饶品德 熊春凤 刘琛 丁宁 段智峰 吴文波

【摘要】 目的：探討不同手术入路在腹腔镜肾盂成形术治疗儿童肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水的效果。方法：回顾性分析江西省儿童医院2019年6月-2020年6月收治的90例肾盂输尿管连接部位梗阻患儿资料，其中56例采用传统腹腔镜手术治疗设为A组，34例采用经脐三通道腹腔镜下手术治疗设为B组。记录并比较两组手术时间、术中出血量，观察两组手术前后肾盂肾盏分离情况，比较两组术后肾盂前后径及患侧分肾功能。结果：B组手术时间、术中出血量与A组比较均有所增加，但差异均无统计学意义（P>0.05）。B组肾盂分离、肾盏分离与A组比较均有所减少，但差异均无统计学意义（P>0.05）。B组术后肾盂前后径与患侧分肾功能与A组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：经脐三通道腹腔镜治疗输尿管肾盂连接部位梗阻患儿具有较好治疗效果，与常规腹腔镜手术相比，开孔部位均在脐部，术后瘢痕较为集中。

【关键词】 腹腔镜下肾盂成形术 经脐三通道 肾盂输尿管连接部位梗阻

Clinical Study of Transumbilical Three-channel Laparoscopic Pyeloplasty for the Treatment of Ureteropelvic Junction Obstruction in Children/RAO Pinde， XIONG Chunfeng， LIU Chen， DING Ning， DUAN Zhifeng， WU Wenbo. //Medical Innovation of China， 2022， 19（10）： -158

[Abstract] Objective： To investigate the difference of surgical approach in laparoscopic pyeloplasty on obstructive hydronephrosis in children. Method： The data of 90 children with ureteropelvic junction obstruction treated in Jiangxi Childrens Hospital from June 2019 to June 2020 were analyzed retrospectively， of which 56 cases were treated with traditional laparoscopic surgery as group A and 34 cases were treated with transumbilical three-channel laparoscopic surgery as group B. The operation time and intraoperative bleeding were recorded and compared between the two groups， the separation of renal pelvis and calyces before and after operation was observed. the anterior and posterior diameter of renal pelvis and renal function of the affected side were compared between the two groups. Result： The operative time and intraoperative blood loss of group B were increased compared with group A， but the differences were not statistically significant （P>0.05）. Compared with group A， the separation of renal pelvis and calyces in group B was decreased， but the differences were not statistically significant （P>0.05）. There were no significant differences in postoperative renal pelvis diameter and affected side renal function between group B and group A （P>0.05）. Conclusion： Three-channel umbilical laparoscopic treatment of children with ureteric renal pelvis junction obstruction has a good therapeutic effect. Compared with conventional laparoscopic surgery， the perforation site is in the umbilical cord， the postoperative scar is more concentrated.

[Key words] Laparoscopic pyeloplasty Three channels through umbilicus Obstruction of the ureteropelvic junction

First-authors address： Jiangxi Childrens Hospital （Childrens Hospital Affiliated to Nanchang University）， Nanchang 330000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.10.037

肾盂输尿管连接部位梗阻是引起肾积水的主要原因之一[1]，对于轻度及中度肾积水者可密切随访，但对于重度肾积水者应主张尽早手术。随着腹腔镜技术的不断发展，婴幼儿肾盂输尿管连接部位梗阻的腹腔镜手术已较为成熟，Anderson-Hynes肾盂输尿管成形术是其中的经典术式[2]。自2008年Desai等首次报道单一部位腹腔镜肾盂成形术以来，多数儿科及泌尿外科医师开逐渐始进行尝试，但由于该术式的操作难度较大，单一部位多通道需可弯曲腹腔镜操作器械，学习曲线较长，导致其临床应用未广泛开展[3]。本研究对江西省儿童医院2019年6月-2020年6月收治的90例肾盂输尿管连接部位梗阻患儿资料进行回顾性分析，比较其中经脐三通道腹腔镜患儿与普通腹腔镜患儿的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2019年6月-2020年

