APP下载

微导管辅助小梁切开术治疗儿童青光眼的疗效

2022-04-29刘伟伟杨潇远马聪慧卢跃兵李海军金鑫任静董良

关键词:巩膜小梁眼压

刘伟伟 杨潇远 马聪慧 卢跃兵 李海军 金鑫 任静 董良

作者单位:1郑州大学附属儿童医院 河南省儿童医院 郑州儿童医院眼科,郑州 450000;2河南省立眼科医院 河南省眼科研究所 河南省人民医院眼科,郑州 450000

儿童青光眼多是由于胚胎时期前房角发育异常导致房水流出受阻,引起患儿眼压升高、角膜水肿扩张、视野缺损、视神经萎缩,是儿童致盲的重要眼病之一。手术是儿童青光眼目前的主要治疗手段。内路房角切开术和外路小梁切开术为治疗儿童青光眼的传统标准手术方式。但前者受角膜透明度的影响,故手术有一定的限制性,后者切开范围有限(<180°)且不能直视房角,容易造成周围组织损伤,多数患儿需通过多次手术眼压才能得到控制。近些年来,微导管辅助的小梁切开术(Microcatheter-assisted trabeculotomy,MAT)被越来越多地用于儿童青光眼的治疗,它不仅可以用于角膜混浊的患者,而且可以通过一个切口进行全周小梁组织的切开。以往研究报道,MAT治疗儿童青光眼手术成功率为83%~92%,随访5年后手术成功率仍能达到76.9%,且无严重手术并发症,明显优于传统手术。本研究旨在通过观察MAT术后临床指标,评估MAT治疗儿童青光眼的临床疗效,为临床诊疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准:①眼压高于21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),可见房角发育异常且不伴眼部其他发育不良,眼底检查视神经C/D>0.3;②首诊年龄为4~18岁;③使用最大耐受量降眼压药物后眼压仍控制不良;④除抗青光眼手术外,无其他眼部手术史;⑤排除全身综合征及其他原因导致的继发性青光眼;⑥随访资料完整。

手术成功与失败标准:完全成功即为术后不使用降眼压药物,眼压<21 mmHg;条件成功即为术后需使用降眼压药物才可使眼压<21 mmHg;手术失败为术后使用降眼压药物仍不能控制至21 mmHg以下。

本研究纳入2018年1月至2019年12月于河南省立眼科医院青光眼中心拟接受MAT治疗的4~16岁儿童青光眼患者21例(28眼),其中男13例(18眼),女8例(10眼),手术年龄7.5(4~16)岁。5例(6眼)曾接受1 次或1 次以上抗青光眼手术(包括传统小梁切开术、小梁切除术、抗青光眼引流阀植入术)。根据有无手术史,分为初次手术组与再次手术组;根据手术效果分为手术完全成功组、条件成功组与失败组。所有患者MAT术前均长期联合应用布林佐胺滴眼液、卡替洛尔滴眼液、前列腺素类降眼压药物,眼压仍不能控制。患者监护人术前均签署手术知情同意书,所有手术均由同一术者完成。本研究经河南省立眼科医院伦理委员会审核批准(批号:2018KS-01)。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患儿全身麻醉,初次手术患者首选切口位置为正上方,对于既往行传统小梁切开术或小梁切除术的患者首选切口位置为颞上方或鼻上方。手术步骤:①固定眼球,沿角膜缘剪开球结膜,暴露约5 mm×5 mm区域的巩膜。制作大小约4 mm×4 mm,1/2巩膜厚度的浅层巩膜瓣。②在浅层巩膜瓣内侧0.5 mm处平行制作深层巩膜瓣,注意剖切深度,只残留巩膜少量纤维组织,可隐约看到下方脉络膜。③越过巩膜突,至Schlemm管,剖开Schlemm管外壁,向Schlemm管断端注入透明质酸钠,使其扩张。④把微导管(iTrackTM 250A,美国iScience interventional公司)插入Schlemm管一侧断端,顺Schlemm管行走,根据微导管头端的指示灯判断微导管是否在Schlemm管内,直至从对侧穿出,然后前房注入黏弹剂,牵拉微导管两端,以切开Schlemm管内壁。⑤次全切开的患者微导管在Schlemm管前进中均遇到阻力无法进一步前进时,根据微导管头端闪烁灯的位置,放射状切开巩膜至Schlemm管,取出微导管,行次全切开,然后用Harms刀弧形插入另一侧Schlemm管断端,向心水平切开小梁网90°。⑥10-0尼龙线间断缝合巩膜瓣及放射状切口,8-0 可吸收线缝合结膜瓣。⑦注入0.9%氯化钠溶液恢复前房,若前房出血较多,尽量冲洗干净。

