王英杰，许颖

（1.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110000；2.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110000）

0 引言

临床中标本采集的规范性直接决定了标本检验结果的准确性，对于疾病的诊断和治疗有着重要的意义。静脉采血是指将血液从循环系统中通过穿刺抽出，是一种侵入性医疗操作技术，有助于诊断疾病、疾病的治疗以及治疗效果的评价等，在临床上使用比较频繁，操作的主体是护士，是最基本的、最常见的护理操作技术之一[1]。随着护理学的不断发展，临床对静脉采血操作的技术含量和专业性要求越来越高，静脉采血操作所带来的风险也在不断增加。2017年院内数据统计，因不专业不规范的静脉采血操作技术所导致的不良事件发生率为18.5%，严重影响了患者的治疗效果。据统计，国内外临床检验中误差分析显示，检验分析前误差占实验室总误差的50%～80%。分析前误差是指标本采集、保存及运输过程中导致的分析误差[2]。近年来，国内护理学者不断对静脉采血操作流程进行完善改进，一定程度上降低了不良事件的发生率，但在流程的选择上具有主观性，缺乏依据。标准化操作规程（standard operation procedure,SOP）是将某一作业依照操作目的、操作步骤、操作要求，以统一的格式描述出来,从而用来指导和规范日常的工作[3]。SOP的制作是经过反复实践后总结归纳，并通过专家论证的最优操作流程，旨在细化、量化、优化相关操作步骤，使工作人员通过相同的操作程序得到一致的结果[4]。因此，构建静脉采血SOP，不仅可以为临床护士进行护理操作提供参考，有效避免与静脉采血相关不良事件的发生，提升实验室检验结果的准确率，更是满足护理学科的发展需求，使静脉采血流程更标准化、精细化。本研究以院内课题为支撑，从临床实际问题出发，合理运用问卷调查、专家咨询、数据统计等方法，探索形成一套优化后的静脉采血SOP。

1 研究资料、方法

1.1 护士静脉采血护理实践相关知识现状调查

1.1.1 研究对象

本次问卷调查研究对象来自沈阳市某所三级甲等中医院任职护士150名。

纳入标准：①取得护士执业资格证书并注册在本院者；②临床工作经验满一年者；③经过现有的静脉采血标准操作程序培训者；④知情同意参加本研究者。

排除标准：①研究期间在本院进修、规培者；②研究期间因休假、外出进修和外地参会学习等无法参与调查者；③工作未满1年者；④不配合调查无法完成答卷者。

1.1.2 研究实施过程

由课题小组成员与医学检验科工作人员沟通，对2018年1月-2019年6月全院不合格的静脉血液标本进行整理分析。统计结果显示共有798份剔回标本：包括标本溶血186份，标本凝集157份，标本采集类型采集错误121份，标本采集不足86份，标本脂血84份，标本没有采样时间62份，标本留取不合格42份，标本污染35份，补液时抽血25份。总结归纳主要原因：条码信息错误、模糊、涂改、检测系统无法识别，抗凝血采集后混合不充分导致凝集血常规、血凝等，采血量不准确，送检标本类型与医嘱不符，不能保证及时送检，标本溶血、乳糜、污染，空管无样本。

由2名课题小组成员以以上分析结果为基础，并结合由辽宁省护理学会与辽宁省质量控制中心组织编写的《血液标本采集护理规范》，共同编制护士静脉采血护理实践相关知识调查问卷。问卷由两部分组成。一般资料调查表包括性别、年龄、学历、职称、工作年限等。静脉采血护理实践相关知识调查问卷主要考察在临床护士对静脉采血操作标准的掌握程度，包括采血前准备、穿刺过程、穿刺后处理三部分，共设置20个题项，回答正确得5分，回答错误0分，满分100分。问卷发放过程中首先获得所在医院伦理委员会的批准，通过微信网络平台随机对全院符合纳排标准的护士进行问卷调查。问卷采用匿名的方式进行填写，达到规定样本量后停止问卷发放。

