宋志 曹传培 谈运长 熊欢 刘来蓬 孙胜

【摘要】 目的：研究膜解剖理論与血管导向下行脾门淋巴结清扫在腹腔镜辅助胃癌根治术中应用效果。方法：选择2018年5月-2020年5月于九江学院附属医院治疗的66例胃癌患者，按照随机数字表法将其分为对照组与观察组，各33例。两组均行腹腔镜辅助胃癌根治术治疗，对照组于血管导向下行脾门淋巴结清扫，观察组在膜解剖理论下行脾门淋巴结清扫，术后随访12个月。比较两组术中指标、术后恢复指标、并发症发生情况及生存率。结果：观察组术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组，淋巴结清扫数目多于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组排气时间、并发症发生率及生存率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：腹腔镜辅助胃癌根治术中，在膜解剖理论下行脾门淋巴结清扫具有损伤小、术后恢复快、淋巴结清扫更为彻底等优势，且并未增加并发症，临床应用安全性较高。

【关键词】 腹腔镜辅助胃癌根治术 膜解剖理论 血管导向 脾门淋巴结清扫 淋巴结清扫数目

Application of Membrane Anatomy Theory and Vascular-guided Splenic Hilar Lymph Node Dissection in Laparoscope-assisted Radical Surgery for Gastric Cancer/SONG Zhi， CAO Chuanpei， TAN Yunchang， XIONG Huan， LIU Laipeng， SUN Sheng. //Medical Innovation of China， 2022， 19（10）： 0-062

[Abstract] Objective： To study the effect of membrane anatomy theory and vascular-guided splenic hilar lymph node dissection in laparoscopic-assisted radical surgery for gastric cancer. Method： A total of 66 patients with gastric cancer who were treated in the Affiliated Hospital of Jiujiang University from May 2018 to May 2020 were selected and divided into control group and observation group according to the random number table method， with 33 cases in each group. Both groups were treated with laparoscopic-assisted radical resection of gastric cancer. The control group underwent splenic hilar lymph node dissection under vascular guidance， and the observation group underwent splenic hilar lymph node dissection based on the theory of membrane anatomy. The postoperative follow-up was 12 months. The intraoperative indexes， postoperative recovery indexes， complications and survival rate were compared between the two groups. Result： The intraoperative blood loss of the observation group was less than that of the control group， the operation time was shorter than that of the control group， and the number of lymph node dissections was more than that of the control group， the hospitalization time was shorter than that of the control group， there were statistical differences （P<0.05）; there were no statistical differences between the two groups in the exhaust time， the incidence of complications and the survival rate （P>0.05）. Conclusion： In laparoscopic-assisted radical gastric cancer surgery， splenic hilar lymph node dissection under the theory of membrane anatomy has the advantages of less damage， faster postoperative recovery， more thorough lymph node dissection， and does not increase complications， it is safe for clinical application.

[Key words] Laparoscopy-assisted radical gastric cancer surgery Membrane anatomy theory Vascular guidance Splenic hilar lymph node dissection Number of lymph node dissection

First-author’s address： The Affiliated Hospital of Jiujiang University， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.10.015

胃癌属于消化系统常见恶性肿瘤，外科手术是治疗该病的重要方法。传统开腹胃癌根治术治疗胃癌疗效可靠，但存在创伤大、并发症多等不足，患者接受度较低[1]。近年来腹腔镜技术发展快速，腹腔镜辅助胃癌根治术具有美容效果好、创伤小及并发症少等优点，已成为治疗胃癌优选术式，具有逐渐取代开腹手术的趋势[2-3]。胃癌治疗的标准术式为胃癌D2根治术，其中脾门淋巴结清扫为胃癌D2根治术治疗中的难点所在[4-5]。标准胃癌D2根治术中强调在血管导向下行脾门淋巴清扫，近年来膜解剖理论在腹腔镜辅助胃癌根治术中不断应用，膜解剖理论强调寻找间隙与系膜的完整切除[6]。鉴于此，本研究将分析膜解剖理论与血管导向下行脾门淋巴结清扫在腹腔镜辅助胃癌根治术中应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年5月-2020年5月于九江学院附属医院治疗的66例胃癌患者。纳入标准：（1）患者均经病理检查确诊，且为近端胃癌及贲门癌;（2）肿瘤分期：Ⅱ、Ⅲ 期;（3）经影像学检查无远处转移;（4）具有腹腔镜辅助胃癌根治术（全胃切除）治疗适应证。排除标准：（1）意识不清，或存在精神疾病史;（2）存在腹部手术史;（3）严重肝、肾功能不全。按照随机数字表法将其分为两组，各33例。本研究获医学伦理委员会批准。患者签署知情同意书。

