吕欢欢，刘萌，王芳

（商丘市第一人民医院a.全科医学科；b.肿瘤科，河南 商丘 476000）

肺癌为临床常见恶性肿瘤。经流行病调查发现，肺癌位居所有恶性肿瘤发病率首位，发病率约占所有肿瘤发病率的13.0%。其中，化疗为晚期肺癌患者主要治疗方式，即通过静脉输入化疗药物，但大部分化疗药物具有一定腐蚀性和刺激性，一旦出现外渗，可造成严重后果，如血管炎、皮肤及软组织溃疡等［1-2］。并且一次化疗需要较长的给药时间，普通输液管道难以满足该要求，因此建立高质量的静脉通道非常重要，譬如植入式静脉输液港（implantable venous access port，IVPA），既减轻患者反复穿刺的痛苦，又保护了血管和皮肤组织，提高患者生活质量。尽管静脉输液港具有较多优点，但长期留置也会引起一系列并发症。在此情况下如何有效减少静脉输液港留置期间的相关并发症意义重大。针对上述问题，本文选取252例肺癌化疗置入静脉输液港患者作为研究对象，旨在探讨基于失效模式和影响分析（failuremode and effect analysis，FMEA）理论的风险管理配合阶段式健康教育在肺癌化疗患者静脉输液港相关并发症中的应用效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料本研究经商丘市第一人民医院医学伦理委员会批准。选取2018年2月至2020年5月于商丘市第一人民医院诊治的252例肺癌化疗置入静脉输液港患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（接受常规护理模式）与观察组（基于FMEA理论接受风险管理配合阶段式健康教育），各126例。诊断标准：符合中华医学会肺癌临床诊疗指南（2019版）［3］中的诊断标准，经影像和病理确诊。（1）纳入标准：①长期携带静脉输液港；②自愿参加本次研究；③认知功能正常，依从性良好；④NP化疗方案。（2）排除标准：①伴有凝血功能障碍；②静脉外周血管差。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1对照组 接受常规护理干预，包括定期维护输液港，且发放健康宣传手册健康宣教和注意事项讲解。

1.2.2观察组 基于FMEA理论接受风险管理配合阶段式健康教育。（1）基于FMEA理论的风险管理：①成立风险管理多学科团队，成员包括经验丰富医护人员，譬如具备3 a以上静脉输液港置管经验和临床护理经验护士4名，以及临床经验丰富的医生2名以及血管外科影像科等相关人员，对上述相关人员进行风险管理和静脉输液港相关知识培训；②失效模式确定，根据患者基本情况为其制定风险管理失效模式调查表，列出每个阶段的异常现象，确定失效模式后分析其根本原因，其中失效模式调查表见表2；③制定改善方案优化流程，患者上述风险系数（RPN）分值，即RPN分值排序前四位制定优化流程，如“不当／无法维护”可通过加强专科护士培训入手，“并发症未及时发现和处理”可通过加强静脉输液港置管及维护规范操作及相关知识培训入手，且定期考核，制定激励制度，“健康教育效果不佳”可开展形式多样化的健康宣教，且及时评估健康宣教效果，持续改进，“患者自我管理能力不足”可开展三方联动管理模式，医护人员、患者及家属，且通过定期随访确保其实施力度。（2）阶段式健康教育：①置港前健康教育，护理人员结合健康宣教资料及利用静脉输液港视频，向患者讲解静脉输液港置管相关知识，包括置港目的、优点、配合事项、注意要点等；②置港中健康教育，置港操作时护士提前向患者和家属讲解置港术中的配合要点和注意事项；③置港后及时进行健康教育，告知患者和家属注意穿刺部位有无渗血、出血、红肿等情况发生，且活动置港肢体；④置港后24 h以上健康教育，再次向患者讲解留置输液港期间注意事宜，譬如避免穿刺肢体剧烈活动，告知患者置港周围皮肤保持清洁干净，定时更换蝶翼针，定期维护输液港，且避免置港肢体过度外展、旋转及屈肘运动；⑤延续性健康教育，对于院外患者，可通过网络健康教育，如采用微信平台，定期与患者交流并推送关于输液港居家护理相关知识、视频、图片等，同时及时回答患者的提问；⑥一对一健康指导，留置输液港患者添加病区静脉治疗专科护士微信，由专科护士负责患者输液港健康宣教、居家管理以及并发症处理。

表2 风险管理失效模式调查表

1.3 观察指标

1.3.1自护能力 采用自护能力量表评估两组干预前、置港1个月后的自护能力，借鉴美国学者Kearney和Fleischer制定，由台湾学者Hsiu-hunh Wang翻译的自我护理能力实施量表（ESCA），评估内容由健康知识、自我护理技能、自我概念、自护责任感4个方面组成。其中健康知识包括对静脉输液港的认知、血管相关知识及健康教育等；自我护理技能包括患者自行观察置港侧支有无肿胀，观察穿刺点有无红肿，观察置港处皮肤是否完好等；自我概念包括是否清楚睡觉时不压迫置港侧手臂、不使用置港手臂提重物及按时完成手臂港维护；自护责任感包括港座周围有异常是否能立即回院处理，且能自我监督完成上述步骤。总分值为172分。