1.2.2 术后用药 术后所有患者均给予妥布霉素地塞米松滴眼液,每日4次,连续1周;双氯芬酸钠滴眼液、左氧氟沙星滴眼液,每日4次,连续3周;2%毛果芸香碱滴眼液,每日3次,连续3个月。

1.2.3 检查及随访 所有患者于术前,术后1 d、7 d、1个月、3个月、6个月、12个月观察并记录最佳矫正视力(BCVA)、眼压(ICARE TA011,芬兰Tiolatoy公司)、裂隙灯显微镜、使用抗青光眼药物情况、房角镜检查(术后1、7 d随访未查)、超声生物显微镜(UBM)检查(术后1、7 d随访未查)及并发症情况。随访以术后1年或手术失败作为终结。切开小梁开放的标准:①房角镜下可见切开小梁网内皮面前后缘分开,中间呈白色条带;②UBM下可见小梁网被切开后翘起的后缘。

1.3 统计学方法

前瞻性临床研究。采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。对符合正态分布的资料采用-

x

±

s

描述,不符合正态分布的资料采用中位数(范围)描述。采用配对

t

检验比较手术前后眼压差异;采用Wilcoxon符号秩和检验比较手术前后视力、降眼压药物数量的差异;采用Fisher精确概率法比较手术切开范围、性别分布及术前房角情况差异;采用Kruskal-Wallis

H

检验比较切开小梁开放范围的组间差异,进一步两两比较及年龄分布的组间比较采用Mann-Whitney

U

检验;相关性分析采用Spearman秩相关分析。以

P

<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 房角切开范围

纳入的21例(28眼)青光眼患者均完成MAT手术。初次手术组16例(22眼),其中14例(20眼)完全切开,2例(2眼)次全切开(1眼270°,1眼240°);再次手术组5例(6眼)中,其中2例(2眼)完全切开,3例(4眼)次全切开(1眼270°,3眼330°)。初次手术组的完全切开率明显大于再次手术组,差异有统计学意义(

P

=0.01)。

2.2 手术前后视力变化

视力采用标准化最小分辨角(LogMAR视力)表示。末次随访时,8 眼视力较术前提高,19 眼视力无变化,1 眼视力下降。术前BCVA为0.80(0.00~2.00),术后为0.75(0.00~1.60),差异无统计学意义(

Z

=-1.41,

P

=0.157)。

2.3 手术前后眼压及用药数量变化

术前眼压为(30.4±4.8)mmHg,术后末次随访眼压为(14.1±4.5)mmHg,差异有统计学意义(

t

=14.11,

P

<0.001)。术前使用降眼压药物数量为3(1~4),术后末次随访时下降至0(0~3),差异有统计学意义(

Z

=-4.35,

P

<0.001)。末次随访时,手术成功率为93%,完全成功率为75%。其中15例(21眼)完全成功,4例(5眼)因眼压高于21 mmHg,加用降眼压药物后眼压控制在正常范围,为条件成功。2例(2眼)术后眼压高于正常且药物不能控制,手术失败,后期1眼行青光眼引流阀植入术,1眼行复合式小梁切除术。

2.4 手术前后房角情况

2.4.1 房角形态 房角镜和UBM检查发现:术前15例(21眼)房角均可见不同程度的梳状韧带残留,如栅栏样外观,起自虹膜根部,止于Schwalbe线,遮盖小梁网。6例(7眼)可见房角不规则的色素附着。术后21例(28眼)患者小梁网被全切或次全切开,其中15例(21眼)房角残留的梳状韧带也同时被切开或被分离。随时间延长,24眼房角出现范围不等的虹膜前粘连及新生色素沉着(见图1)。

图1.微导管辅助的小梁切开术手术前及术后典型预后的房角镜及超声生物显微镜(UBM)检查A、D:术前房角梳状韧带残留,UBM下为高回声异常组织;B、E:术后小梁网被切开;C、F:术后房角发生粘连Figure 1.Preoperative and typical postoperative anterior chamber angles under gonioscope and ultrasound biomicroscopy.A,D:Ligamenta pectinata are in front of the trabecular meshwork and are hyperreflexive in ultrasound biomicroscopy.B,E:Postoperative trabecular meshwork is incised.C,F:Postoperative adhesion of the anterior chamber angle.

