刘洋 麦圣龙 邢健强 黄雄高

临床采用放射状角膜切开术(Radial keratotomy，RK)治疗屈光不正，盛行于上个世纪七八十年代[1]。RK通过在角膜中央光学区外的周边部角膜行数条放射状切口，使周边部角膜变凸、角膜中央光区变平，以此达到矫正近视的目的[2]。随着时间的推移，之前接受RK的患者渐渐开始发生白内障，临床上常采用白内障摘除及人工晶状体植入术。RK术后的白内障治疗一直是临床一大挑战，由于RK手术破坏了角膜的完整性，再行白内障手术治疗其承受的压力、操作力度较正常眼球显著降低[3]。白内障术前计算人工晶状体度数，需要参考角膜曲率、前房深度及眼轴长度，但是因为RK手术导致角膜曲率测算存在误差，仪器测量值往往偏高，导致推算出的人工晶状体度数较正常值偏低，术后出现远视，更有甚者需要进行人工晶状体的更换[4]。随着不断完善的白内障超声乳化技术，人工晶状体的材料和设计不断提高，可调节人工晶状体通过人眼自身的调节改变人工晶状体的屈光度，在治疗单纯老年学白内障取得了良好的临床效果[5]。本研究分析了RK术后白内障乳化术，选择Tetraflex可调节人工晶状体、单焦点人工晶状体的临床效果及患者的视觉相关生活治疗，探究Tetraflex可调节人工晶状体应用于RK术后白内障乳化术的应用效果。

资料与方法

一、一般资料

回顾性病例研究。选择2017年6月至2020年6月我院收治的白内障患者64例(100只眼)作为研究对象，所有患者均具有放射状角膜切开术(radial keratotomy, RK)手术史，行白内障超声乳化吸出联合人工晶状体植入术治疗。其中，选择单焦点人工晶状体植入者31例(50只眼)为对照组，选择可调节人工晶状植入者33例(50只眼)为研究组，所有患者均手术顺利、术后切口机角膜恢复情况良好。研究组患者平均年龄(58.24±6.43)岁，男性17例，女性16例；对照组患者平均年龄(57.79±6.24)岁，男性14例，女性17例，两组患者平均年龄、性别比间无显著差异。排除伴有青光眼、角膜病、虹膜睫状体炎、视神经炎等眼病的患者，排除合并有糖尿病、高血压、感染性疾病以及精神疾病的患者。所有患者均签署知情同意书，本研究经我院伦理委员会审查通过。

二、手术方法

根据角膜地形图检查的最小角膜曲率值 K1 、 IOL-Master 测量的眼轴长度，运用SRK/T 公式计算出人工晶状体度数，预留-1.0～-1.5 D。所有患者手术均采用相同的仪器设备(Laureate 白内障超声乳化仪+Topcon OSM 600 型手术显微镜)以及耗材等。针对 8刀放射状角膜切口愈合瘢痕的患者采用 3.0 mm 透明角膜切口，针对12、16刀的患者选用 1.8 mm 透明角膜切口。选用福来视 (Tetraflex)可调节人工晶状体，A 常数 118.0，折射率 1.46，光学区直径 5.75 mm，总直径 11.50 mm。 单选用的可折一片式单焦点人工晶状体 Acrysof Natural (Monofocal intraocular lens，SIOL)，A 常数 118.1，折射率 1.55，光学区直径 6 mm，总直径 13 mm。

手术时避开角膜放射状切口，选择在角膜散光 的陡峭轴做主切口，行常规的白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术。即术前3 d抗生素左氧氟沙星滴眼液(5 g/L)滴眼，4次/d。术前散瞳采用复方托吡卡胺滴眼液，术眼角膜表面麻醉采用盐酸丙美卡因滴眼液。常规消毒铺巾，做角膜切口和对侧切口，前方注入适量的黏弹剂，做连续环形撕囊，水离及水分层后，超声乳化技术乳化并吸除晶状体，囊袋内再次适量黏弹剂，植入人工晶状体于囊袋内，调整人工晶状体位置，彻底吸清除黏弹剂，待前房形成良好后水密，包扎术眼，手术完成。

三、评估指标

术后3个月随访，术前、术后3个月测量最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、角膜散光度、等效球镜度和角膜内皮细胞密度。术前、术后3个月采用中文版25项美国国家眼科研究所视觉功能问卷调查( 25-item national eye institute visual function questionnaire，NEI-VFQ-25)[6]评估患者的视觉相关生活质量。NEI-VFQ-25包括12个维度，患者通过自身的总体健康状况、总体视觉、近距离工作、远距离工作、色彩视觉、周边视野、眼痛(症状及持续时间)、社交功能、独立性、社会角色限制、 精神健康状态等方面并进行主观感受评分。问卷一共25个问题，每个问题分为4级 ( 评分为0～4分) ，总分100 分，分值越高，则表明视觉相关生活质量越高，反之则视觉相关生活质量越低。

