顾航宇 蒋协远 公茂琪 李庭

踝关节骨折是临床工作中非常多见的骨折类型。根据受伤机制及受伤时足的位置，Laugh-Hansen[1]将踝关节骨折分为旋后外旋、旋后内收、旋前外展及旋前外旋4型。除旋后内收以外，其余3型所受暴力的方向均导致内侧结构受到张力，当暴力足够大时就可能造成三角韧带断裂甚至内侧皮肤撕裂。在实际临床工作中，间接暴力所导致的开放踝关节骨折中较为常见的一种情况为三角韧带撕脱合并下胫腓联合分离同时伴有内侧皮肤撕裂，甚至内踝结构露出。对于三角韧带撕裂是否需要修补目前仍存在争议，而合并下胫腓联合分离的情况一直是临床工作当中的难点和争议点[2-3]。虽然下胫腓螺钉固定仍然是治疗下胫腓联合分离的金标准，但是由于复位不良发生率和再手术率较高，可能使踝关节活动范围受到影响[4-6]。本研究纳入6例开放踝关节骨折患者，该组病例特点为内侧开放损伤伴三角韧带断裂，下胫腓联合分离及后踝骨折，同时伴有下胫腓联合水平以上的腓骨骨折；在手术治疗过程中未使用下胫腓螺钉固定，而是在严格遵守开放骨折治疗原则的前提下采用直接修复的方法，对三角韧带、下胫腓联合(后踝)及腓骨骨折进行修复和固定，取得了较为令人满意的临床效果。现报道如下。

资料与方法

一、资料

1.一般临床资料：对2018年1月至2019年6月北京积水潭医院创伤骨科行急诊手术治疗的开放踝关节骨折患者6例的临床资料进行回顾性分析。6例患者均为三角韧带损伤伴有后踝骨折的下胫腓联合分离以及腓骨骨折，固定方式为三角韧带带线缝合锚加强，后踝空心钉内固定，腓骨切开复位钢板内固定。其中男4例，女2例；年龄(44.8±10.8)(25～57)岁；开放伤口均位于踝关节内侧；根据Gustillo开放骨折分型方法为Ⅰ型3例，Ⅱ型3例；根据踝关节骨折Laugh-Hansen分型方法为旋前外旋3例，旋前外展1例， 经下胫腓联合骨折脱位2例[1，7]；根据踝关节骨折Weber分型方法为C型6例[8]。受伤至就诊时间为(3.7±1.5)(2～6)h。见表1。

2.病例纳入及排除标准：(1)病例纳入标准：①Gustillo分型ⅢA及以下的开放骨折，就诊距受伤时间≤24 h；②踝关节骨折为三角韧带损伤同时伴有下胫腓联合分离、后踝骨折以及腓骨中下段骨折；③治疗方法为三角韧带带线缝合锚加强，后踝骨折空心钉固定，腓骨骨折切开复位内固定；④随访时间≥2年。(2)病例排除标准：①多发创伤或双侧骨折；②患者存在严重的合并症，如脑梗死后偏瘫、严重帕金森病、下肢动脉闭塞性疾病和深静脉功能不良等；③后踝骨折无法有效固定；④伤侧踝关节存在骨关节炎、类风湿关节炎或严重痛风关节炎等；⑤患者精神状态难以配合随访，如存在阿尔兹海默病、精神分裂症、严重抑郁、酒精依赖和药物依赖等；⑥术前及术后影像学资料不完整。

二、方法

1.术前准备：(1)接诊患者后，按照“高级创伤生命支持”(advanced trauma life support,ATLS)理念对患者全身状况进行快速评估，排除其他部位损伤；(2)患者生命体征平稳后，迅速检查伤口及远端神经和血管状况，对伤口拍照后以无菌纱布覆盖，对患肢行简单制动；(3)建立静脉通路，立即给予静脉内克林霉素输注；(4)完善实验室及影像学检查。