6月收治的90例肾盂输尿管连接部位梗阻患儿资料，其中56例采用传统腹腔镜手术治疗设为A组，34例采用经脐三通道腹腔镜下手术治疗设为B组。（1）纳入标准：①术前超声检查提示肾盂分离>3.0 cm;②肾实质受压变薄，最薄处<0.2 cm;③肾盏明显扩张;④术前影像学检查提示重度肾积水;⑤肾盂输尿管连接部位狭窄;⑥患儿家属签订知情同意书。（2）排除标准：①除肾脏外其余重要脏器功能障碍者;②合并其他严重并发症;③先天性肾发育不良、马蹄肾患儿;④医源性狭窄、输尿管远端狭窄及同侧膀胱输尿管反流患儿;⑤术前行肾造瘘患儿。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法 入院后完善相关检查，进行常规术前准备及常规气管插管全麻，所有患儿采用腹腔镜下离断式肾盂成形术，体位为健侧卧位，抬高患侧，角度为45°～60°。A组在经脐部置入目镜Trocar，而后在脐部选择2个与肾盂输尿管连接部位呈三角关系的部位，做好标记，而后置入Trocar。B组直接在脐轮周围置入3个Trocar。目镜Trocar为5 mm，6月龄（及以内）使用3 mm Trocar，6月龄以上使用5 mm Trocar，CO2压力8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

两组手术操作方法相同，右侧均经结肠旁途径：剪开后腹膜，暴露Gerota筋膜，剪开Gerota筋膜及肾脏周围脂肪组织，在手术野中暴露肾盂，而后将肾盂游离至结肠内侧。在肾下极肾周脂肪外分离输尿管上段及肾盂输尿管连接部，使用4-0prolene线将肾盂悬吊于患侧腹壁。左侧病灶均以肠系膜途径为主：暴露肾盂输尿管连接部最清晰处，依层次剪开肠系膜，并钝性分离，完成对患儿左侧输尿管上段及肾盂的暴露。同样可使用4-0prolene线悬吊肾盂，对患儿输尿管上段病变进行后离断，而后沿着患儿输尿管长轴，完成对输尿管正常段的劈开，劈开长度为1.5～2.0 cm，根据输尿管的情况决定裁剪多少肾盂，在吸引器引导下置入双J管。操作者探查肾盂的最低点，采用可吸收缝线（5-0）在输尿管劈开后的最低点完成吻合操作，而后在腹侧及背侧分别完成输尿管与肾盂的间断吻合。常规冲洗术区创面，检查无明显活动性出血，常规留置引流管，术毕。

手术完成后，若48 h内患儿引流量≤10 mL，则拔除引流管。手术后6～8周在膀胱镜直视下拔除双J管。存在异位血管压迫者，需先将血管进行解剖复位，解除压迫后再行肾盂成形术。若有息肉，则全部切除息肉所在段输尿管后再成形。

1.3 观察指标 （1）记录并比较两组手术时间、术中出血量;（2）比较两组手术前后肾盂肾盏分离距离;（3）比较两组手术后6个月的肾盂前后径及患侧分肾功能，在术后6个月采用常规超声检测患者肾盂前后径。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 A组患儿年龄8个月～14岁，平均（3.5±0.8）岁;左侧38例，右侧18例。B组患儿年龄7个月～14岁，平均（3.3±0.6）岁;左侧25例，右侧9例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术时间、术中出血量比较 B组手术时间、术中出血量较A组均有所增加，两组比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 两组手术前后肾盂、肾盏分离距离比较 B组肾盂分离、肾盏分离与A组比较均有所减少，但差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.4 两组术后肾盂前后径及患侧分肾功能的比较 B组术后肾盂前后径及患侧分肾功能与A组比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

随着社会的发展，人们认识到手术操作要求精准，微创，而术后切口的美观同样可以减少心理创伤，且随着时间的推移，切口是否美观显得越来越重要[4]。儿童机体处于生长发育期，较成人而言术后瘢痕会随着机体的发育而生长，在术后外观方面，采用腹腔镜手术创伤小，术后伤口小，痊愈后伤口较开放手术更加美观。研究显示，脐部因为没有大的神经和血管，有出血少且疼痛轻的优势，而且切口瘢痕与肚脐融为一体，经脐部手术越来越受欢迎[5-6]。在肾盂输尿管连接部位梗阻患儿中，单一部位三通道腹腔镜手术术后的瘢痕较为集中，与普通的腹腔镜术后伤口相比，更加美观。目前单一部位腹腔镜手术并未在儿童患者中广泛开展，其主要原因如下：（1）在大样本随机对照研究方面，单一部位腹腔镜对患儿疾病治疗的具体效果相关研究较为缺乏，部分医师持观望态度;（2）采用单一部位腹腔镜手术由于术中各操作孔距离较近，导致操作难度大大增加，操作者学习曲线较长，对于输尿管与肾盂连接部位患儿而言，术中需进行肾盂成形，需要大量裁剪及缝合，大大提升手术难度[7];（3）单一部位腹腔镜手术需专用的Trocar及部分可彎曲手术器械，其临床应用受到一定限制。