四、统计学处理

采用统计学软件SPSS 22.0进行统计学分析，计量资料如角膜散光、角膜内皮细胞密度等采用均数±标准差表示，组间差异采用t检验；计数资料如透明角膜切口例数采用率表示，组间差异采用卡方检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

一、一般资料比较

两组患者手术前的BCVA、等效球镜度、角膜散光、角膜内皮细胞密度间的差异无统计学意义，两组患者中选择不同透明角膜切口的构成间无显著差异，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者术后3个月较术前视力相关指标的比较

二、术后3个月治疗效果的比较

术后3个月，两组患者的BCVA较术前提高，等效球镜度显著降低，角膜散光较术前无显著变化、角膜内皮细胞密度较术前显著降低，见表2。两组患者术后3个月的BCVA、等效球镜度、角膜散光、角膜内皮细胞密度均无显著差异，见表2，3。

表3 两组患者术后3个月视力相关指标的比较

三、两组患者术前、术后NEI-VFQ-25评估结果的比较

两组患者术前各维度评分间无显著差异，术后3个月，研究组患者的近距离工作维度评分较对照组高，研究组患者的远距离工作维度评分较对照组高，差异具有统计学意义，见表4。

表4 两组患者术前、术后NEI-VFQ-25评估结果的比较(分)

讨 论

白内障是常见的致盲眼病之一，目前为止，手术摘除是其最有效的治疗方法，超声乳化手术具有切口小、手术操作时间短、恢复快等优点，成为目前治疗白内障的主要治疗方法[7]。RK术后行白内障手术，因角膜曲率发生改变导致曲率测量误差，使得人工晶状体的计算出现偏差。随着超声乳化术的日益完善，患者不但要求恢复良好的视力，还要求获得满意的视觉质量。

本研究中，比较了白内障超声乳化吸出联合可调节人工晶状体、 单焦点人工晶状体的治疗效果，结果表明，可调节人工晶状体、 单焦点人工晶状体植入术后3个月，患者的BCVA、等效球镜度以及角膜内皮细胞密度均得到显著改善，但是两组间无显著差异，表明可调节人工晶状体在RK术后白内障手术中与传统单焦点人工晶状体的效果一致。对于RK术后患者，透明角膜切口的选择和大小是影响手术临床效果的重要因素。有研究[8，9]结果表明，依据放射角膜切口愈合瘢痕数来选择大小不同的透明角膜切口，可有效增加手术的安全性，达到避免切口开裂、降低术后散光发生率的效果。有研究[10-12]建议，对于8刀及以下的患者可以选择3.2 mm、3.0 mm透明角膜切口超声乳化术；对于12～16刀放射状角膜切口的PK患者，可选择1.8 mm～2.0 mm透明角膜切口超声乳化术。本研究中，针对 8 刀放射状角膜切口愈合瘢痕的患者采用 3.0 mm 透明角膜切口，针对12、16刀的患者选用 1.8 mm 透明角膜切口，取得了较好的临床效果。

玻璃体运动、睫状肌收缩使得人工晶状体光学部向前移位，改变了前房深度，使得人工晶状体达到调节功能[13]。但是研究[14]表明，可调节人工晶状体在术后短期内可同时保持最佳近视力以及远视力，但随着时间的延长，远视力无显著变化但是近视力显著下降。可能是由于睫状肌的放松、收缩，悬韧带的作用力下降，使得可调节人工晶状体的光学部位移受到影响，导致调节功能下降。本研究结果表明，可调节人工晶状体植入组的患者，术后3个月其近距离工作、远距离工作维度评分显著高于传统单焦点人工晶状体植入组，与文献结论一致。有研究[15]表明，随着年龄的增长，睫状环逐渐缩小，晶状体悬韧带张力逐渐降低，当其降低到一定程度的时候，无法进一步降低，这将影响可调节晶状体的进一步调节功能。

本研究结果表明，对于RK术后白内障患者，采用白内障超声乳化联合可调节晶状体植入术是可行的，较传统单焦点人工晶状体植入术，短期内近距离工作、远距离工作视觉相关生活质量水平得到显著提高。但是可调节人工晶状体的调节能力受到多种因素的影响，目前其优劣尚缺乏充分的证据。综上所述，白内障超声乳化联合可调节晶状体植入术治疗RK术后白内障患者可有效改善患者的视力，短期内可有效改善患者的近距离工作、远距离工作生活质量水平。