2.手术治疗：(1)清创术：行椎管内麻醉。患者取平卧位。使用大腿充气止血带。使用碘伏刷洗患肢并用生理盐水冲洗干净，去除伤口内肉眼可见异物；以碘伏消毒2遍后常规铺单。逐层清除无活力组织及异物。清创术原则是由浅至深，逐层探查。在去除撕裂无活力污染皮缘的同时兼顾伤口闭合，在清创彻底的同时尽可能保留多的有活力皮肤，此操作需要术者根据患者具体情况以个人经验判断，必要时可延长伤口以便彻底清创探查；对皮下脂肪碾挫及污染部分均予以清除，同时注意静脉止血；无活力肌肉组织为感染的重要来源，需彻底清除，根据颜色(color)、质地(consistency)、收缩性(contrac-tibility)和出血(capacity of bleeding)(简称“4C”)判断其活力；对肌腱断端去除污染及碾挫部分后应尽量保留，以便后期重建；对神经血管束应仔细探查，显露清晰后如有断端应标记近、远端，松止血带判断动脉有无破口；对骨骼及骨膜组织应将污染部分去除，将与周围无任何软组织相连的游离骨片视为无活力组织予以去除。彻底清除肉眼可见的污染及无活力组织后使用大量生理盐水冲洗伤口，通常对Gustillo分型Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型骨折分别给予3L、6L和9L生理盐水冲洗。如果术中认为清创不彻底，可重复上述步骤直至确认彻底清除伤口内无活力组织及异物，这对于降低感染发生率尤其重要。(2)切开复位内固定术：清创术后冲洗、铺单。术者更换手术衣及手套，护士更换手术器械。经内踝开放伤口(已适当延长)暴露内踝及距骨内侧面，探查三角韧带深层止点残端，并于此处置入带线锚钉，随后于内踝前丘和后丘各打1个孔，经这2个孔将缝合锚线引过内踝留置备用。复位腓骨骨折：经踝关节外侧切口显露腓骨骨折，保护腓浅神经，直视下复位外踝骨折并行临时固定，选择合适长度接骨板进行固定，应用透视辅助判断外踝复位情况，力求直视及透视下腓骨骨折均达到解剖复位。复位下胫腓联合：经外侧切口向前方适当剥离，显露下胫腓前联合，此时可见胫骨下端关节面、腓骨下端关节面及距骨上方关节面，此3个关节面交汇点为“梅赛德斯点(Mercedes point)”。以此方法判断腓骨及下胫腓联合复位情况，若复位准确则胫骨下端关节面与腓骨下端关节面起始点(fibular nipple)位于同一水平并与距骨上端关节面完全匹配，此时需要助手将踝关节置于中立位进行判断。收紧内踝缝合锚缝线，此步骤全程必须保证下胫腓联合解剖复位，踝关节处于中立位。固定后踝骨折：行三角韧带缝合锚增强后，检验下胫腓联合稳定性。术中Cotton试验可见下胫腓联合在冠状面上稳定性有明显改善，但部分病例矢状面上腓骨仍存在前后方向的不稳定，因此本组病例均行后踝固定。在腓骨及下胫腓联合复位准确时，通常后踝可在韧带作用下自行复位，经透视判断后踝复位良好后行经皮空心钉固定。对无法闭合复位的病例行切开复位后固定。

3.术后治疗：(1)药物治疗：常规行静脉输注抗生素至术后72 h；根据患者需求使用非甾体类抗炎药镇痛48～72 h。(2)康复治疗：术后1 d至术后6周：免负重；术后第1天即鼓励患者进行主动踝关节及足趾屈伸练习，同时坐于床边行膝关节屈伸，卧位行直腿抬高练习，防止股四头肌萎缩。术后6周至12周患者可部分负重，拄拐将患肢放于地面并逐渐增加负重，逐渐过渡到完全负重。术后12周后患者可过渡至完全负重，在骨折完全愈合前禁止爬山、快跑及对抗性体育活动，直至骨折愈合后恢复。

4.随访：术后2周、6周、12周、6个月和1年行常规门诊随访，行踝关节正侧位与踝穴位X线检查。末次随访时间为2021年9月。

5.效果评价：通过患者踝关节影像学表现和踝关节功能指标对治疗效果进行评价。影像学表现主要包括踝穴位X线踝关节内侧间隙(medial clear space, MCS)、下胫腓联合重叠和创伤性关节炎表现；将踝穴位踝关节内侧间隙>4 mm及下胫腓联合无重叠定义为术后固定失败[9-10]。踝关节功能指标主要包括疼痛视觉模拟评分(visual analogue score, VAS)、美国足踝外科学会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS)后足功能评分以及患侧与健侧踝关节活动范围差。此外还包括骨折愈合情况、骨折愈合时间和感染率等指标。

结 果

本组病例随访时间为(2.8±0.7)(2.0～3.5)年，手术时间为(132±12)(135～167)min，骨折愈合时间为(4.2±1.8)(3～7)个月。末次随访VAS评分为0分4例，1分2例；患侧踝关节最大背伸较健侧差为(10.0°±4.5°)(5°～15°)；AOFAS评分为(94±6)(86～100)分，优良(AOFAS评分≥80分)率为100%；未见急性或慢性感染病例。见表1。

表1 6例患者的临床资料

典型病例见图1。

图1 患者，女，50岁。下楼梯扭伤，伤后4 h就诊。右侧Gustillo Ⅱ型开放踝关节骨折 A 就诊时内踝裸露，三角韧带完全断裂，右足外旋外翻畸形 B～E 术前踝关节正侧位X线及术前三维重建CT示右踝关节内侧关节间隙增宽，下胫腓联合分离，距骨向近端移位，腓骨高位骨折 F 术中对腓骨行解剖复位后以接骨板固定，可见内侧踝关节间隙及下胫腓联合仍然增宽 G 术中复位下胫腓联合后透视下判断下胫腓联合复位 H 术中直视下主要以距骨、远端腓骨及胫骨交汇的“梅赛德斯点”作为判断复位的解剖标志 I 术中X线示经皮固定后踝 J 术中复位固定后踝后踝关节外翻外旋应力试验稳定 K,L 术中踝关节复位固定后正位与侧位X线示腓骨及后踝复位固定良好，下胫腓联合及内侧踝关节间隙无增宽，胫距关节对合良好 M,N 术后2年半踝关节正侧位X线示骨折愈合，关节对合良好，其中内固定物已于术后1年半取出 O,P 术后2年半体格检查见膝关节伸直位下双侧踝关节主动背伸和跖屈角度相同 Q 术后2年半体格检查见膝关节屈曲时踝关节最大背伸较健侧少约15°；AOFAS评分为96分