2.4.2 切开小梁开放范围 末次随访时,切开小梁开放范围为302.5°(70°~360°),其中1眼(1/28)开放≤90°,3眼(3/28)开放91°~180°,6眼(6/28)开放181°~270°,18眼(18/28)开放271°~360°。手术完全成功组、条件成功组、失败组切开小梁开放范围分别为330°(210°~360°)、205°(180°~225°)、85°(70°~100°),总体差异有统计学意义(

χ

=15.20,

P

=0.001),组间两两比较差异均有统计学意义(

P

<0.05)。

2.5 小梁开放范围与眼压的相关性

将末次随访时切开小梁开放范围与眼压的数据绘制散点图,可见两者存在线性相关(见图2)。Spearman相关分析结果显示:切开小梁开放范围与眼压呈负相关(

r

=-0.82,

P

<0.001)。

图2.儿童青光眼(28眼)切开小梁开放范围与术后眼压的相关性Figure 2.Correlation between the open range of the incised trabecular meshwork and intraocular pressure postoperatively in childhood glaucoma (28 eyes).

2.6 并发症

术中所有患者均出现不同程度前房出血,其中1眼因出血量较大,于术后第7天行前房冲洗术,余患者出血均在术后1 周左右完全吸收。5 眼术后2 周内出现一过性眼压升高,经药物治疗后,均于术后1个月内恢复正常。4眼于术后1个月左右出现眼压升高,且联合使用降眼压药物治疗,效果欠佳,房角镜检查发现均存在大范围虹膜前粘连,4眼均行房角分离术,术后1眼完全成功,1眼条件成功,另2眼眼压仍不能控制在安全范围内,手术失败。

3 讨论

儿童青光眼是一种需要终身随访及治疗的致盲性眼病,早期的诊断和治疗是影响患者视功能的重要因素。前房角发育不良为儿童青光眼的发病原因。早在1955 年Barkan提出青光眼患者房角表面覆盖有异常的Barkan膜,遮盖小梁网,阻碍房水流出,后有学者将其称为梳状韧带组织残留、中胚叶组织残留,为儿童青光眼的重要发病机制之一,此观点得到很多学者认可。本研究观察到多数患儿房角均有不同程度的梳状韧带组织残留,与既往研究一致。所以通过手术切开Schlemm管内壁、小梁网及小梁表面附着梳状韧带残留为治疗本病的合理措施。

传统手术有局限性,且单次手术成功率较低。Sarkisian于2010 年首次使用照明微导管辅助下进行先天性青光眼患者的360°小梁切开术,大大提高了手术的切开范围及安全性,同时也取得了良好的临床效果。近些年,微导管辅助的小梁切除术被越来越多地应用于儿童青光眼的治疗,很多学者进行了其与传统房角手术治疗儿童青光眼的临床比较。Mendicino等的研究结果显示传统房角切开术的成功率为58%,微导管辅助的小梁切开术成功率为92%;Lim等研究表明传统小梁切开术与微导管辅助的小梁切开术的成功率分别为58.44%和85.71%。均显示了其治疗儿童青光眼的优势。

本研究末次随访时手术成功率为93%,其中完全成功率为75%。与以往报道相一致。其中再次手术的6眼中,5眼末次随访时眼压控制良好,说明该术式对二次手术患者也有较好疗效。国内王宁利教授团队曾对经过多次传统手术无效的患儿进行微导管辅助的小梁切开术,取得了很好的效果,与本研究结果相符。本研究中所有患者均完成MAT手术,初次手术组的完全切开率明显大于再次手术组,与以往研究结果一致。原因为既往手术切口处形成的瘢痕可能阻碍微导管的前行,导致无法完全切开。另外部分患者的Schlemm管及集液管可能存在解剖结构异常,其中2 眼未能于第1 次手术切口处顺利插入微导管,为了最大限度切开小梁,在遇到阻力的远端再次做巩膜瓣,剖开Schlemm管外壁,顺利插入微导管,完成次全切开。

