创伤弧菌感染2例的护理分析并文献复习

2022-05-05廖秀芳卓小华陈捷赖江明

中国医药科学 2022年2期

廖秀芳卓小华陈捷赖江明

[摘要]目的探析创伤弧菌感染的护理效果。方法选取2018年3—9月东莞市滨海湾中心医院急诊科收治的2例创伤弧菌感染患者，总结其临床表现，同时检索2010—2018年中国知网、万方及维普数据库，以“创伤弧菌感染”“护理”为关键词，结合文献复习该病早期诊断、处理及护理分析。结果2例创伤弧菌感染患者在经早期诊断、患肢皮肤护理、病情观察、并发症预防、保护性隔离、预防感染以及出院指导等护理等干预后，其中病例1家属表示理解，要求放弃治疗出院;病例2在治疗12日后痊愈出院。结论针对创伤弧菌感染患者的病情给予有效的护理干预，对于促进患者身体恢复，改善预后具有重要意义。

[关键词]创伤弧菌;感染;临床护理;文献复习

[中图分类号]R516 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2022）02-0193-05

Nursing analysis and literature review of 2 cases of Vibrio vulnificus infection

LIAO Xiufang ZHUO Xiaohua CHEN Jie LAI Jiangming

Department of Emergency，Dongguan Binhai Bay Central Hospital，Guangdong，Dongguan 523900，China [Abstract] Objective To investigate the nursing efficacy of Vibrio vulnificus infection. Methods A total of 2 patients with Vibrio vulnificus infection admitted to and treated in the department of emergency of Dongguan Binhai Bay Central Hospital from March to September 2018 were selected. And their clinical manifestations were summarized. At the same time，the databases of CNKI，Wanfang and VIP from 2010 to 2018 were searched. “Vibrio vulnificus infection”and “nursing”were taken as keywords，and the early diagnosis，treatment and nursing analysis of the disease were reviewed in combination with literature. Results After early diagnosis，skin care of affected limb，observation of illness，prevention of complications，protective isolation，prevention of infection and discharge guidance of both patients with Vibrio vulnificus infection，patient 1 expressed understanding and asked to give up treatment and discharge from hospital. Patient 2 was cured and discharged after 12 days of treatment. Conclusion Effective nursing intervention for patients with Vibrio vulnificus infection is of great significance for promoting patients' physical recovery and improving prognosis.

[Key words] Vibrio vulnificus;Infection;Clinical nursing;Literature review

创伤弧菌属于一种G-、嗜温、嗜盐及嗜碱型海洋致病菌，其感染后，主要表现为软组织感染、胃肠炎及败血症等，且其起病急、进展快、病死率高，对患者生命安全威胁极大[1]。为了提高创伤弧菌感染的救治成功率，同时提高护理人员对此病的认识，本研究选取2018年3—9月东莞市滨海湾中心医院（我院）急诊科收治的2例创伤弧菌感染患者作为研究对象，总结其临床表现，并进行早期诊断、处理及护理，观察患者预后。现报道如下。

1 一般资料及护理措施

1.1 病例1

患者周某，男，年龄68岁，因“右下肢肿胀、疼痛4天”于2018年3月29日上午9时46分入住我院手足外科。患者于2018年3月25日打鱼时不慎被一鱼骨刺伤右膝部，于2018年3月26日出现右下肢明显肿胀、疼痛，无法行走，无伴发热、畏寒，无头晕、头痛，无胸闷、心悸、气促，无四肢麻木等不适，患者自行予碘酒外涂，并于当地门诊就诊，予抗感染（具体不详）治疗后症状稍好转。为求进一步治疗，2018年3月29日患者由家属送至我院急诊科门诊就诊，门诊拟“右下肢皮肤感染”收入手足外科。既往存在痛风病史。入院体格检查：体温（temperature，T）：36.3℃，脉搏（pulse，P）：105 次/min，呼吸（respire，R）：21 次/min，血压（blood pressure，BP）：78/55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），右大腿、膝關节、小腿、足背可见大片皮肤呈暗紫色，表面见数个大小不等水泡，小腿及足部软组织明显肿胀，创面轻度压痛，皮温稍高，未扪及皮下波动感，肢端血运良好，感觉存在。

