黄荔丽

莆田学院附属医院，福建省莆田市 351100

食管癌为全球范围内发病率较高的恶性肿瘤之一，在我国恶性肿瘤发病率排行中也位于前列，且发病率呈不断上升趋势[1]。其主要临床表现为吞咽障碍，因此导致患者进食困难，无法满足日常营养需求，且肿瘤为消耗性疾病，故食管癌患者常合并营养不良症状[2]。食管癌的主要治疗手段为手术治疗，但由于病灶位置较为特殊，手术切除病灶后对食管正常的生理结构也产生一定的影响，导致患者的吸收功能也受到影响；同时患者术后需要维持一段时间的禁食及胃肠减压状态，导致患者电解质水平也发生紊乱，进一步加重患者的营养不良状况，影响术后恢复，因此术后需要予以患者科学有效的饮食指导，改善患者的营养状况[3]。奥马哈系统(Omaha system)是源于美国的一种护理运作系统，目前已在国内外多个医院、公共健康部门等机构被证实具有应用价值，其主要通过全面评估患者的临床症状及体征，以规范化、数据化为原则从行为、认知、状况三方面对患者进行干预，提供精细化护理[4]。故本文主要探讨基于奥马哈系统的精细化饮食指导干预对食管癌术后患者营养状态及康复效率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年9月—2021年1月于我院进行手术治疗的食管癌患者60例作为观察对象。纳入标准：(1)根据病理活检等结果确诊为食管癌[5]；(2)均予以肿瘤切除术及食管胃肠吻合术；(3)年龄>18岁；(4)对本研究知情同意并已签字。排除标准：(1)存在胃食管等部位手术史；(2)术后经检查证实存在吻合口并发症；(3)合并有精神类疾病无法配合研究。将患者随机分为常规组和奥马哈组，每组30例。常规组：男18例，女12例，年龄20～75岁，平均年龄(50.29±4.55)岁，病理类型为鳞状细胞癌19例、腺癌5例、小细胞癌3例、其他类型3例，手术方式为经裂孔食管内翻拔拖术(THE)8例，改良lovr-lewis术5例，全腔镜下改良McKeown术17例。奥马哈组：男16例，女14例，年龄19～70岁，平均年龄(50.34±4.16)岁，病理类型为鳞状细胞癌20例、腺癌3例、小细胞癌2例、其他类型5例，手术方式为经裂孔食管内翻拔拖术(THE)7例，改良lovr-lewis术5例，改良lovr-lewis术18例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 常规组患者术后予以常规饮食指导干预，如在患者恢复进食时向其发放饮食指导相关手册，由责任护士对患者的日常饮食进行指导，并于床旁指导患者进食以及观察患者进食后的反应，若出现高热、呛咳及反流等表现，及时告知主管医生和予以相应处理措施。

奥马哈组患者在术后常规饮食护理基础上予以基于奥马哈系统的精细化饮食指导干预，具体措施为：(1)成立奥马哈干预小组：小组成员为护士长、资深护士以及研究生护士等。(2)培训：对科室的护士进行关于奥马哈系统以及精细化饮食指导相关理论及方案的培训，促进护理人员对奥马哈系统的了解程度，便于更好地执行和管理。(3)基于奥马哈系统的精细化饮食指导方案：方案主要从环境、生理、社会心理、健康行为4个方面进行指导。①环境方面主要干预目标为合理利用医疗资源，尽可能降低费用，其主要可通过指导患者办理好外地医保及特殊病种门诊，尽可能利用能利用的医疗资源，并根据患者具体的经济条件为患者选择营养素及饮食品种。②生理方面主要干预目标为向患者提供足够的营养支持、有效缓解患者疼痛等，其主要通过对患者术后的疼痛症状进行科学管理，合理使用镇痛药及止疼泵等，科学指导患者术后活动，尽量将患者术后疼痛水平维持在3级以下，避免发生术后爆发痛；术后早期给予患者营养支持，护理指导操作尽量集中于日间进行，避免因晚间操作对患者睡眠质量产生影响。③社会心理方面主要干预目标为缓解患者心理压力以及向患者和家属科普食管癌手术及术后相关知识，其主要通过定期组织术后经验分享会，邀请术后恢复效果较好的患者分享经验；鼓励患者早期开展锻炼并参与社会活动；根据患者具体情况计算经口饮食量和种类，并制定相关饮食卡放于患者床尾，由护士长每天检查责任护士对饮食清单的执行情况；护士长定期举行饮食制作相关活动，在现场模拟流质、半流质等饮食制作方法，并制定相关要求，并以提问的形式对患者存在的问题商讨解决措施。④健康行为方面主要干预目标为有效降低患者进食后反流、呛咳以及延迟排空等症状的发生率，促进患者恢复正常饮食，其主要指导措施为术后第3天即开始进行咬肌、舌肌、声带闭合、声门吞咽等训练，训练2～3次/d，约5min/次，从而促进患者吞咽功能的恢复；在患者开始进食前先进行洼田饮水试验，根据呛咳等级等予以不同饮食指导，若呛咳等级处于3级以上，则指导患者进行缩喉进食法，以稠流质食物为主；若呛咳等级处于2级以上，患者第一次进食时护士需守在床旁进行指导和观察；而可以自主进食的患者在进食过程中采取抬头姿势进食，低头姿势吞咽。患者开始进食后，指导患者按照少食多餐的原则进食，由流质逐渐过渡到普食，叮嘱其勿过饱进食，避免发生胸闷、反流等症状。进食后维持直立姿势半小时左右；睡觉时采取高枕卧位姿势，并于睡前2h禁食。此外，术后第1天即可指导患者进行胃肠功能恢复操锻炼，促进患者术后胃部排空。(4)术后精细化饮食指导：首先，从患者术后饮食的心理、生理、社会支持、健康行为等方面存在的问题进行评估；然后，责任护士基于患者存在的问题选用合适条目加以描述；同时，责任护士通过奥马哈结局评价系统对患者再次进行认知、行为及状况三方面的评估，并根据患者的健康问题从心理、生理及认知等层面为患者制定干预计划。奥马哈干预小组护理人员对干预计划实施评价和管理后由责任护士实施。最终总体干预质量由护士长控制。

