2月底，中华医学会杂志社编辑出版的医学期刊已达150种，内容几乎涵盖了所有医学领域，其中指南共识类文章的数量有逐年增多的趋势。本研究旨在调查中华医学会系列期刊刊载的指南共识类文章在近二十余年的变化情况，并以《中华医学杂志》为例，分析《中华医学杂志》2018—2020年刊登的指南共识类文章的被引频次，以及高被引和低被引文章的特征，从而为指南共识类文章的选题策划提供参考。

1 研究方法

1.1 文章的选取

(1) 在中华医学期刊全文数据库中检索2000年1月1日至12月31日、2010年1月1日至12月31日、2020年1月1日至12月31日这3年刊登的指南共识类文章的数量及其在当年总载文量中所占的比例，分析其载文变化趋势；检索关键词为标题中含有“指南”或“共识”的文章，并逐一剔除相关解读类、述评类及消息类文章。(2)检索《中华医学杂志》2018—2020年“标准与规范”栏目刊登的指南共识类文章的数量及其在当年该刊载文量中所占的比例。如有将1篇指南或共识拆分为多篇文章进行发表的，则计为1篇。根据文章题目及内容，将所有文章分类为指南、共识、规范、建议/意见、翻译国外指南、其他6类。

1.2 被引频次的统计

统计每篇指南共识类文章在万方医学数据库公布的文章被引频次。如有将1篇指南或共识拆分为多篇文章进行发表者，则计为1篇，被引频次为每篇文章的被引频次之和。统计截止日期为2021年12月31日。

1.3 文章的分类

根据万方医学数据库中文章的被引频次，重点提取分析以下2种类型的文章情况。(1)高被引文章：根据本研究统计分析的结果，将被引频次≥50次的文章定义为高被引文章；(2)低被引文章：将被引频次<5次的文章定义为低被引文章。

2 研究结果

2.1 中华医学会系列期刊指南共识类文章的刊载情况

中华医学会系列期刊在2000年、2010年、2020年的指南共识类文章的刊载情况见表1。2000年，指南共识类文章仅有14篇，2010年及2020年指南共识类文章逐渐增多，其数量分别为191篇和722篇。考虑到不同年代期刊数量以及载文数量的不同，进一步分析了指南共识类文章在当年总载文量中所占的比例，结果发现其占比也不断增大，从2000年的0.07%上升到2020年的2.08%。

表1 中华医学期刊全文数据库中指南共识类文章数量及所占比例

2.2 文章类型分布情况

《中华医学杂志》2018—2020年共刊登指南共识类文章157篇，占总载文量的比例为3.55%(157/4423)，其中指南类文章30篇，共识类文章103篇，规范类文章5篇，建议/意见类文章16篇，翻译国外指南类文章2篇，其他1篇，具体的分布情况见表2。2018年刊载的指南共识类文章数量最多，对被引频次的贡献也最大。2018年刊载的《中国临床实践指南评价体系的制定与初步验证》一文，虽然刊登于“标准与规范”栏目，但与其他用于指导临床实践的指南与共识不同，因此将此篇文章归类为其他。

表2 《中华医学杂志》2018—2020年刊登的157篇指南共识文章类型的分布情况

2.3 文章所含关键信息分布情况

对所刊载文章有无证据级别分级、有无明确推荐意见进行统计分析，结果见表3。157篇文章中，有证据级别分级的文章占比较低，仅占21.7%，有明确推荐意见的文章数量不到一半，为47.1%。

表3 《中华医学杂志》2018—2020年刊登的157篇指南共识类文章关键信息分布情况

2.4 被引频次分布情况

对所刊载文章在万方医学数据库中的被引频次进行统计分析，结果见表4。截至2021年12月31日，由于2020年所发表文献未满2年，故本研究只分析2018年及2019年所刊载文章的被引频次。其中：低被引文章有10篇，占6.4%，包括1篇被引频次为0的文章；高被引文章有16篇，占10.2%。此外，有10篇文章属于多刊共同发表，其中肝胆外科3篇，介入3篇，消化内科2篇，乳腺外科1篇，心胸外科1篇。

2.5 低被引文章分析

10篇低被引文章的关键信息见表5。其中，共识类文章有8篇，占比最高；其次为个人翻译国外指南2篇，无原创性指南类文章。

表4 《中华医学杂志》2018—2019年刊登的指南共识类文章的被引频次分布情况

表5 《中华医学杂志》2018—2019年刊登的低被引指南共识类文章的信息分布情况

2.6 高被引文章分析

16篇高被引文章的关键信息见表6，其中：指南类文章有10篇，占62.5%，所占比例最大；共识类文章有4篇，占25.0%；意见/建议类文章有2篇，占12.5%。16篇高被引文章中，有证据等级分级者4篇，占25.0%，有明确推荐意见者12篇，占75.0%。3年间高被引文章的总被引频次为2227次，被引频次>100次的文章有8篇，最高的被引频次为583次。对16篇高被引文章的学科分类进行统计分析，发现内科类文章有13篇，占81.3%，对被引频次的贡献较高；而外科类文章仅有3篇，占18.7%。内科类文章中，神经内科5篇，呼吸内科3篇，心血管内科2篇，血液内科2篇，消化内科1篇；外科类文章中，骨科、心胸外科、泌尿外科各1篇。

