李会兵 金鑫 李永事 李锐祥 杨慧慧

[摘要]目的对比分析神经导航辅助神经内镜下老年高血压脑出血血肿清除术与微创血肿穿刺外引流的临床效果。方法选择2017年1月至2018年12月广东三九脑科医院收治的33例高血压脑出血老年患者，根据手术方式不同分为A组和B组，其中A组15例，B组18例。A组采用神经内镜联合导航清除血肿，B组采用导航下钻孔穿刺血肿。比较两组手术时间、术中出血、住院费用、术后监护天数、颅内血腫清除率、预后情况。结果A组的术后监护天数少于B组，A组的颅内血肿清除率高于B组，A组的总住院费用少于B组，并且A组术后3个月、6个月的Barthel指数明显高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）;但B组手术时间、术中出血量明显少于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论神经导航辅助神经内镜治疗老年性高血压脑出血能提高疗效，减少住院时间和改善预后;导航下血肿微创穿刺手术时间短、术中出血少，两者手术效果均安全可行。临床上应具体根据患者实际情况，灵活选择手术方案。

[关键词]老年性高血压脑出血;神经内镜;微创钻孔;导航

[中图分类号]R651.12    [文献标识码]A    [文章编号]2095-0616（2022）02-0147-04

Comparative analysis on the clinical efficacy of neuronavigation- assisted neuroendoscopic hematoma removal and minimally invasive puncture and external drainage of hematoma in elderly patients with hypertensive cerebral hemorrhage

LI Huibing1    JIN Xin1    LI Yongshi1    LI Ruixiang1    YANG Huihui2

1.Department of Neurosurgery，Guangdong 999 Brain Hospital，Guangdong，Guangzhou 510000，China;2. Department of Ultrasound，the Third People's Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University，Guangdong，Guangzhou 510000，China

[Abstract]Objective To comparatively analyze the clinical efficacy of neuronavigation-assisted neuroendoscopic hematoma removal and minimally invasive puncture and external drainage of hematoma in elderly patients with hypertensive cerebral hemorrhage. Methods A total of 33 elderly patients with hypertensive cerebral hemorrhage admitted to Guangdong 999 Brain Hospital from January 2017 to December 2018 were included and divided into group A and group B according to different surgical methods，with 15 cases in group A and 18 cases in group B. Group A underwent neuronavigation-assisted neuroendoscopy for hematoma removal，while group B underwent neuronavigation-assisted trephining puncture for hematoma removal. The two groups were compared in terms of the operating time，intraoperative bleeding volume，hospitalization cost，postoperative monitoring days，clearance rate of intracranial hematoma，and prognosis. Results The number of postoperative monitoring days in group A was less than that in group B，the clearance rate of intracranial hematoma in group A was higher than that in group B，the total hospitalization cost in group A was less than that in group B，and the Barthel index in group A was significantly higher than that in group B at 3 and 6 months after surgery，all with statistically significant differences （P<0.05）. However，the operating time and intraoperative bleeding volume in group B were significantly shorter/less than those in group A，with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion In treatment of the elderly patients with hypertensive cerebral hemorrhage，the neuronavigation-assisted neuroendoscopy can help to improve the efficacy，shorten the hospital stay and improve the prognosis，and at the same time，the neuronavigation-assisted minimally invasive hematoma puncture also has advantages such as short operating time and less intraoperative bleeding，indicating that both surgical methods are safe and feasible. Clinically，the surgical plan should be chosen flexibly according to the actual situation of the patients.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage in the elderly;Neuroendoscopy;Minimally invasive trepanation;Navigation

脑出血是神经外科常见病，老年患者多见，因起病急骤、致残及致死率高，严重威胁患者的生命安全。能否快速有效清除颅内血肿并减少并发症是手术关键。既往常规采用开颅手术治疗高血压脑出血患者，主要是因为视野清楚、操作方便，但有研究指出，常规开颅术创伤大，手术及麻醉时间长，术后老年人因脑血管调节能力差，易出现新的并发症，影响预后[1]。微创血肿清除技术逐渐在当前治疗中发挥着广泛作用。目前常见的微创技术主要包括血肿钻孔穿刺及神经内镜下血肿清除。两者针对老年性高血压脑出血治疗疗效的比较目前报道较少。本研究回顾性分析2017年1月至2018年12月年龄>60岁的高血压脑出血患者33例，研究神经导航辅助神经内镜下治疗老年高血压脑出血血肿和微创血肿穿刺外引流的临床疗效和预后。