1.2 方法 两组均行腹腔镜辅助胃癌根治术：采用全身麻醉，取长约1 cm的横行切口于脐下缘，气腹针穿刺，建立气腹（气腹压13 mmHg），并将腹腔镜置入，取长约1.2 cm切口于左侧腋前线内侧肋弓下，取长约0.5 cm切口于右腹部腹直肌外侧缘，取长约0.5 cm切口右腋前线与肋弓交角内侧，取长约0.5 cm切口左腹平脐向上于腹直肌外侧缘，探查肿瘤位置。对照组采用于血管导向下行脾门淋巴结清扫：向头侧翻起大网膜并对其进行游离，进入网膜囊，沿横结肠分别向右、向左分离至结肠肝曲、结肠脾区;向上翻起胃及網膜，对胰腺上缘脂肪淋巴组织进行解剖，进入胰腺背膜间隙，对肝总、胃左、脾动脉根部解剖后，沿脾动脉、肝总动脉清扫，对第7、8a、9组淋巴结进行清扫;向左解剖脾动脉，完成脾动脉近端第11p组淋巴结清扫;对胃网膜左静脉进行解剖、结扎及切断处理，清扫No.4d组与No.4sb组淋巴结;提起脾胃韧带，暴露脾门，对胰腺固有筋膜进行解剖至脾动脉，对脾脏下极脂肪淋巴组织进行清理，并沿脾动脉分支清扫至脾脏上极，离断胃短动静脉，结扎动静脉，清扫脾门淋巴结后，向膈肌食管裂孔方向至食管左侧缘清扫，完成第2组淋巴结清扫。观察组在膜解剖理论下行脾门淋巴结清扫：将大网膜提起，打开胃结肠韧带，进入网膜囊，向左沿横结肠系膜、胃系膜间隙游离至结肠脾区，向胰腺尾部及脾门方向游离，结扎并切断胃网膜左动脉，清扫No.4sb组淋巴结;游离并扩展胃左系膜与后腹壁间天然间隙，将脾动脉表面系膜掀起，对第11组淋巴结进行清扫;以胃网膜左系膜根部、胃网膜左动脉处为起点，沿脾动静脉分支，对脾门淋巴结（No.10组）进行清扫;向上清扫脾门时对胃短动、静脉进行结扎，并完成第2组淋巴结的清扫。

1.3 观察指标 （1）比较两组术中指标（术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数目）及术后恢复指标（住院时间、排气时间）。（2）比较两组并发症发生情况及生存情况。术后随访12个月，统计两组生存率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件分析数据，计数资料用率（%）表示，组间比较用字2检验;计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组：男17例，女16例;年龄52～78岁，平均（59.85±2.10）岁;体重指数（BMI）17.5～26 kg/m2，平均（22.41±1.26）kg/m2;其中腺鳞癌3例、腺癌30例;肿瘤分期：Ⅱ期5例、Ⅲ期28例。对照组：男20例，女13例;年龄51～79岁，平均（60.12±2.21）岁;BMI 18～27 kg/m2，平均（22.37±1.23）kg/m2;其中腺鳞癌2例、腺癌31例;肿瘤分期：Ⅱ期7例、Ⅲ期26例。两组一般资料相比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术中指标比较 观察组术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组，淋巴结清扫数目多于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组术后恢复指标比较 观察组住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组排气时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 两组并发症发生情况及生存率比较 两组并发症发生率及生存率比较，差异均无统计学意义（字2=0.639、0.142，P=0.230、0.451）。见表3。

3 讨论

胃癌具有较高的发病率及病死率，目前手术为治疗胃癌最为有效的方法，胃癌D2根治术已成为治疗进展期胃癌的重要术式[7-8]。腹腔镜手术作为一种微创术式，在胃癌治疗中的安全性及有效性已获临床认可。淋巴结清扫的彻底性为影响胃癌根治术治疗效果的重点所在，彻底清扫淋巴结可提高手术效果，可为胃癌的病理分期及术后放、化疗提供参考[9-10]。

脾脏是人体重要的免疫器官，由于脾血管走行复杂且变异较多，若术中操作不当极易导致脾血管损伤，甚至造成脾脏梗死[11-12]。有研究指出，脾门淋巴结转移是影响胃癌患者预后的独立危险因素，故安全、彻底清扫脾门淋巴结是胃癌D2根治术的重点所在[13-14]。既往多于血管导向下行脾门淋巴结清扫，虽然能够对脾门淋巴结进行清扫，但针对淋巴结肿大融合成团患者，于血管导向下行脾门淋巴结清扫极易走错层面，进入淋巴组织内，导致脂肪淋巴组织泄露，影响淋巴结清扫效果，并会导致创面渗血，对术野造成一定影响[15-16]。随着近年来对胃系膜认识的不断加深，发现胃系膜平面间隙可为脾门淋巴结清扫提供一个操作界限[17-18]。脾脏属于腹膜间位器官，沿胃系膜间隙对脾脏周围组织进行游离，有利于对脾血管走行进行确定，减少脾门脂肪淋巴组织的堆积，明确解剖，以彻底清扫脾门淋巴结[19-20]。本次研究中结果显示，较对照组，观察组术中出血量较少，手术及住院时间均较短，淋巴结清扫数目较多;两组排气时间、并发症总发生率及生存率比较相近。提示与血管导向下行脾门淋巴结清扫相比，腹腔镜辅助胃癌根治术中于膜解剖理论下行脾门淋巴结清扫有利于彻底清扫淋巴结，手术耗时短、出血量少，更有利于患者恢复，且并未增加并发症发生率，患者预后良好，临床应用安全、有效。但本次研究中纳入样本量有限，故需要后续扩大样本量深入研究对比分析膜解剖理论与血管导向下行脾门淋巴结清扫在腹腔镜辅助胃癌根治术中应用效果。

