王春江，李丽萍

（茂名市中医院 骨科，广东 茂名 525000）

0 引言

跟骨骨折在骨伤科中较为常见，容易导致患者关节压痛、肿胀、关节功能障碍等，对患者的生活质量有深厚的影响。现阶段手术治疗是主要的治疗措施，但关于其切口入路方面，临床上仍然存在较大的争议。保守治疗疗效一般，甚至容易导致患者跟骨高度下降、足后跟变宽、创伤性关节炎、关节畸形等，对患者身心健康有不利影响[1-2]；传统的“L”形入路切口经外侧切开复位跟骨骨折内固定术式，一直被认为是干预治疗跟骨骨折的第一选择，但这种手术方式造成的切口并发症，如切口感染、坏死、跟骨钢板外露等情况是难以避免的，严重影响了骨折的手术效果[3-4]。因此，为了探究微创“八”字切口入路结合新型锁定钛板治疗跟骨骨折的应用价值与疗效，本次研究采取对照试验，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

抽取2018年4月-2019年4月于我院进行治疗的跟骨骨折65例作为研究的对象，随机分组，分成对照、观察组，分别是33、32例，其中对照组患者的年龄范围是56～78岁，平均（63.17±4.23）岁，男20例，女13例；观察组患者的年龄范围是58～80岁，平均（62.27±5.31）岁，男19例，女13例。上述资料统计学显示均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经过医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准

纳入标准：①患者均经X线、CT检查确诊为跟骨骨折患者；②年龄高于18岁；③随访6个月以上；④跟骨闭合性骨折；⑤所有患者均知晓并配合本研究，并签署知情同意书；⑥sandersⅡ型、sandersⅢ型骨折；⑦试验开展前未接受过同类型治疗。

1.3 排除标准

排除标准：①患者伴有器质类、恶性肿瘤疾病；②排除资料不全、病情比较危急的患者；③排除精神出现障碍或疾病的患者；④排除如心、肝、肺等重要器质类器官感染性疾病患者；⑤排除手术禁忌证患者；⑥排除有麻醉禁忌症患者；⑦排除失访问；⑧排除sandersⅣ型、sanders I型骨折；⑨排除开放性跟骨骨折。

1.4 方法

对照组应用传统切开内固定术治疗，传统疗法如下：应用切开复位固定术。对患者实行全身麻醉，患者手术时采取平卧位，使患肢外展，于上臂进行止血。在患侧部位作平整的切口，暴露骨折端，以克氏针作固定，保持患侧关节的平整。

观察组应用微创“八”字切口入路结合新型锁定钛板治疗：对患者进行全身麻醉处理，患者采取健侧卧位，如果是双侧根骨骨折则采取俯卧位，手术切口从外踝尖前第5跖骨延伸切口5cm，显露距骨跟骨关节面，对骨折进行复位，使用2.0mm克氏针固定，用3.5mm斯氏针从跟骨结节向跟骨后关节面方向打入至关节面，用点式复位钳恢复跟骨长度和高度并纠正内翻畸形，用2.0mm克氏针固定。用C型臂X线机透视患者根骨状况，测定患者Bohler角、Gissane 角、跟骨高度、宽度、长度，在跟骨后方做4cm切口暴露骨折块并固定，用骨膜剥离子经该切口建立骨膜下通道和第一个切口贯通，钛板经切口置入，在术中不要损伤神经，钢板置入时定位于跟骨前上方，置入1枚自攻螺钉，在载距突位置置入拉力螺钉，依次置入必要的螺钉，用C型臂X线机再次透视患者根骨状况，测定患者Bohler角、Gissane 角、跟骨高度、宽度、长度，放置负压引流管，缝合包扎。

1.5 观察指标

观察两组患者的疼痛程度VAS评分、术中相关指标、治疗有效率、并发症发生情况以及观察组术后跟骨高度、Gissane 角、Bohler 角、跟骨宽度。疼痛的判定采用VAS评分标准，分值越高疼痛程度越高。手术中相关指标包括：骨折愈合时间、下地活动时间、住院时间、术中出血量、手术时间；并发症包括：切口有无感染、皮缘坏死及腓肠神经损伤。

疗效评估标准如下：①优：患者的临床相关症状消失，骨折复位良好，体征恢复正常；②良：患者的临床相关症状得到改善，骨折复位较好，体征大部分恢复正常；③差：患者的症状无改善，或有加重的情况，透视分析显示骨折受损情况加重。有效率=100%-差的占比。

