汪筱莞，贾兰兰，冯丹丹，徐 亮

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 风湿免疫科，安徽 芜湖 241001)

风湿性多肌痛(polymyalgia rheumatica，PMR)是发生于50岁以上人群，仅次于类风湿关节炎的常见慢性炎症性风湿病，临床特征是颈、肩、髋疼痛和僵硬，伴有急性期反应物升高[1]。2012年欧洲风湿病联盟(European league against rheumatism，EULAR)/美国风湿病学院(American college of rheumatology，ACR)将肩、髋超声纳入分类标准[1]，提出肩峰-三角肌下(subacromial/subdeltoid，SAD)滑囊炎、肱二头肌长肌腱(long head of the biceps,LHB)腱鞘炎、股骨转子滑囊炎等是诊断PMR的重要依据。

2015年EULAR/ACR对于PMR的管理意见中推荐对PMR患者进行规律的随访，监测患者疾病的活动情况、实验室检查和不良反应[3]。目前，临床上常用红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)计算PMR活动评分(PMR activity score，PMR-AS)，用于判断疾病活动程度及评估疗效[4]。但上述指标易受贫血、感染、高脂血症等外界因素及患者主观因素影响。近年来，人们对超声是否可以作为PMR疗效评估进行了研究，Maria等[5]的研究中采用超声影像是否存在异常作为评判标准，Ayano等[6]的研究采用半定量的0～3分进行疗效评定。

2018年8月，我院风湿免疫科启动了PMR的小剂量糖皮质激素治疗的单中心、前瞻性、随机对照注册研究(注册号：ChiCTR 1800019715)。已有30例初诊患者入组，其中10例完成了为期24周的随访研究计划。本研究整理这些患者临床及超声资料，评价半定量多普勒超声在PMR疗效评估中的作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 30例初诊PMR患者，男性4例，女性26例，年龄50～78(66.07±9.02)岁。诊断符合2012年EULAR/ACR修订的PMR分类标准[1],临床表现为巨细胞动脉炎或随访中诊断为其他疾病的患者予以排除。30例患者均完成肩、髋超声检查。10例完成24周随访，并于24周末进行超声复查。

1.2 研究方法 收集基线以及治疗24周时的临床资料、实验室指标和超声影像学数据。肩、髋多普勒超声由固定专职超声医生进行，使用8～12 MHz探头的Aplio超声设备(TOSHIBA Medical Systems)，记录肩部LHB腱鞘炎积液量、肩部SAD滑囊炎积液量及股骨转子滑囊炎积液量。参考Cantini等[7]研究对积液量进行半定量积分。无积液，记0分；积液量<50 mm2，记1分；50～100 mm2，记2分，>100 mm2记3分。

2 结果

2.1 初诊PMR患者临床资料 30例患者从起病到诊断中位时间为4.3个月(0.3～12个月)；中位晨僵时间120 min(60～240 min)，平均ESR(66.13±27.03)mm/h，平均CRP(40.64±19.01)mg/L，平均血清铁蛋白(239.48±117.89)ng/mL，平均血红蛋白(103.73±13.68)g/L，平均血小板计数(259.93±75.02)×109/L，中位PMR-AS为30.32(25.82,47.83)。

2.2 初诊PMR患者基线时超声表现 30例PMR患者超声下均有阳性表现，其中27例(90%)有LHB腱鞘炎，23例(76.67%)有股骨转子滑囊炎，8例(26.67%)有SAD滑囊炎。30例患者各部位平均积液量为(528.77±306.15)mm2，平均积分为8.17±3.84(见表1)。提示超声下LHB腱鞘炎最常见，股骨转子积液量最多。

表1 初诊PMR患者肩、髋超声表现及半定量积分M(P25,P75)]

2.3 肩、髋积液量与PMR活动性相关分析 为评估半定量超声与PMR炎症的关系，对超声下积液量、积分与疾病炎症参数进行相关分析。结果显示，血小板计数与肩、髋超声积液量及半定量积分均呈正相关，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 30例初诊PMR患者超声与临床指标相关分析

2.4 10例PMR患者临床与超声动态观察 10例患者经小剂量糖皮质激素治疗，并完成24周的随访，治疗后晨僵时间、ESR、CRP、血红蛋白、血小板、PMR-AS均较基线时改善(P<0.05)，见表3，提示小剂量皮质激素治疗PMR有效。