3 讨论

3.1 指南共识类文章的变化趋势

近年来，随着我国临床诊疗水平的快速发展，相关的临床指南和专家共识越来越多。但是，这类文章质量如何，对期刊影响力的贡献如何，是否被医疗同行认可和接受，都是目前各期刊应该重视且关注的关键问题。中华医学会系列期刊在2000年、2010年、2020年刊登的指南共识类文章数量逐年增多，占比也逐年攀升，从2000年的0.07%上升到2020年的2.08%；尤其是在2020年，证据级别相对较低的共识类文章数量迅速攀升，接近指南类文章数量的2倍。《中华医学杂志》在2018—2020年刊登的指南共识类文章占总载文量的比例为3.55%(157/4423)，且每年刊登的共识文章数量均高于指南文章数量，以证据级别较低的共识类文章为主，证据级别较高的指南类文章偏少，与中华医学会系列期刊的整体载文变化趋势相同。

3.2 不同类型文章的被引情况分析及对编辑选题策划的启示

本研究结果显示，在高被引文章中，指南类文章所占比例最大。指南类文章因具有较高的证据级别，制定及写作过程更加严谨规范，且大部分文章形成了明确的专家推荐意见，其对被引频次的贡献是最大的。而在低被引文章中，共识类文章所占比例最大，无指南类文章；且这些文章均无证据等级分级，只有1篇文章包含明确的专家推荐意见。由此可见，共识类文章及个人翻译类文章因证据级别低、权威性欠佳，对被引频次的贡献很小。此外，有10篇文章属于多刊共同发表，从而分散了其被引频次，这也是造成某些文章在《中华医学杂志》被引频次较低的原因。

表6 《中华医学杂志》2018—2019年刊登的高被引指南共识类文章的信息分布情况

由于我国循证医学发展还不够完善，很多临床问题尚没有组织专门的临床试验去加以验证，因此会有一些专家共识出台。虽然专家共识一般也是由多个权威学术组织制定，但是由于其证据级别较低、权威性及科学性不高，质量和影响力均远低于指南，对被引频次的贡献很小。因此，我们在进行选题策划时，要注重向国内权威医学社团及其分会邀约高质量、循证证据级别较高的指南类稿件，而不要满足于只接收自由投稿的共识。当然，并非说不能录用共识类文章，而是编辑要注意提高共识类文章的审稿及录用门槛。

除了向国内权威医学社团邀约高质量的指南类稿件之外，编辑部还应该充分利用自身独特的优势，多组织一些跨专业的指南与共识的策划与撰写。以《中华医学杂志》为例，其为一本综合性学术期刊，内容涵盖医学各个学科，编辑部有条件整合国内各个相关学科的顶级专家资源，共同制定针对某些热点及难点话题的跨专业指南与共识，而且其读者受众面广，文章刊出后被引用的概率较大。在这种跨专业的交流与实施过程中，期刊编辑可以发挥非常重要的协调作用。

本研究认为，指南共识的选题一定要以解决临床实际需求为出发点，选择临床最关注的话题，制定出切实解决临床问题、被临床医生认可，并且在较长时间内经得起推敲和考验的指南与共识。编辑要积极参与到指南与共识的整个制定过程中，从最初的选题策划，到后期的稿件撰写、审阅、反复讨论与修改，直至最终由执笔人总结成文并投稿，整个过程可能要持续几个月甚至1年以上的时间。在整个执行过程当中，编辑不能盲目地迷信所谓的“权威专家”和“权威机构”，要提出自己的观点和见解，并要监督指南的整个制定流程，而不能沦为只是修改标点符号和错别字的“编辑匠”。对于不同的学术观点，专家委员会是否经过了反复论证与讨论？文章成文后是否广泛征求了专家委员会所有委员的意见？尤其要注意的是，不能由某位权威专家或执笔者“一言堂”，以自己的经验或本单位的方案为标准，排斥或忽视其他单位的经验，要最大程度地包容不同的学术观点，客观地描述目前的分歧所在，这也可以为以后的研究指明方向。由此制定的指南或共识才能真正地起到“指引”作用，获得广大临床医务工作者的认可，同时有效地提升期刊的影响力。