1    资料与方法

1.1    一般资料

选取2017年1月至2018年12月广东三九脑科医院外三科收治56例高血压脑出血患者作为研究对象做回顾性研究，纳入标准：符合《自发性脑出血救治指南标准》[2]中关于高血压脑出血的诊断标准;年龄>60岁;发病24 h内入院;有明确高血压病史;经CT血管检查排除外伤或血管畸形导致的出血;电脑计算血肿量30～60 ml;格拉斯评分（GCS）4～12分。排除标准：小脑或脑干出血;GCS 3分或≥13分;脑疝或濒死状态;精神障碍;凝血功能障碍或多器官功能障碍。临床表现：神志不清6例，浅昏迷13例，中度昏迷9例，重度昏迷5例。最终符合标准33例，其中男18例，女15例，年龄61～74岁，平均（62.43 ±6.72）岁。根据手术方法的不同，分为神经内镜联合导航组（A组）和导航下微创钻孔血肿穿刺组（B组）。两组患者性别、年龄、术前出血量、发病时间、GCS评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2    手术方法

所有患者均采用气管插管，全身麻醉，由同一组医师完成手术。

1.2.1    內镜A组    术前三维CT上传我院BiainLab iPlan

（德国，BrainLAB公司）系统快速制订穿刺点和靶点方向作为术前入路计划。术中采用Storz内镜（德国，KARL STORZ公司）配合电视成像系统。根据导航指引确定最大层面血肿穿刺方向及穿刺的深度，行长约3 cm纵行切口，铳刀铳下直径约2 cm骨片，悬吊硬膜后作“S”形切开，置入造瘘球囊（深圳擎源公司）扩张至直径1 cm瘘口形成，将一次性脑穿刺套管沿球囊导丝缓慢放置到血肿腔，留置透明套管建立手术通道，镜下清除血肿过程中，避免过度吸除周围血肿壁及责任血管凝血块，调整透明工作鞘角度及深度。止血后温盐水冲洗空腔，止血材料覆盖于血肿腔壁，严密缝合硬脑膜，回纳骨片，缝合头皮结束手术。

1.2.2    微创B组    术前导航计划同A组。麻醉成功后，导航定位下选取血肿最大层面穿刺角度和深度，行长约2 cm纵行切口，乳突牵引器撑开头皮，钻孔1枚，十字切开硬膜电凝，然后沿穿刺点遵循术前导航置入12号引流管，抽吸部分血肿后接引流装置，经皮下隧道穿出固定缝合皮肤。手术结束。术后定期尿激酶鞘内注射。

1.3    观察指标及评价标准

观察比较两组手术时间、术中出血、住院费用、术后监护天数、颅内血肿清除率。其中血肿清除率=（术前血肿量-术后血肿量）/术前血肿量×100%，随访预后情况用日常生活能力量表（Barthel指数）进行评估[3]，Barthel指数分值越高，生活活动能力越好。

1.4    统计学处

2    结果

2.1    两组患者手术相关指标比较

A组术后监护天数明显少于B组，颅内血肿清除率高于B组、住院费用少于B组，差异均有统计学意义（P<0.05），但B组的手术时间、术中出血量少于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2    两组患者术前、术后3个月及6个月预后指标比较

A组术前Barthel指数和B组比较，差异无统计学意义（P>0.05），但术后3个月及6个月A组的Barthel指数较B组的明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3    讨论

最早在1903年Cushing认为高血压脑出血可以进行外科干预，并列出手术指征和可行性，但当时手术效果一般。20世纪80年代，外科手术治疗高血压脑出血取得显著进步，从开颅血肿清除并去骨瓣减压，到血肿腔穿刺后置管、小骨窗清除术，开辟了脑出血微创手术的新途径[4]。近年来，随着神经导航系统技术不断完善，神经导航定位下高血压脑出血的精准微创治疗也逐步发扬，此外多数老年病患就诊时合并有其他基础病，家属多不能接受开颅甚至去骨瓣手术治疗，但血肿微创清除理念为多数家属所接受。尽管基层医院针对一些有基础病老年脑出血患者多行微创穿刺治疗，但疗效众说纷纭[5]，目前关于导航下老年患者行神经内镜清除血肿和微创钻孔穿刺血肿外引流疗效对比报道较少，本研究就此进行回顾性分析比较。