综上所述，腹腔镜辅助胃癌根治术中在膜解剖理论下行脾门淋巴结清扫是安全可行的，损伤小、并发症少，且清扫淋巴结更为彻底，是治疗胃癌的一种更为理想术式选择。

参考文献

[1]韩文健，肖龙敏，吴洪.开腹与腹腔镜胃癌D2根治术治疗进展期胃癌的效果及预后对比[J].癌症进展，2019，17（14）：1675-1678.

[2]邹永平，李龙鹤，袁巍，等.腹腔镜胃癌根治术和开腹手术对胃癌患者胃肠激素水平的影响[J].临床和实验医学杂志，2018，17（4）：384-387.

[3]简锦亮，杨春康，林振孟.腹腔镜下胃癌根治术后肺炎的危险因素及预后价值[J].中国医学创新，2019，16（32）：1-5.

[4]侯湘德，白剑，罗明.腹腔镜与传统开放远端胃癌D2根治术对胃癌患者的近期疗效比较[J].中国现代普通外科进展，2018，21（3）：205-206.

[5]周昊，郑自文，刘皓，等.Hisense计算机辅助手术系统在腹腔镜胃癌根治术脾门淋巴结清扫中的应用[J].精准医學杂志，2019，34（6）：512-517.

[6]魏玉哲，毕然，王泽珅，等.腹腔镜下右站位D2+全胃系膜切除远端胃癌根治术的操作技巧[J].腹腔镜外科杂志，2019，24（3）：178-181.

[7]师文聪，王楠，翟玉龙，等.全腹腔镜胃癌D2根治术治疗高龄胃癌患者的安全性及生存分析[J].现代肿瘤医学，2018，26（15）：2385-2389.

[8]陈钜武，王华曦，李旸.腹腔镜胃癌D2根治术治疗胃癌的近期疗效观察[J].广州医科大学学报，2020，48（2）：40-42.

[9]张珂诚，曹博，卫勃，等.机器人与腹腔镜辅助胃癌根治术中复杂部位淋巴结清扫对比研究[J].中国肿瘤临床，2019，46（11）：546-550.

[10]刘世呈，吴淼，刘见，等.托出式胰后入路脾门淋巴结清扫在腹腔镜胃癌根治术中的临床应用[J].局解手术学杂志，2018，27（4）：270-275.

[11]吴启业，伊国恩，张天柱.进展期胃癌保脾手术脾门及脾动脉旁淋巴结清扫的临床意义[J].医学临床研究，2019，36（11）：2115-2117.

[12]梁永明，覃秋健，蒙顺龙，等.腹腔镜胃癌D2顺向式淋巴结清扫手术的治疗效果观察[J].海南医学，2019，30（12）：1535-1538.

[13]黄庆兴，曹爱红，马俊，等.以血管为导向的淋巴结清扫术在腹腔镜远端胃癌D2根治术中的应用价值[J].中华消化外科杂志，2017，16（11）：1132-1135.

[14]秦龙，罗彬予，田云鸿.NO.4sa、4sb组淋巴结阳性率与进展期胃上部癌行脾门淋巴结清扫的相关性[J].安徽医药，2020，24（6）：1106-1108.

[15]周潮平，汤代彬，汪大田，等.单中心186例早期胃癌区域淋巴结转移特征与预后分析[J].中国普通外科杂志，2019，28（10）：1221-1227.

[16]吴永丰，刘兴洲，柳东，等.血管导向淋巴清扫术在腹腔镜胃癌根治术中的应用价值[J].中国普通外科杂志，2018，27（12）：1589-1596.

[17]胡建昆，张维汉.系膜解剖理论指导下胃癌根治手术的幽门下区域淋巴结清扫[J].中华胃肠外科杂志，2019，22（5）：413-417.

[18]闵江，钱昆，吴晓醒，等.腹腔镜辅助远端胃癌根治术中经右侧胰腺上方胃系膜完整切除的技巧与疗效分析[J].中华医学杂志，2018，98（42）：3433-3436.

[19]时立平，王琦，陶国青.腹腔镜下经右侧与经左侧胰腺上方胃系膜切除胃癌根治术的疗效对比[J].微创医学，2019，14（6）：716-718，728.

[20]张云飞，陈鹏，孙建刚，等.基于系膜解剖的进展期胃上部癌腹腔镜左上腹区域系膜完整切除加脾门淋巴结清扫术的近期疗效分析[J].中华胃肠外科杂志，2020，23（2）：177-182.

（收稿日期：2021-09-17） （本文编辑：占汇娟）