笔者在工作当中也注意到一些不良现象，就是部分指南与共识的撰写初衷是某些专家为了树立其在行业内的“领导地位”，发表文章的目的是获取利益或沽名钓誉，带有明显的功利化倾向，并将其异化为单纯追求文章的发表。一种情况是由年轻医师作为执笔者，而具有丰富临床经验的权威专家可能只是粗略地浏览一遍，未经仔细修改或讨论就投稿；另一种情况是一篇指南或共识完全由某位专家一人执笔，所写内容均是其个人之见，成文后再附上某些有合作关系的专家名单或行业内其他权威专家的名单，而这些“被作为作者”的专家可能根本就没有读过该指南或共识，更不要说参与讨论和修改了。以上2种情况写出来的文章质量可想而知，刊登这类文章不但没有对广大读者的临床实践起到指导作用，而且占用了有限且宝贵的版面资源，对提升期刊影响力毫无作用。有鉴于此，编辑在收到指南与共识的自由来稿时，一定要增强责任感，做好把关工作，提升审稿的标准和录用门槛。此外，指南共识类文章刊出后，编辑应与执笔者积极沟通，开展多种形式的指南与共识解读。一方面，可以实现文章关注度的提升，从而提高期刊影响力；另一方面，可以实现让指南共识落地的目标，而不仅仅是沉寂在各大数据库中。在当前新冠肺炎疫情大流行的趋势下，可以召开线上指南与共识解读会；等疫情状况好转，要积极深入基层进行宣讲。笔者在2021年共组织了5场所分管专业的指南与共识解读宣讲会，并印制了较大数量的单行本，定向发送到目标医生的手中，让指南共识类文章真正成为临床医生的案头工具，努力让期刊成为社会效益和经济效益完美结合的“双效”期刊和读者与作者都喜爱的“双爱”期刊[9]。

3.3 不同学科分类被引情况的分析及对编辑选题策划的启示

对16篇高被引文章的学科分类进行统计分析，发现内科类文章占81.3%，对被引频次贡献较高；而外科类文章仅有3篇，占18.7%。被引频次最高的前3篇文章分别为《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[10](被引583次)、《中国血栓性疾病防治指南》[11](被引172次)、《2018中国痴呆与认知障碍诊治指南(五)：轻度认知障碍的诊断与治疗》[12](被引165次)。此3篇文章均为心脑血管疾病及肺部血栓性疾病防治类文章。这些文章具有较高的被引频次，可能与我国目前人口老龄化严重、心脑血管及肺部疾病发病率高有关。此外，血液内科、消化内科、骨科、心胸外科、泌尿外科对高被引率也有积极的贡献，而一些科研水平较高的专业，例如基因测序、风湿免疫、生殖等专业，其指南与共识的被引频次并不高，可能与相关从业医生队伍人数较少有关。

以上数据提示，与专科类期刊不同，综合性医学学术期刊的编辑要多关注我国高发病率的学科领域，关注其学术前沿动态，加强对这些重点学科的选题策划，要有目的性地加强读者受众广、临床需求迫切性强的大专业的选题策划；同时，要积极参加所分管专业的学术会议，注重专业知识与水平的提高，从而能够做到与专家保持有效的沟通和交流，积极跟进这些指南的引用及更新情况，与相关撰写专家团队保持联系，以便于在指南更新时，他们能够继续及时地将更新的指南发表在自己的期刊上。此外，虽然某些受众面相对较小的高精尖专业的指南共识类文章被引频次相对较低，真正能够读懂并领会的读者很少，其被引频次在短期内肯定不会很高，但是应从学科建设的角度出发，每年刊发一部分此类高精尖专业的指南与共识，如果真正能制定出高质量的指南，相信其是能够经受住时间考验的。

4 结语

本研究对中华医学会系列期刊近年来指南共识类文章的刊登趋势以及《中华医学杂志》3年来所刊载指南共识类文章的被引频次进行分析，结果显示指南共识类文章的数量及占比逐年攀升，指南、共识各自对被引频次的贡献率不同，指南类文章比共识类文章对被引频次的贡献率更大，针对临床常见病和多发病的防治类指南被引频次最高。作为综合性医学期刊编辑，应注重心内、神经及呼吸等大专业、高质量的指南类文章的选题策划，从而提升期刊的影响力。诚然，本研究需要改进之处在于所得结论均是建立在回顾性分析的数据基础之上，如果编辑能够很好地把握所分管专业的学术前沿和研究动态，积极与相关学术组织领衔专家沟通，共同引领制定某些专业的权威性学术指南，必将有助于更好地提升其对临床实践的指导作用，吸引更多的读者群体，从而提升期刊的影响力。如何准确了解、科学把握不同专业读者的真实阅读需求，是我们今后需要不断探索的研究方向。中华医学会杂志社在 2015年出台了《关于中华医学会系列杂志指南共识类文章撰写与发表的推荐规范》和《关于中华医学会系列杂志论文二次发表的推荐规范》[13-14]，认为制定和推广临床指南是规范医疗卫生服务的重要举措。临床指南和专家共识的出台，需要通过临床实践和反馈，不断修订完善。为此，期刊编辑担负着不可替代的引导责任。希望广大医学期刊编辑要重视对高质量临床指南的策划和约稿，形成学科发展的良性循环，从而进一步提升期刊的学术影响力。