1.6 统计学方法

试验数据库的建立采取Epidata标准软件录入并核对，统计学分析、检验使用SPSS 22.0标准系统。设定本次数据均呈现正态分布，计量资料表示为均值和标准差，行独立T值检验；计数资料表示为概率或百分比，行χ2检验，统计学显著性结局显示为P＜0.05。

2 结果

2.1 两组手术指标对比

观察组的手术时间显著长于对照组（P＜0.05）；关于术中出血量、骨折愈合时间、下地活动时间、住院时间，观察组显著低于对照组（P＜0.05）。如表1。

表1 两组手术指标对比

2.2 两组优良率对比

治疗后，对照、观察组优良率分别是75.76%、96.88%，对比差异无统计学意义（P＜0.05）。如表2。

表2 两组患者的治疗优良率对比

2.3 两组患者的疼痛情况（VAS评分）对比

治疗后，对照组患者VAS评分是（4.21±1.11）分，观察组是（1.23±0.14）分，观察组VAS评分较对照组低（χ2=29.0607，P＜0.05）。

2.4 两组患者的并发症发生率对比

观察组的并发症的发生率为9.38%（3/32）；对照组并发症发生率为30.30%（10/33），观察组的并发症情况更低（χ2=4.4472，P＜0.05）。

2.5 观察组的观察指标比较

末次随访时，观察组的跟骨高度、Gissane角、Bohler角及跟骨宽度比术前显著改善（P＜0.05）。如表3。

表3 观察组的观察指标比较

3 讨论

跟骨是人体运动过程中最重要的负重跗骨，较为容易受伤，跟骨骨折是最为常见的损伤类型。临床治疗中，跟骨骨折治疗的目的是恢复跟骨的正常解剖关系，保持复位后的稳定性，最大限度地恢复患足的功能。通过非手术治疗移位的跟骨关节内骨折，患者术后骨折畸形愈合和距下关节炎的发生率较高[5]。相反，移位的跟骨关节内骨折采取切开复位内固定可有效恢复距下关节面和跟骨的解剖形态。根据骨折特点，可选择4，5克氏针（K-线）、拉力螺钉和钢板作为内固定材料，钢板可以支撑粉碎性骨折和骨缺损。此外，使用薄锁定钢板不仅可以确保固定强度，还可以减少软组织干扰的程度。因此，临床上广泛采用切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折。然而，钢板固定需要相对较大的切口和广泛的软组织剥离，这增加了术后并发症的风险，如伤口边缘坏死以及感染等。研究表明[6-7]，传统的切开复位和内固定方法提供了充分的暴露和牢固的固定，但软组织并发症的发生率较高；切口相关并发症的发生率高达30%。

现阶段，在临床实践中，软组织状况差、开放手术禁忌症以及简单类型跟骨骨折的患者大多选择微创手术治疗，微创技术的原则包括经皮复位内固定、外固定，内固定经跗骨窦复位固定，经皮球囊扩张及关节镜辅助复位等，而对于某些类型的跟骨骨折，这些微创手术具有降低软组织并发症发生率的优势，因此微创术式比广泛切开复位和内固定手术方法具有更好的治疗效果。目前，临床治疗如何降低并发症发生率成为骨伤科医生的目标。现阶段，随着微创理念、微创技术的推行，临床上对各种骨科手术进行微创治疗，取得了较为满意的效果。结合前沿的微创手术方法，新型微创跟骨小钢板有效降低了跟骨骨折手术感染以及其他类型并发症的发生率，取得了比常规的扩大“L”形入路大切口更好的治疗效果，是今后跟骨骨折手术诊疗的发展方向[8-9]。本次试验结果显示，观察组的手术时间显著长于对照组（P＜0.05）；观察组术中出血量、骨折愈合时间、下地活动时间、住院时间均低于对照组（P＜0.05）；观察组优良率96.88%显著高于对照组75.76%（P＜0.05）；观察组的并发症发生率9.38%显著低于对照组为30.30%（P＜0.05）；其次，观察组VAS评分显著更低，跟骨高度、Gissane 角、Bohler 角、跟骨宽度恢复良好，显示微创“八”字切口入路结合新型锁定钛板治疗的效果较优，患者恢复程度更高，并发症情况显著降低，依从性高。此外，微创“八”字切口入路结合新型锁定钛板治疗与传统的广泛外侧L形切口相比，其有效简化了手术方法，减少了创伤，减少了失血，避免了局部血液供应破坏导致皮肤坏死的风险，降低了伤口感染的风险，缩短了住院时间，降低了治疗的总体成本[10]。

综上所述，微创“八”字切口入路结合新型锁定钛板治疗跟骨骨折的应用价值显著，值得推广。