廖茂蕾，王连梅，宋 霞，朱 敏，车恒英

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 1.肾脏内科；2.护理部，安徽 芜湖 241001)

外周静脉留置针是主要的临床输液治疗工具之一[1]，其留置时间长，可减轻护士工作量，但因此引起的静脉炎、静脉血栓、静脉闭塞等外周静脉损伤问题日益严重[2]。研究发现，外周静脉留置针容易引起静脉内机化血栓，使血管腔变窄或半堵塞[3]，这种损伤对于慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患者尤为明显。我国成年CKD患病率达10.8%，其中1%～3%的患者将转为终末期肾脏病(end-stage renal disease，ESRD)，需要进行动静脉内瘘手术建立血管通路[4]。资料显示高达80%的ESRD患者在接受动静脉内瘘成形术前即已存在不同程度的血管内皮改变，静脉穿刺可能是主要原因之一[5]。2018年欧洲外科血管协会发布的《血管通路临床实践指南》推荐使用桡动脉-头静脉瘘为血液透析患者长期血管通路，同时也指出避免对这类患者进行头静脉、贵要静脉、肘前静脉置管或穿刺[6]。所以CKD患者静脉留置针常选择手背、前臂内侧血管进行穿刺。研究表明合适的解剖部位穿刺外周静脉留置针可有效降低静脉炎的发生率，对患者益处良多[7]。CKD患者日益增多，血管资源保护意识亟待加强[8]。本研究旨在比较不同部位的外周静脉留置针的留置时间、舒适度、穿刺疼痛评分及相关并发症发生率，为护士临床实践提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年2～4月在弋矶山医院肾脏内科住院的81例CKD患者为研究对象。纳入标准:①年龄18～90岁;②符合CKD 3～5期诊断标准;③住院期间输液天数>3 d;④一次性穿刺成功；⑤知情同意。排除标准：①入院前带有留置针者;②皮肤大面积损伤者;③过敏性皮肤病患者;④其他原因导致非计划拔针患者。手背留置针患者40例(手背组)，前臂内侧留置针患者41例(前臂组)；男49例，女32例；年龄24～86(58.42±14.92)岁。

1.2 穿刺方法 使用24 G的BD静脉留置针，用0.5%碘伏消毒液进行消毒，消毒范围>8 cm×8 cm，穿刺成功后以穿刺点为中心，使用无菌透明敷料无张力法固定穿刺针，外加医用输液贴辅助U形固定留置针，并记录穿刺者、穿刺时间。

1.3 冲封管方法 输液前采用生理盐水5 mL脉冲式冲管，评估留置针通畅情况；输液结束时生理盐水5 mL脉冲式冲管，正压封管，妥善固定。

1.4 拔针指征 ①液体输注不畅；②穿刺部位有液体外渗，局部肿胀；③穿刺部位静脉炎迹象；④患者主诉留置部位明显不适。

1.5 资料收集 ①一般人口学资料，包括性别、年龄、自理能力评分(ADL评分)、有无陪护、每日输液总量等。②制作留置针每日巡视卡，记录静脉留置针留置日期、时间，留置部位、穿刺时疼痛评分，每日舒适度评分，记录并发症如静脉炎、堵管、意外脱针等情况，记录留置针拔针时间，计算留置时间。

1.6 评价指标 ①堵管。完全堵管：输液时液体不滴，推药前回抽无回血，难以注射药物。不完全堵管：输入滴速明显减慢，<20滴/分钟，挤压莫菲滴管下段有阻力，推药前回血较慢[9]。②依据视觉化静脉炎量表进行判断。0级为静脉穿刺部位无异常，1级为静脉注射部位疼痛或轻微发红，2级为静脉注射部位疼痛、红斑、肿胀，3级为沿着留置针路径发生疼痛、硬化，4级为3级基础上出现或可触摸到条索状静脉，5级除以上表现外，还伴有全身症状如发热。③外渗。静脉输液过程中，液体进入静脉以外的周围组织，导致局部肿胀[1]。④疼痛情况。使用疼痛数字分级量表评分。⑤留置期间舒适度评分。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者性别、年龄、有无陪护、ADL评分、输液量及方式差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 留置时间及并发症比较 前臂组留置时间(108.59±33.09)h短于手背组(125.95±37.85)h，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者并发症比较见表2。

表2 两组患者留置部位并发症比较

2.3 穿刺疼痛评分及舒适度比较 前臂组患者疼痛评分高于手背组，舒适度评分低于手背组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者疼痛及舒适度评分比较

3 讨论

输液外渗是指在静脉输液过程中液体渗出到血管通路以外的周围组织，局部出现肿胀、疼痛等刺激症状，严重时可引起组织坏死[10]。本研究中手背组渗出发生率较前臂组低，与杨巧芳等[11]研究结果一致；但与周娟等[12]研究相反。可能与前臂内侧静脉相较于手背静脉静脉壁更薄，管腔更细有关，本研究收集的患者例数较少，后期应增加样本量扩大研究。

穿刺疼痛是皮肤感受到的穿刺的伤害性刺激，引起组织释放致痛物质如5-羟色胺、组胺、缓激肽等，作用于分布在血管壁上的神经末梢引起痛觉。本研究中手背组较前臂组穿刺疼痛感轻，可能与手背存在“乏神经区”有关[13]。手背的中间区域神经分布较少，在此区域内穿刺，患者穿刺疼痛感低。而前臂内侧神经末梢丰富，皮肤敏感[14-15]，痛感较强。

手背组较前臂组患者舒适度高，可能与观察时间处于春天，患者衣物穿着较多，前臂组患者输液时需捋起衣袖，衣物摩擦留置针，穿脱衣服不方便，且前臂内侧皮肤敏感有关。建议患者穿宽松衣袖上衣，护士可协助患者穿脱衣服，提高患者舒适度。

肾脏病患者血管可选择范围少，且多数患者有水肿症状，血管穿刺难度较大，所以延长留置针使用时间可以保护患者有限的血管资源。静疗规范指出，外周静脉留置针应72～96 h更换一次，以降低静脉炎和血流感染的风险。最新指南[16]建议，外周静脉留置针是否拔除不能完全依据留置时间，应综合评估穿刺部位或(和)全身并发症的症状和体征，当有临床指征时拔除导管。根据临床指征拔除静脉留置针能延长肾脏病患者留置针使用时间，但留置时间的差异性较大[17]。本研究留置时间48～238 h，故必须加强对留置部位的观察，当发生症状时及时拔除留置针。

在有意识地保留前臂/肘部血管的前提下，护士应尽量选择手背行CKD患者静脉留置针，并在留置过程中，加强输液观察，及时拔除有症状的留置针，最大限度保护患者血管，保证治疗安全。