入院后予抗感染、创面换药、补液等治疗，患者血压无明显改善，查脑利钠肽前体>35 000 pg/ml，高敏肌钙蛋白T 604.7 pg/ml，降钙素原164.54 ng/ml，考虑存在感染性休克，病情危重，转入中心重症加强护理病房（intensive care unit，ICU）进一步治疗。转入查体：T 36.2℃，P 103 次/min，R 13 次/min，BP 77/60 mmHg，血氧饱和度（oxygen saturation of blood，SpO）：100%（3 L/min给氧），神清，对答切题。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。P 103次/min，律不齐，可闻及早搏，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音减弱，右大腿、膝关节、小腿、足背可见大片皮肤呈暗紫色，表面见数个大小不等水泡，小腿及足部软组织明显肿胀，创面轻度压痛，皮温稍高，未扪及皮下波动感，部分皮肤破溃，少许渗液，右下肢活动受限，肢端血运一般，感觉存在。左下肢未见异常。2018年3月30日转入ICU，转入后予生命体征监测，吸氧、保持气道通畅，予加强抗感染，扩容、补液、升压、免疫调理、稳定内环境、血液净化及对症支持等综合治疗。经治疗，患者病情仍继续恶化加重，2018年3月30日患者出现血压、血氧下降，予上调血管活性药物剂量及气管插管接呼吸机辅助通气治疗，请多学科会诊协助诊治。烧伤科多次行创面清创术+负压辅助愈合治疗及右下肢坏死性筋膜炎清创术，动态监测患者肌钙蛋白升高，请心内科会诊，考虑急性冠状动脉综合征，予适当抗血小板、调脂等处理，复查肌钙蛋白有下降趋势。患者病情继续恶化，血压需大剂量血管活性药物维持，去甲肾上腺素约4.0 Rg/（kg·min），复查血红蛋白下降明显，凝血功能障碍，予输注大量血制品如红细胞、新鲜冰冻血浆、白蛋白及申请血小板治疗，持续CRRT清除毒素，2018年3月31日伤口分泌物检测提示创伤弧菌感染，会诊意见如果目前行截肢手术风险极大，术中、术后均面临随时死亡风险，拟行多学科联合会诊。2018年4月1日凌晨1时16分患者突发心率（heart rate，HR）下降至52次/min，BP下降至50/31 mmHg，給予胸外心脏按压、静推肾上腺素等抢救措施后，患者HR上升至100次/min，抢救成功，向患者家属详细解释病情危重性，家属表示理解，要求放弃治疗出院。

1.2 病例2

患者吴某，男，年龄53岁，因“鱼刺刺伤左中指22小时，红肿热痛、发热6小时入院，2018年9月1日下午3时许不慎被鱼刺刺伤左手中指指端，当时自行将末端血挤压后，未作特殊处理，无不适。于2018年9月2日凌晨2时许患者自觉左中指疼痛明显，左中指末端肿胀明显，皮温升高，伴有发热，口渴明显，需大量喝水，伴全身不适，但未作任何处理，症状持续存在，2018年9月2日上午8时左右至我院急诊科就诊，当时测T 39℃，给予甲泼尼龙后，左中指鱼刺伤，左中指末节皮下组织颜色暗紫，皮温冰凉，压痛，无皮下波动感，毛细血管反应差，考虑是否存在创伤弧菌感染危险，病情危重，拟“脓毒血症”收入院进一步治疗。既往史：无，过敏史：头孢类。