微创钻孔穿刺血肿尽管简单快捷、创伤小，但不能在直视下抽吸血肿和有效止血，多数基层医院根据术前CT粗略定位，无法完全确定精准穿刺角度，角度的偏差，导致穿刺深度不好把握，存在一定的损伤概率;穿刺引流术对稳定型血肿需借助尿激酶冲洗来促进引流，对于活动性出血需借助凝血酶来处理止血，对于术中抽吸血肿，显得力不从心[6]。本研究术前均3D-CTA检查排除畸形血管后导入Brainlab导航系统，术前定位穿刺点和穿刺角度，极大地降低了穿刺方向的偏离。且本研究多选择无功能及血管分布少的额中回前部作为穿刺处，术中扩大骨孔，引流管套于导航针内，进入血肿腔长径2/3处，留置引流管常规走皮下隧道不少于5cm，极大减少了感染率。尽管如此，18例微创钻孔患者仍出现1例感染，原因为引流管接头处脱落导致导管相关性感染。李涵等[7]对术前导航穿刺组行头部粘贴导航标志物，CT扫描后将影像学信息再导入神经导航系统，存在再次CT扫描延误治疗时间和术中需要再次校对穿刺位置等情况。而本研究应用导航系统，不仅术前精准导航，术中实时导航可再次确认穿刺角度和深度问题。

神经内镜作为近几年新技术在手术方面有明显优势，手术对脑组织损伤小，直视下清除血肿，避免盲目性手术[8]。邱迪[9]认为，同开颅手术比较，内镜辅助下颅内血肿清除术治疗有效率差异有统计学意义。此外据文献报道，神经内镜下清除颅内血肿清除率达79.2%～95%，且远期预后良好[10]，和本研究的结果一致。

为避免脑组织局部受力造成损伤，本研究中所有神经内镜治疗组均联合球囊行工作通道造瘘，根据导航角度，球囊注水7ml扩张造瘘形成瘘道。本研究中内镜清除血肿优势如下：①造瘘后置入透明工作通道鞘，可清晰看到管壁周围的血块甚至出血点，针对出血可直视下分别使用压迫或电凝止血，部分患者血肿长轴远端位置深在，受郭邦明等[11]启发，术中对此类血肿专用套筒无法达到部位，取10 ml注射器减去注射器套筒前端后将其修整平滑作为超长套筒辅助神经内镜深处“作业”，同样达到彻底清除血肿目的;②部分颅内压力高者常有血肿涌出，可間接引导内镜方向。即使术腔压力不高，透明的扩张球囊底部在神经内镜照射下往往可以发现血肿块的边缘，透明的工作鞘可顺着导入血肿腔，对于质地较硬的血凝块，反复吸引无效时，可使用活检钳夹碎再行吸引清除;③对于合并有脑出血破入脑室患者，神经内镜联合脑室外引流清除脑室内及颅内深部血肿更有优势[12-13]。清除颅内血肿的同时通过调整工作鞘的深度和角度，可达到直视下清除脑室积血的目的，避免了对脑组织的过度牵拉。最后使用37℃的复方氯化钠液冲洗，可将脑室残存的血块冲洗出来;④神经内镜手术管径小，鞘体顺滑，减小常规器械对脑组织的反复切拉，内镜下透明工作通道可清晰发现出血情况，降低硬膜外渗血至血肿腔风险[14]。

对于导航下微创血肿穿刺，本研究认为：①穿刺点选择无功能区或少血管区域进行造瘘，从皮层距血肿最近的路径进入血肿腔减少神经副损伤;②颅内血肿清除70%～90%即可，否则增加止血时间及再出血风险，甚至出现神经功能较术前下降;③老年患者因多有脑萎缩，及时快速有效的通过导航下血肿清除，平缓地降低了因脑水肿带来颅高压风险，避免再次去骨瓣;④破入脑室的患者术后要放置引流管并保证通畅;⑤术后平稳控制血压，及时纠正水电解质紊乱;⑥尽管微创钻孔血肿穿刺无法一次性彻底清除血肿，但其操作简单快速损伤小，结合导航可最大程度减少盲穿机会，适用于高龄不能耐受全身麻醉的老年患者[15-16]。

综上所述，微创钻孔引流术可缩短手术时间，减少术中出血量，神经内镜微创术可提高血肿清除效果，预后优于钻孔外引流。李成忠等[17]对48例高血压脑出血患者行神经内镜与微创穿刺治疗高血压脑出血的近期效果及预后对比认为神经内镜手术时间较长，术中出血量较多，但清除血肿效果理想，可降低格拉斯昏迷评分，并发症更少，可提高患者神经功能与日常生活能力，得出结论和本研究基本一致。临床上应具体根据患者发病时间、出血部位、血肿大小、经济承受力和医疗技术条件等情况，灵活选择手术方案，以提高临床疗效、患者满意度及改善预后情况。

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