研究证实，经脐三通道腹腔镜手术在儿科患者中的治疗效果可与开放性手术相比拟，患者可获得更高收益，应该成为外科医师的更高要求[8-9]。在学习曲线方面，部分研究显示，经脐三通道腹腔镜手术对于新手而言需较长时间的练习才能掌握，但对于已熟练开展腹腔镜手术的医师而言，其掌握时间可大大缩短[10-11]。虽经脐三通道腹腔镜手术在治疗输尿管肾盂连接部位梗阻患儿方面难度较大，但其安全性可控，对于部分操作困难的患儿，可转变为两部位Trocar操作，后者安全性已得到多数研究验证[12-13]。本研究中采用的经脐三通道腹腔镜手术通过在患儿脐部放置三个直径为3～5 mm的Trocar，进而完成相关操作，在手术过程中利用可弯曲的器械，以正向操作为主，在部分情况下也可进行交叉器械操作，但其难度大大提高。本研究结果显示，两组在术中出血量及手术时间方面差异无统计学意义。本研究中由于B组前10例病例开展时间较长，操作者处于学习阶段，但后期病例的操作时间随着熟练度的增加而下降，与标准腹腔镜操作时间相比并无明显的增加。在术中出血量方面，由于肾盂及输尿管部位血管较少，两种术式出血量组间差异不明显，与文献[14]报道结果类似。本研究结果显示，两组肾盏及肾盂分离距离差异均无统计学意义，提示两种术式在组织分离距离方面差异不大，与文献[15]报道结果一致。本研究结果显示，术后6个月两组的肾盂前后径及患侧分肾功能组间差异均无统计学意义，提示两种术式的预后相当。

笔者在经脐三通道腹腔镜治疗输尿管肾盂连接部位梗阻患儿中有如下体会：（1）经脐单部位三通道腹腔镜肾盂成形术对术者操作水平要求较高，需要多次练习方可掌握。（2）操作时脐轮边缘切口取好后，Trocar穿刺时于皮下可适当偏向外侧以增加Trocar间距离。器械条件允许时，可选择3 mm的Trocar或直接置入操作器械，且操作器械左右手置入深度不同。（3）操作过程中需要对输尿管进行适当裁剪，并具有轻微张力，保证吻合后管道不发生径向扭转，同时保留输尿管周围鞘（含输尿管血管供应）、去除筋膜的肾盂输尿管瓣。持镜头者适当远离术者，启用腹腔镜放大视野的功能。需要术者和扶镜者良好手术配合，共同经过一定的学习曲线过程，才能完善手术步骤，缩短手术时间，提高效率[16]。相对而言，因为脐部大小变化不大，年龄越小操作器械可以用更小号的，离手术部位更近相对来说器械间距更远，而且皮肤更松弛操作会更容易。（4）双J管的留置可视输尿管长度决定，可以用吸引器经Trocar置入导丝，而后在导丝的引导下置入双J管。但如果输尿管长度足够，也可以经下位Trocar戳孔处拖出，此外在置入双J管后，可与输尿管固定后一同拉入，利于缩短手术时间。目前有部分学者认为，儿童输尿管壁薄，在双J管与输尿管固定后一同拉入过程中存在撕脱风险[17-18]。笔者在实践中，仔细操作后未发生上述风险。（5）完成肾盂输尿管缝合后，可在脐周切口留置引流管，可无需增加切口。后期部分病例不留置腹腔引流管，更利于切口的愈合。手术后当腹腔无明显液体引出后，可及时拔除引流管，拔管时要夹闭引流管，可减少大网膜膨出发生风险。

综上所述，经脐三通道腹腔镜治疗输尿管肾盂连接部位梗阻患儿具有较好治疗效果，与常规腹腔镜手术相比，开孔部位均在脐部，术后瘢痕较为集中。

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（收稿日期：2021-08-09） （本文編辑：姬思雨）