讨 论

踝关节骨折在临床工作中非常多见。下胫腓联合固定方式的选择和三角韧带是否需要修复一直是踝关节骨折治疗中的热点、难点以及争议最大的问题。随着医学技术的不断发展，越来越多的证据使得传统观念有一些变化。踝关节骨折治疗的难点在于三角韧带和下胫腓联合完全撕裂。传统治疗方法需要将腓骨骨折复位固定后对下胫腓进行螺钉固定，三角韧带则不需要修复。这种治疗方法不足之处在于：(1)下胫腓联合为非生理性固定(静态固定)。近年来文献报道该固定方式主要缺点在于可能影响踝关节的活动范围，螺钉断裂和螺钉取出手术给患者带来经济负担以及感染和复位丢失等并发症的发生风险[6,11-18]。(2)距骨外翻不稳定。虽然行外侧腓骨及下胫腓联合复位固定后可有效防止距骨外移，但是距骨仍然可能存在外翻不稳定(图2)。对该典型病例采用缝合锚修复三角韧带，使距骨外翻稳定性得到明显改善，在外翻应力作用下未出现距骨外翻。对三角韧带是否进行修复目前仍然存在争议，传统观念认为三角韧带修复可能并非必要[19-20]。三角韧带是踝关节的重要稳定结构，有研究结果显示其浅层提供后足外翻稳定性而深层限制距骨外移，如果三角韧带深层和浅层同时损伤，即使在踝穴稳定的情况下距骨也会发生倾斜[21-23]。理论上如果能有效修复三角韧带则可以更好地恢复踝关节尤其是距骨的生理活动轨迹。随着固定材料、手术器械和手术技术的不断发展与进步，有证据显示对Weber C型伴有下胫腓联合损伤的踝关节骨折修复三角韧带更具有优势[2,24]。对于对踝关节活动能力要求较高或田径运动员患者，三角韧带损伤后的修复可能有助于其恢复伤前活动状态[2，24-26]。

图2 三角韧带及下胫腓联合损伤患者，固定腓骨及下胫腓联合后未修复三角韧带，术中外翻应力下透视可见距骨仍然存在外翻不稳定

本组病例治疗的理念是在手术技术的进步及新型固定方式和材料的基础上，全面考虑踝关节的生物力学、生理解剖以及骨折脱位的损伤机制，对踝关节损伤结构进行更为精细化的修复，更大程度地恢复踝关节自然运动生理。本研究的治疗方案是在严格遵守开放骨折治疗原则的前提下，结合最新文献报道的观点，对6例患者踝关节的三角韧带、腓骨骨折以及下胫腓联合均进行了修复及复位固定。其积极意义在于：首先，成功取代了下胫腓螺钉的使用，使患者免于承受下胫腓螺钉取出手术的生理、心理和经济负担；第二，术中修复三角韧带后可见距骨无倾斜，说明三角韧带修复具有积极意义，影像学检查结果提示修复三角韧带有助于恢复踝关节生理运动轨迹；第三，提示采用三角韧带与下胫腓联合结合固定而不使用下胫腓螺钉固定治疗踝关节骨折可以获得令人满意的临床结果。传统的Weber C型骨折治疗方法是将腓骨骨折及下胫腓联合复位后固定，从而间接复位内踝。下胫腓螺钉的固有弱点使得近年来采用动态固定成为了踝关节骨折治疗的研究热点。有研究者认为修复三角韧带及复位固定腓骨可以代替下胫腓联合的固定[27]。本研究结果提示，对部分踝关节骨折病例修复三角韧带和复位固定腓骨骨折并不能改善下胫腓联合在矢状面的稳定性，复位固定腓骨骨折及下胫腓联合也不能完全代替三角韧带的作用。下胫腓联合的固定和三角韧带的加强或修复是否可以相互取代仍然需要进一步的细化研究，以明确其适应证；避免使用下胫腓螺钉固定的理念在踝关节骨折脱位治疗中的运用值得进一步探讨。另外，本研究选取6例开放踝关节骨折病例作为研究对象，是因为内侧踝关节开放伤口本就需要探查，不会因修复三角韧带增加患者的损伤，同时复位及固定后踝骨折有助于恢复下胫腓稳定性已得到部分研究结果的支持[28]。

本研究的不足之处在于：首先，这是一项样本量很小的回顾性研究，且无对照组，未来需要进一步积累病例，增加随访时间，并设计更高证据等级的随机对照试验研究。其次，本文典型病例患者下胫腓联合的稳定是依靠复位固定后踝骨折实现的；Gardner等[28]报道复位固定后踝骨折可增加下胫腓联合的稳定性；对没有后踝骨折的病例，本研究结果对其下胫腓联合稳定性的恢复方式及其治疗效果不能提供借鉴意义。