1.1.3 统计学方法

所得资料使用Excel录入，应用SPSS19.0进行统计学分析。计数资料采用频数和百分比进行描述性分析，采用卡方检验；计量资料以（）表示，采用t检验；Pearson相关性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.2 基于德尔菲法优化静脉采血SOP

1.2.1 德尔菲法

德尔菲（Delphi）法是美国兰德公司于1964年发明并首先将其应用于预测分析的，是以古希腊城市德尔菲命名的规定程序专家评估方法[5]。在评估过程中,研究者使用一系列的问卷,就某个主题进行几轮函询征求专家的意见，直到专家组成员的意见趋于一致[6]。

1.2.2 咨询专家的遴选

专家的选择是德尔菲法成败的关键，咨询专家数量在15～50名为宜[7]。考虑到本课题为护理领域小专题，因此采用目的抽样法，于2019年8月-2019年10月选取辽宁省内7所三甲医院15名专家。专家的纳入标准如下：①工作领域：临床护理、护理管理、护理教育、临床医学四个领域与本研究相关专业；②具有本科及以上学历；③具有副高及以上职称；④在上述专业领域有10年及以上的工作经验；⑤愿意参与本研究。

1.2.3 德尔菲法的实施

通过发放纸质版咨询问卷或电子邮件进行函询。第一轮专家咨询由课题小组成成员根据前期调查结果拟定问卷，发放至专家手中并在有限期内收回。小组成员对第一轮函询结果进行整理、统计、分析、讨论，并在此基础上形成第二轮专家咨询问卷。再次发放问卷进行函询，对第一轮咨询专家提出的建议进行评分，回收问卷进行统计分析。如此反复，直到专家意见趋于一致。正常情况下，德尔菲专家咨询需要2～3轮。

1.2.4 咨询结果评价指标

本研究的条目筛选标准根据专家对个人维度及条目的重要性赋值为依据，计算其算数均数、满分比、变异系数。要求算数均数≥4，满分比≥20%，变异系数（CV）＜0.25，并结合专家意见、小组讨论对维度及条目进行修改、删除、增加[8]。

1.3 统计学分析

将问卷回收的数据录入Excel，采用SPSS 19.0软件包进行统计分析。对专家的一般资料进行描述性统计，计算频率、构成比等。通过计算专家的积极程度、权威程度、集中程度及协调程度等指标，以检验专家的代表性和可靠性。专家的积极程度由积极系数表示，是由问卷的回收率决定。专家的权威程度由权威系数表示，是由专家对调查内容的熟悉程度及专家填写问卷的判断依据决定。专家的集中程度由赋值的算数均数表示，协调程度由变异系数和协调系数决定。

2 研究结果

2.1 护士静脉采血护理实践相关知识分析结果

2.1.1 护士静脉采血护理实践相关知识现状

本次问卷调查截止调查日期，共回收180份有效问卷。统计结果显示，采血前准备相关知识得分平均分（0.85±0.07）分，得分最高条目为穿此前皮肤消毒剂的选择正确人数为167名（92.77%），得分（0.93±0.39）；得分最低条目为打印并正确粘贴血管标签正确人数为135名（75.00%），得分（0.75±0.43）。穿刺过程相关知识得分平均分（0.71±0.16），得分最高条目为按规范使用止血带正确人数170名（94.44%），得分（0.94±0.38），得分最低条目为WHO推荐的采集标本顺序正确人数84名（46.67%），得分（0.47±0.37）；穿刺后处理相关知识得分平均分（0.46±0.09），得分最高条目为标本送检过程中的注意事项正确人数109名（60.55%），得分（0.61±0.46），得分最低条目为不同标本的送检时间正确人数72名（40.00%），得分（0.40±0.50）。具体见表1。