入院后予心电监测、补液、抗感染、稳定内环境等对症支持治疗，完善检查示，血常规：白细胞18.12×10/L，中性粒细胞百分比86.4%，淋巴细胞百分比7.9%，中性细胞数数量15.64×10/L。凝血功能：部分凝血酶时间（TT）20.5 s。生化：谷草转氨酶（AST）10.00 U/L，总蛋白（TP）55.20 g/L，球蛋白（GLOB）19.30 g/L。脑利钠肽前体150.8 pg/ml，降钙素原1.08 ng/ml。血气分析示：氢离子浓度指数（potential of hydrogen，PH）：7.423，血氧分压（partial pressure of oxygen，PO）：127.8 mmHg，血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PCO）：39.3 mmHg，碳酸氢根（HCO）：25.2 mmol/L，碱剩余（base excess，BE）：0.7 mmol/L，血乳酸（lactic acid，Lac）：0.9 mmol/L。并请烧伤整形手足外科行“左中指切开清创+负压吸引治疗”，2018年9月3日检验科报患者组织培养及血培养示创伤弧菌，左手中指床见组织坏死较前明显，多科会诊意见，完善术前相关检查后于2018年9月3日送手术室在臂丛阻滞麻醉下行“左手中指截断术”，术后予持续创面负压引流术，并继续予抗感染、抑酸护胃、改善循环、持续血液净化等治疗，患者治疗期间间断出现呕吐、头晕不适，考虑为抗生素副作用，经处理后，患者感染指标逐步下降，抗感染方案逐步降阶梯治疗，2018年9月7日患者完善凝血功能示纤维蛋白原下降，考虑为血液净化治疗过程中导致的凝血因子消耗，予申请输注冷沉淀后，复查纤维蛋白原可上升，患者经我科积极治疗后，病情较前稳定，无发热，感染指标未见升高，组织培养及血培养未见细菌生长，2018年9月9日请手足外科会诊后考虑病情稳定，可转手足外科继续治疗。患者诉胃纳一般，无发热，无呕吐，无腹胀、腹泻不适，左手中指创面持续庆大霉素冲洗并接负压引流，体查：T：37℃，HR：63 次/min，R：13 次/min，BP：132/83 mmHg，SPO：99%。左手中指创面持续负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）引流，双下肢无水肿。住院12 d后痊愈出院。

1.3 护理措施

1.3.1 早期诊断本研究内2例患者均因出现发热症状，患侧肢体皮肤溃烂并出现剧烈疼痛而到院就诊，护理人员根据患者的入院体征并结合其发病地域、季节以及既往史等基本资料，评估2例患者均满足创伤弧菌感染的早期临床诊断标准;2例患者均在入院后30 min内建立静脉通道，从而以便于用药与其他支持性治疗;其中有1例患者因血压偏低，所以对其行锁骨下深静脉置管后快速地输注生理盐水与林格式液等对其进行抗休克治疗;相关研究指出[2-3]，对创伤弧菌感染进行抗菌治疗后，血液培养阳性率会显著下降，而血疱液培养阳性率不会明显下降，所以临床认为需尽早以血疱液革兰染色快速涂片法进行早期诊断，本研究中护理人员在无菌环境下抽取2例患者血疱组织液和血液培养标本进行微生物培养，一并完成肝功能、血常规、凝血功能及血气分析等检查。

1.3.2 患肢皮肤护理本研究内有1例患者患肢轻度肿胀破溃，护理人员使用大量生理盐水进行创面冲洗，并使用3%浓度的过氧化氢溶液对创面及其周围组织进行擦洗，创面周围皮肤使用碘伏进行消毒处理，然后使用无菌器械对局部坏死组织进行切除处理，对创面局部使用磺胺米隆和氯霉素乳膏进行涂抹，最后将创面暴露于空气中并进行引流处理;另1例患者患肢重度肿胀破溃，呈筋膜室综合征，患肢端出现血液供应障碍，施行切开减压术，在术中对患肢皮肤肿胀和瘀斑较为明显以及组织坏死的小腿、足背及腓肠肌等部位的皮肤全层、肌肉、筋膜以及皮下组织进行切开处理，然后给予切开减压，最终引流脓液;在清创术完成后，对患者创面的变化情况进行持续观察，比较患者每日患肢的围径、肢端血运以及创面皮肤的渗出与温度变化情况，确保创口的引流畅通，并留意局部红肿和瘀斑情况的变化;另外，术后对患者患肢进行抬高15°处理，并对切口敷料进行定时更换，必要时需使用远红外线烤灯间歇照射治疗，从而保持创面的干燥，避免毒素或细菌等侵袭;为了确保照射的效果和安全性，护理人员可根据照射情况随时地调节远红外线烤灯的距离，避免引发烫伤事件[4]。