为评估超声下积液能否作为PMR治疗疗效的观察指标，对比分析这10例患者超声表现的动态变化。结果显示，肩、髋总积液量及其半定量积分数值较治疗前下降(P<0.05)，见表4。

10例PMR患者治疗24周后临床症状显著缓解，但仍有6例存在超声下肩部积液，中位超声积液量为55.69(45.34,81.68)mm2，中位超声半定量积分为2.00(1.75,2.25)，4例存在髋部积液，中位超声积液量为289.70(222.00,408.51)mm2，中位超声半定量积分为6.00(3.75,6.00)。提示部分PMR患者治疗达临床缓解后，肩、髋仍有少量积液存在。

表3 10例PMR患者治疗前后临床参数比较

表4 10例PMR患者治疗前后超声动态变化

3 讨论

PMR是好发于50岁以上中老年人群的常见炎症性风湿病[8]，2012年EULAR/ACR将肩、髋超声检查纳入PMR分类标准中[1]，此后超声在PMR诊断中的价值越来越得到重视[9]。本研究发现，30例PMR患者中90%出现肩部LHB腱鞘炎，76.67%出现髋关节股骨转子滑囊炎，23.33%出现肩部SAD滑囊炎。肩峰三角肌滑囊在长期负重、挤压或磨损等机械性刺激后，可在局部产生炎症，从而形成SAD滑囊炎[10]。有研究表明[11]，肩关节炎性病变的发生过程中，存在滑膜组织或滑囊中炎症介质的参与，并发现肩峰下滑囊中IL-1α和TNF-α表达增加；PMR患者肌间质促炎细胞因子，如：IL-6、IL-1α、IL-1β、IL-8、TNF-α水平升高，提示PMR患者肩、髋症状是炎性细胞因子介导的。本研究发现，髋关节股骨转子滑囊炎积液量及超声积分较其他部位更多，能否说明股骨转子处的病变较其他部位严重，需要进一步研究。

超声积液量、半定量积分与PMR炎性活动相关分析发现，除血小板外，其他炎症参数如ESR、CRP、PMR-AS等均无显著相关性。研究表明[12]，血小板不仅具有止血功能，还参与炎症反应，在抗原或炎症因子激活后，导致血小板活化聚集，并不同程度影响炎症信号通路；在活动期类风湿关节炎及脊柱关节病中，同样可见血小板数值升高。但Jiménez-Palop[13]的研究中未发现临床证实、实验室数据和超声参数的变化之间存在显著相关性，说明半定量超声并不能完全反映PMR炎症活动程度。

本研究中10例PMR患者治疗24周后，肩、髋积液量及超声积分均有降低，超声改善与临床症状改善及急性时相反应物的降低相一致。尽管所有患者达到疾病缓解，仍有6例患者存在超声下肩部炎症，4例患者存在超声下髋部炎症。目前尚不清楚超声下肩、髋部位持续性炎症是否与PMR的疾病活动度有关。本研究结果提示，是否有PMR亚临床炎症存在的可能。亚临床炎症常见于类风湿关节炎及强直性脊柱炎，在临床缓解的患者中，行腕关节或骶髂关节MRI检查，仍可发现影像学急性炎症存在，如骨髓水肿、滑膜炎、腱鞘炎。且以骨髓水肿影像表现的持续存在，随访中出现局部关节腔间隙的改变或骨破坏的危险性最高[14]。对PMR持续存在超声炎症者，需进行长期随访，进一步明确有无预后不良现象出现。同时研究表明[12]，在类风湿关节炎、外周型脊柱关节病、肩周炎及正常人群中，均可出现SAD滑囊炎、LHB腱鞘炎，仅发生率以及单侧或双侧受累的比例有所不同，表明不同疾病在超声中会出现相同影像学表现。因此，本研究治疗缓解的部分患者中，超声下仍有少量积液的持续存在是存在PMR亚临床炎症还是影像学异病同窗，或者是影像学滞后效应，有待进一步研究。

综上所述，超声下肩、髋积液量和半定量积分与PMR临床炎症并无显著相关性。PMR治疗临床缓解后，超声积液量有显著减少，但部分患者并未完全消失。超声作为PMR疗效评估的价值，需要进一步大样本、长疗程的深入研究。