表1 静脉采血护理实践相关知识现状

2.1.2 护士静脉采血护理实践相关知识问卷调查得分的相关分析

单因素分析研究结果显示，年龄、工作年限、职称三个变量对静脉采血护理实践相关知识得分差异有统计学意义（P＜0.05）。单因素分析中有意义的变量被纳入多元线性回归方程，进行多因素分析差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 德尔菲专家咨询法统计与分析结果

2.2.1 咨询专家一般资料

本次德尔菲专家咨询法共邀请15位专家，专家性别均为女性，年龄38～49岁，平均（44.2±3.43）。其中正高级职称占40%，副高级职称占60%，本科学历占53.3%。具体详细资料见表2。

表2 咨询专家一般资料

2.2.2 专家咨询结果

2.2.2.1 专家积极系数

本研究共进行2轮专家咨询，分别发放函询问卷15份。一轮专家咨询回收有效问卷15份，有效问卷回收率为100%，共有10名专家提出修改意见，占专家总数的66.7%；二轮专家咨询回收有效问卷15份，共有4名专家提出修改意见，占专家总数的26.7%。两轮专家咨询积极系数均为100%，表明专家参与优化静脉采血标准操作程序的积极性较高。

2.2.2.2 专家意见权威程度

专家意见的权威程度是判断专家咨询可靠性的主要标准，由专家权威系数（Cr）表示。计算公式为：Cr=（Ci+Cs）/2。Ci代表专家对条目的判断依据，包括工作经验、理论分析、参考国内外资料、直观感觉四种；Cs代表专家对本研究相关内容的熟悉程度，分为很熟悉、熟悉、较熟悉、一般、较不熟悉和很不熟悉6个等级。通过计算得出一轮专家Ci为0.947，Cs为0.768，Cr=（0.947+0.768）/2=0.858；二轮专家Ci为0.951，Cs为0.770，Cr=（0.951+0.770）/2=0.861。两轮专家咨询权威系数分别为0.858，0.861。

2.2.2.3 专家意见协调程度

专家意见的协调程度指用来判断专家之间对条目的评价是否存在较大分歧，用变异系数（CV）和肯德尔协调系数（W）表示，删除变异系数＞3的条目。计算结果显示：一轮专家咨询变异系数为0～0.42，有4项条目变异系数＞3，经小组讨论予以删除；二轮专家咨询变异系数为0～0.29，所有条目变异系数均小于3。由表3可见，两轮咨询的协调系数W分别为0.231和0.386，协调系数显著性检验均P＜0.001。

2.2.2.4 专家对条目的删减、修改

一轮专家咨询结束后回收有效问卷15份，整理专家意见25条，最终采纳10条。根据专家意见将采血人员准备部分中的“佩戴护士帽”修改为“不强制要求戴护士帽”；有3位专家在病人评估部分前要求添加病人识别的内容，经小组讨论采纳专家意见添加“意识清醒的病人”“失去意识、年龄过小、认知障碍或不懂采血人员所用语言的病人”“处于半清醒状态、昏迷或已经入睡的病人””未经身份确认的急诊病人”；根据专家意见将“使用手套超过20min必须更换手套”中的时间改为“15min”等。最后综合专家意见，通过小组讨论对内容进行完善修改，形成第二轮专家咨询问卷。二轮专家咨询结束后回收有效问卷15份，整理专家意见6条，采纳2条。如有专家建议在操作标准中增加“职业防护”内容；有专家建议将“颠倒混匀”从穿刺过程删掉，添加在穿刺后处理中。