1.3.3 病情观察由于创伤弧菌患者通常会伴有发热症状，本研究内2例患者也有发热症状，所以护理人员需持续检测患者体温的变化情况，合理地采用降温措施，但应避免冻伤事件的发生;本研究内2例患者在入院后，使用冰块、冰帽以及乙醇等物品进行物理降温;在积极降温处理后，2例患者的体温均于2～4 d内恢复正常;本研究内2例患者在入院时，均存在凝血功能异常现象，护理人员需持续、重点地观察患者皮肤瘀斑、出血等情况，并留意其大小便性质，时刻警惕出血倾向;在持续观察和治疗后，2例患者均未出现明显出血症状。

1.3.4 并发症预防创伤弧菌感染所引发的脓毒血症会损伤各脏器，在短时间内引发休克、血小板数量下降以及急性呼吸衰竭等并发症，危及患者生命安全[5]。本研究内有1例患者有肝硬化史，在创伤弧菌感染后引发多器官功能衰竭，在入院后出现休克前兆且意识淡漠，病情进展较快，护理人员给予特级护理，并对其进行心电监护，定期复查其凝血功能和肝功能，而后因患者血压下降，故使用晶体液、胶体液进行交替补液，从而扩充其血容量，并联用血管活性药治疗，同时给予升压处理;在积极治疗与特级护理后患者血压由65～85/38～52 mmHg上升到115/70 mmHg，同时患者意识清楚，然后给予连续肾脏替代疗法进行治疗。

1.3.5 保护性隔离和感染预防创伤弧菌感染有着很高的致残率与病死率，免疫力低下且存在肝部疾病者属于其易感群体，所以对于确诊或疑似为创伤弧菌感染者需将其安置于隔离病房内，从而切断病菌的传播路径[6-7]。本研究内2例患者在治疗期间均被安置在隔离病房内，病房中空气干燥，且定期使用紫外线对空气进行消毒处理，每日早晚使用0.2%浓度的含氯消毒液对地面进行消毒处理;护理人员在帮助患者处理创口时，均做好自身防护，并严格遵循无菌操作的原则为患者定时换药，从而防止二次感染事件的发生，在换药后将创面组织物、废弃敷料以及引流液等均装进医用垃圾袋，然后密闭运输至医用垃圾焚烧炉进行焚烧;患者需使用一次性床单、被罩等物品，在使用后进行集中销毁;嘱咐患者切勿进食生冷海鲜，严格规范其饮食;本研究内2例患者均经在无菌操作治疗与保护性隔离后，创面愈合较好，无二次感染事件的发生。

1.3.6 出院指导  护理人员需根据创伤弧菌感染的特点对患者家属进行健康指导，重点强调出院后的卫生意识，并嘱咐患者切勿进食生冷海鲜[8];对开放性创口者，嘱咐其切勿直接接触海水;在处理海产品时需佩戴手套，防止刺伤;另外，护理人员还需根据患者患肢状态指导其进行康复训练，避免患肢肌肉萎缩[9]。

1.4 文献复习

检索2010—2018年中国知网、万方、维普数据库，以“创伤弧菌感染”“护理”为关键词，共检索相关文献22篇，文献报道对于患者的护理方法包括并发症预防、患肢皮肤护理、出院指导等，經护理后大部分患者康复出院。

2 讨论

创伤弧菌无芽抱，但有单级鞭毛，于厌氧、需氧环境下均可正常生长，由于其有一定嗜盐性，可自然地生存于热带、亚热带海水中，通常会寄生于虾、蚌、蟹及牡蛎等滤食性海生动物的体内。创伤弧菌感染有显著的季节性，通常发生于夏、秋季，主要症状包括伤口感染及原发性败血症两种。其中伤口感染一般是由于被虾蟹等海生动物刺伤或伤口接触有病原菌的海水而感染，感染处一般会出现红斑，接着形成水泡，然后会快速出现严重蜂窝织炎甚至局部坏死。对此，临床需及时地行外科清创治疗，病情严重者甚至需截肢，从而阻止病原菌扩散，一旦病情严重恶化，可能会引发败血症，临床病死率高达24%。而原发性败血症通常是由于患者胃肠道感染而引发，具体感染原因一般为食用一些未完全煮熟的海鲜，患者会出现皮肤病变、恶心、呕吐、发热、寒战及坏死性溃疡等症状，临床病死率超过50%[10]。除此之外，少数患者还会出现肺炎、角膜炎、下痢及脑膜炎等较为罕见的症状。