MAT成功的关键在于小梁网及Schlemm管内壁的精准切开,以往研究重点均在术中房角切开范围的大小,目前未见术后房角观察的相关报道。本研究中术后切开小梁开放范围中位数为302.5°(70°~360°),手术完全成功组、条件成功组、失败组切开小梁开放范围中位数分别为330°(210°~360°)、205°(180°~225°)、85°(70°~100°),各组间比较差异均有统计学意义。说明术后切开小梁开放范围的大小对患者预后有明显影响。随着术后房角粘连范围的增大,小梁开放范围减小,患者的眼压控制效果逐渐减弱。完全成功组患者的小梁开放范围为210°~360°,这预示着术后切开小梁开放210°以上的患儿具有良好预后。条件成功组的范围为180°~225°,这部分患者术后可能需要使用降眼压药物,眼压才可控制在正常安全范围内。以往研究表明,术中准确切开小梁180°即可有效控制眼压,与本研究结果相符。本研究发现1眼术后末次随访时小梁开放范围为225°,但仍需联合使用布林佐胺滴眼液、他氟前列腺素滴眼液,眼压才可维持在正常范围,观察其房角时发现,虽然225°房角开放无粘连,但可见新生的色素散在附着于小梁网附近,可能影响房水流出。2 眼手术失败组的小梁开放范围分别为70°、100°,说明开放范围小于100°的患者可能即使术后使用联合药物治疗,眼压也不能控制在正常范围内。

另外本研究还发现术后切开小梁开放范围与眼压的关系呈负相关,即小梁开放范围越大,眼压越低,降眼压效果越好。进一步验证了房角开放范围与患者预后的相关性。本研究28眼中只有4眼术后1年随访未粘连,其余均存在或多或少的虹膜前粘连,所以提醒我们术中要尽可能大范围切开小梁,术后减少房角粘连,使患者具有较好的预后。

与既往研究一致,本研究所有患者术中均出现前房出血,同时这可能意味着术中进行了有效的小梁切开。其中5眼术后2周内出现一过性的眼压升高,治疗后眼压1个月内均恢复正常。可能与术后前房积血沉积于房角,影响房水正常流出有关,另外可能与患儿小梁网内壁滤过通道长期阻塞,引起后段通路塌陷或闭塞,手术打开小梁网后,后段排水通路需要重建有关。本组4眼术后1个月左右出现眼压升高且联合用药不能控制,房角镜及UBM下可见大范围虹膜前粘连,房角分离术后其中2眼手术成功,眼压得到了有效控制,2眼房角分离术后眼压仍未能控制。眼压控制失败的2眼于房角分离术后1个月,房角镜检查发现房角再次大范围粘连后,1眼行青光眼引流阀植入术,1眼行复合式小梁切除术。目前引起术后短时间内大范围粘连的原因暂不明确,仍需要进一步研究。

因为婴幼儿型青光眼多数存在角膜混浊,影响房角观察,且房角镜及UBM配合难度大,所以本研究选择年龄为4~16岁的儿童青光眼患者,结果可能存在选择性偏倚。房角镜虽然是评价房角的金标准,但房角粘连或开放范围没有客观的尺度测量,存在一定主观性,因此本研究结合UBM的客观检测,以减少主观误差。但本研究样本量小,随访时间短,我们以后将进一步增加样本量,延长随访时间并对术后房角粘连的影响因素进行相关研究。

综上所述,微导管辅助的360°小梁切开术治疗儿童青光眼具有良好临床效果,可作为儿童青光眼手术治疗的首选。术后小梁的开放范围是影响患者预后的重要因素,尽可能增加术中小梁切开范围及避免术后房角粘连是我们作为临床医师的努力方向。

利益冲突申明

本研究无任何利益冲突

作者贡献声明

刘伟伟:参与选题,收集数据,对资料分析及解释,撰写论文,对编辑部的修改意见进行修改。杨潇远:参与设计课题,收集数据,手术操作者,分析数据并对重要资料进行解释,修改论文并参与编辑部修改意见的修改。马聪慧、卢跃兵、李海军、金鑫、任静、董良:参与选题、收集数据,修改论文中关键性结果与结论

猜你喜欢

巩膜小梁眼压
眼压自测法——指测法
眼压正常为何还得青光眼?
小切口白内障摘除术中不同位置切口治疗白内障的临床效果
补 缺
你知道蓝色巩膜骨脆综合征吗
补缺
不同抗青光眼眼药对开角型青光眼 h眼压的影响观察
补缺
微商
改良羟基磷灰石义眼座植入术21例报告