3 讨论

3.1 护士静脉采血护理实践相关知识分析结果

通过本研究的调查和分析能够看出，在采血前的准备阶段中，护士对如何正确打印粘贴标签的相关知识得分最低。这一结果与医学检验科反馈的标本条码信息错误、涂改问题相吻合，说明仍然有大部分护士在采血前不懂得如何正确打印粘贴标签，对相关注意事项不明确。这一环节的出错会直接导致标本无法识别、检验，从而进行2次采血，增加患者等待化验结果的时间。因此，在对静脉采血标准操作程序优化过程中，会着重讲解打印粘贴标签的正确方式。在穿刺过程进行中，WHO推荐的采集标本顺序的相关知识得分最低。说明有大部分护士缺乏对静脉采血顺序的正确认识，这一问题的疏忽，极易造成交叉感染，影响检验结果的准确性。因此，在对标准操作程序进行优化的过程中，会明确规定采集标本的正确顺序，并在院内技术操作考核中加入此项内容。穿刺后处理的相关知识得分在三部分主要内容中分数最低，其与院内理论、操作考核的侧重点具有一定的关联性。其中不同标本的储存时间、不同标本的混匀次数、不同标本的送检时间分数依次最低，说明护士对血液标本采集后的处理相关知识了解程度过低。血液标本的储存不当、送检不及时等问题容易导致发生溶血、凝血，使检验结果产生误差。因此，优化版静脉采血操作标准程序中更加注重阐述采血后血液标本的处理及注意事项，并通过日常培训加强护士对血液标本处理的重视程度。

3.2 德尔菲专家咨询法的可靠性

德尔菲法的实施过程是指由专家对咨询内容进行背对背打分，避免专家之间意见相互影响，保证了咨询结果的客观性。同时人的价值判断受自身学历、工作经验等因素的干扰具有主观性，因此选择有代表性的专家成为德尔菲法成败的关键。本研究邀请的专家来自临床护理、护理管理、护理教育、临床医学四个领域，且具有多年的相关工作经验，熟练掌握静脉采血操作流程，符合专家纳入标准，具有良好的代表性。两轮专家问卷回收率均为100%，专家的积极性较高，说明本研究得到专家的高度关注，具有一定研究价值。两轮函询的专家权威系数分别为0.858和0.861，均大于0.8具有较高的权威性，说明专家具有扎实的理论基础和丰富的实践经验。两轮专家函询的协调系数分别为0.231和0.386（P＜0.01），说明专家意见一致性较高，函询结果趋于一致。

3.3 优化静脉采血标准操作程序的意义

静脉采血是临床医护人员必须掌握的基本技能之一。静脉采血操作的规范与否直接关系到血液标本的质量、检验结果的可靠性以及患者对医疗服务的评价[9]。研究者在联合医学检验科对临床科室血液标本采集问题进行深刻总结的基础上，明确优化静脉采血标准操作程序的必要性，并结合领域内专业书籍、指南等查阅相关文献，对护士进行大范围的问卷调查，以充分了解护士静脉采血护理实践相关知识现状，为静脉采血标准操作程序的优化提供充足的理论与现实依据，最终形成优化后的院内静脉采血SOP。新版静脉采血SOP系统、全面地介绍了静脉采血的规范操作及注意事项，与旧版不同的是重点描述了静脉采血过程中标本的采集顺序、穿刺后标本的储存和运送，以及影响标本质量的相关因素。在静脉血液采集前后过程中,由于不规范操作或其他各项因素都将对血液检测结果造成一定的影响,因此对静脉采血操作标准程序进行合理优化，要求临床护士严格按照规范操作实施静脉采血,不仅进一步推动我院静脉血液标本采集的规范化和标准化，且增加了血液检测结果的准确度，对临床诊断具有积极作用。在某一程度上做到更好地为患者服务，保证静脉血液标本采集的准确性、及时性、可靠性，从而真正实现“以患者为中心，提高医疗质量”的目的。

4 小结

综上所述，目前院内护士对于静脉采血护理实践相关知识存在诸多盲点，现有的静脉采血SOP不能对临床实践起到正确的指导作用，导致出现大量不合格血液标本。研究者在前期调研的基础上，运用德尔菲专家咨询法对静脉采血标准操作流程进行优化，最大程度提高血液标本检验的合格率，为临床实践提供可靠依据。在接下来的研究中将对优化后的静脉采血SOP进行全院推广，检验其有效性，并在应用过程中不断探索进一步完善其内容。