一直以来，临床对于创伤弧菌感染早期常使用抗生素进行治疗，从而控制患者病情进展，而近年来随着临床对其研究的不断深入，联合用药现已被广泛地应用于临床治疗中。相关文献报道[11]，应用第三代头孢联合多西环素或米诺环素治疗创伤弧菌感染较单药治疗更加有效，而早期诊断、病原体鉴定对于临床治疗具有一定指导性价值，有利于提高患者的生存率。有文献指出[12]，对创伤弧菌感染患者需尽早地对其坏死组织进行清创处理，从而减少毒素、细菌等吸收，达到促进伤口愈合的目的。负压封闭引流术是用一种含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料对软组织缺损创面进行覆盖或填充，再使用生物半透膜对其封闭，然后将引流管与负压源接通后，通过控制负压从而促进创面的愈合，术后需继续予抗感染、抑酸护胃、改善循环、持续血液净化等治疗。既往临床除了对创伤弧菌感染患者进行积极治疗外，大多采用常规护理措施对患者加以干预，但因其措施过于简单且缺乏针对性，所以很多患者预后不佳，甚至导致患者死亡[13]。

林燕[14]研究发现，给予创伤弧菌前臂感染患者早诊断、正确处理、患肢护理、密切监测病情、用药护理、心理护理、健康宣教等护理干预后，该患者病情好转，复查血常规、肝肾功能等恢复正常，包扎伤口后出院，门诊定期换药。邓慧倍[15]的研究指出：对创伤弧菌感染患者加强护理干预，有助于改善患者预后，研究共收集了8例患者的病历资料，最后仅有1例患者因有肝硬化病史，且合并多器官功能障碍综合征，需进行连续性替代治疗，从而控制脓毒血症，而家属因经济困难要求出院;其他7例患者经积极治疗与精心护理后均痊愈出院。本研究对2例创伤弧菌感染患者进行积极治疗、精心护理后，结果发现有1例患者家属了解患者病情的危重性后，家属表示理解，要求放弃治疗出院;另外1例患者在住院12 d后痊愈出院。临床可根据创伤弧菌感染患者具体病情给予针对性护理干预，这对于患者病情好转及身体康复具有重要意义。

综上所述，对创伤弧菌感染患者进行积极治疗并加强临床护理有助于改善患者预后，具有较高的临床推广和应用价值。但由于本研究仅有两例患者，结果可能存在一定偏倚，今后临床可扩大规模进行深入探讨。

[参考文献]

[1]郑小庆，盛吉芳.创伤弧菌感染13例临床特点及预后分析[J].中国微生态学杂志，2016，28（2）：213-217.

[2]王莉，徐静，夏萍.肝硬化患者创伤弧菌血流感染1例[J].中国感染与化疗杂志，2016，16（2）：227-228.

[3]武静，刘晓斐，胡成进.创伤弧菌流行病学调查及致病机制研究现状[J].医学研究杂志，2015，44（3）：166-168.

[4]郑林洋，曾允富，王溶，等.一例下肢被海鱼刺伤感染创伤弧菌报道并文献复习[J].海南医学院学报，2020，26（5）：383-387.

[5]陈乐川，朱红军，周泽妍，等.汕头地区4例散发创伤弧菌感染的实验室诊断[J].中国感染控制杂志，2016，15（4）：272-276.

[6]黄菲，李昱，刘晓斐，等.创伤弧菌溶细胞素A蛋白疫苗对创伤弧菌感染小鼠的保护作用机制的研究[J]. 国际免疫学杂志，2018，41（1）：1-6.

[7]刘德靖，胡波，彭定发，等.战场创伤弧菌感染的预防，检测与治疗[J].生命的化学，2017，37（5）：767-771.

[8]蔡瑞昭，祁少海.创伤弧菌生物特性及临床研究进展[J]. 中华损伤与修复杂志（电子版），2020，15（6）：490-494.

[9]鄭丽华，李江闽，王彦芬，等.血液滤过联合血浆置换治疗创伤弧菌脓毒症的护理[J].当代护士（中旬刊），2020 ，27 （8）：88-89.

[10]顾静，孙蔚，甘建和.二代测序快速诊断上肢创伤弧菌感染一例[J].中华传染病杂志，2019，37 （7）：436-437.