1.3 评价指标 (1)评价两组干预后环境、生理、社会心理、健康行为4个方面存在问题的改善情况，用Likert 5分法进行评价，主要从认知、行为、状况3项内容评价，分值越高，表明存在的问题程度越轻。(2)评价干预前后患者的营养状况，通过比较患者血清前白蛋白、转铁蛋白、白蛋白三项指标水平进行评价。(3)评价患者术后恢复情况，通过比较两组术后排气时间、住院时间以及并发症发生率进行评价。

2 结果

2.1 两组干预后环境、生理、社会心理、健康行为改善情况比较 干预后，奥马哈组在环境、生理、社会心理、健康行为4个方面的认知、行为、状况的评分均显著高于常规组(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预后环境、生理、社会心理、健康行为改善情况比较分)

2.2 两组干预前后营养状况比较 干预前，两组患者前白蛋白、转铁蛋白以及白蛋白水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，奥马哈组患者的前白蛋白、转铁蛋白以及白蛋白水平均显著高于常规组(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后营养状况比较

2.3 两组术后恢复情况比较 奥马哈组患者排气时间、住院时间短于常规组，并发症发生率低于常规组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后恢复情况比较

3 讨论

食管癌作为消化系统类肿瘤疾病，其术前及术后均会对患者日常饮食产生影响，导致患者营养摄入不足，尤其是在术后，患者机体产生的创伤应激反应需要恢复，营养需求因此更高，故可进一步加重患者的营养不良。因此术后的日常进食对患者的营养状态及恢复状况极为重要，但错误的进食方法不但无法为患者提供营养支持，甚至可能导致反流、胃排空障碍等症状发生，导致患者营养不良进一步加重。

奥马哈系统为一项已在国外临床、教育等多个领域展开应用的评价工具，其中包含的问题分类系统可应用于针对患者具体的临床表现提出护理问题，使护理人员对患者问题的评估更加全面，且临床上近年来已将其逐渐应用于精细化护理管理中[6-7]。故本文主要探讨基于奥马哈系统的精细化饮食指导干预对食管癌术后患者营养状态及康复效率的影响。结果显示，干预后奥马哈组在环境、生理、社会心理、健康行为4个方面的认知、行为、状况的评分均显著高于常规组。分析其原因为，通过对科室护理人员进行奥马哈系统以及精细化饮食指导相关理论及方案的培训，使科室护士对于基于奥马哈系统的精细化饮食指导掌握程度加深。而基于奥马哈系统的精细化饮食指导通过评估环境、生理、社会心理、健康行为等多个方面为患者制定饮食指导措施，既了解到患者的经济状况，也了解到其生理、心理等状况，因此可以更加全面地解决患者术后存在的问题，从而给予更加科学和合理的饮食指导计划。同时，干预后，奥马哈组患者的前白蛋白、转铁蛋白以及白蛋白水平均显著高于常规组。结果表明基于奥马哈系统的精细化饮食指导更有助于改善食管癌术后患者的营养状态。分析其原因为，患者在术前因吞咽困难等临床表现，导致营养不良的发生，手术治疗后因改变消化道的正常生理结构以及手术创伤等因素的影响，可进一步加重患者的营养不良症状。而奥马哈系统通过对患者各方面存在的问题进行评估，使护士对患者状况更加了解，在此基础上予以患者精细化饮食指导，具体包括从患者术后即开展胃肠功能的恢复锻炼，然后锻炼患者的吞咽功能，并且在患者开始进食前测定患者的吞咽功能，根据不同的功能等级给予不同的饮食指导措施，为患者提供有效的饮食指导，使患者更顺利地完成饮食恢复过渡期，并更有效地获得营养支持，进而改善自身营养状况。此外，奥马哈组患者排气时间、住院时间短于常规组，并发症发生率低于常规组，其原因为基于奥马哈系统的精细化饮食指导在术后早期即予以患者胃肠功能、吞咽功能的恢复锻炼，使患者以更好地功能状态摄食，补充营养。而机体营养状态的提升对免疫能力以及愈合能力均有一定程度的提升作用，因此可以更有效地促进患者术后恢复[8-10]。

综上，基于奥马哈系统的精细化饮食指导通过对食管癌术后患者多个方面存在的护理问题进行评估，基于问题为患者制定精细化、个体化的饮食指导，使患者的营养状态得到改善，进而有利于患者术后的恢复。