1.3.2并发症 包括静脉炎、囊袋感染、导管纤维蛋白鞘形成、静脉血栓等。

1.3.3不良事件 包括导管断裂、导管堵塞、导管头端移位等。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件分析本次数据。计量资料用均数±标准差（ˉx±s）表示，行t检验；计数资料用频数和百分数（%）表示，行χ2检验或广义估计方程分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 自护能力比较干预前，两组健康知识、自我护理技能、自我概念、自护责任感及总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组健康知识、自我护理技能、自我概念、自护责任感及总分高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组自护能力比较（ˉx±s，分）

2.2 置港并发症情况分析观察组的静脉炎、囊袋感染、导管纤维蛋白鞘形成、静脉血栓等发生率低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组置港并发症比较［n（%）］

2.3 不良事件情况分析观察组不良事件总发生率低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组不良事件情况比较［n（%）］

3 讨论

IVPA是一种埋置在人体内的闭合静脉输液装置，适合长期和反复间断需要输液的患者。与中心静脉导管相比，具有简捷、安全、长期携带等优势，已成为肿瘤化疗、静脉营养及长期输液治疗的首选方式［4-5］。尽管IVPA具有较多优点，但长期留置也会引发一系列并发症及不良事件，譬如静脉血栓、静脉炎、囊袋感染、导管纤维蛋白鞘形成、导管堵塞及断裂等，不仅会导致IVPA无法正常使用，还会延误治疗，使患者非计划性取港。基于此，如何减少IVPA期间并发症和不良事件的发生，提高IVPA使用时间和使用率意义重大，也一直是临床关注的热点。FMEA属于前瞻性预防工具，通过找到潜在失效模式，再根据其制定预防潜在失效发生的措施，达到减轻其危险性的目的［6-7］。本研究为了降低静脉输液港相关并发症，将FMEA理论贯穿于肺癌化疗患者IVPA风险管理中，通过早期识别及行RPN分值排序，对失效模式重建流程。简单来说，FMEA是一组系统化活动，通过早期评估，及早发现潜在失效和失效效应，探寻如何避免及减少失效效应发生的措施，保障患者安全［8］。

在本研究中，可见排序前4位失效模式包括不当／无法维护、并发症未及时发现和处理、健康教育效果不佳及患者自我管理能力不足；与尹哲等［9］研究结果基本一致。针对上述失效模式，风险管理小组对其原因进行深入分析，且通过实施相关前期措施，显著降低并发症发生率。本研究结果显示，观察组的静脉炎、囊袋感染、导管纤维蛋白鞘形成、静脉血栓等置港并发症发生率明显低于对照组，证实了“改进措施和规范的实施有利于降低并发症发生率”说法的可靠性。其中，改进措施从加强专科护理人才培训，加强静脉输液港置管及维护规范操作及相关知识培训，以及开展形式多样化的健康宣教和三方联动管理模式等方面入手［9-11］；并且针对风险因素不断调节制度和措施，使风险管理系统得到持续改进，对减少不良事件的发生具有重要意义［12-13］。此外，为了提高患者对静脉输液港相关并发症的认识，本文建议在上述干预的基础上结合阶段式健康教育，通过加强知识宣教力度，提高患者自我照护能力。

阶段式健康教育是指针对某一疾病，在某一时期内制定针对性健康教育路线［14］。本研究将置入静脉输液港患者的健康教育内容分为5个阶段，分别为置港前、置港中、置港后24 h内、置港后24 h以上以及院外；与常规健康教育相比，具有标准化、规范化、更具有针对性等特点，并且能在一定程度上避免盲目性、重复性、低效性等弊端［15］。另外，阶段式健康教育能使护理人员根据不同时期给予不同健康教育内容，充分展示了健康教育的连续性和完整性［16］。其中，阶段性健康教育并不是一味采用语言进行宣教，而是结合相应视频材料，通过讲解和演示，指导患者在置港中如何进行自我保护、输液注意事项、应急处理等；与常规健康教育相比，不仅能增强患者对静脉输液港相关知识的掌握度，还易于患者接受［17-18］。本研究结果显示，观察组的自护能力评分显著高于对照组，由此可见，基于FMEA理论下风险管理配合阶段式健康教育有利于增强患者自我护理能力，进而减少并发症的发生。

综上所述，于FMEA理论下风险管理配合阶段式健康教育能够增强肺癌化疗置入静脉输液港患者的健康知识和降低并发症发生率。