杜娟 陈小垒 张天程 冯郑文 邵爽

(首都医科大学全科医学与继续教育学院,北京 100069)

继2018 年国务院办公厅《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》中要求“高等医学院校要高度重视全科医学学科建设,面向全体医学类专业学生开展全科医学教育和全科临床见习实习”[1]后,2020 年9 月国务院办公厅《关于加快医学教育创新发展的指导意见》中指出要加大对全科医学人才培养力度,系统规划全科医学教学体系,加强面向全体医学生的全科医学教育[2]。医学本科生的全科医学教育,虽不是全科医生培养的专门途径,但通过本科阶段的全科医学教育,尤其是开展社区实习,能够更好地增进医学生对全科医学的理解,增加他们今后选择全科医学作为就业方向或者选择全科医学住院医师培训项目的可能,这对于稳定全科医生数量、保证全科医生质量具有重要意义。2019 年12 月教育部医学人文素养与全科医学教学指导委员对全国全科医学教育教学进行了调查,结果显示截止到2019 年底,我国开设临床医学专业的本科院校192 所,在调查的175 所院校中,仅有65 所学校在本科生临床实习中安排了社区实习。在开设社区实习的院校中,调查显示医学生比较认可社区实习,但也存在对社区师资的全科医学知识、带教效果等满意度偏低的问题[3-4]。同时在开展社区实习的院校中也普遍存在社区带教师资教学带教能力弱、带教时间不足等情况[5-7]。

我校自2004 年在本科生中开设了社区实习,制定了相应的教学大纲,但前期调查中社区带教老师反映最为突出的是,在社区实习中需要在教学大纲基础上,细化教学内容并制定带教手册[8],因此本研究将对本科阶段社区实习的教学内容以及如何制定相应的社区实习带教手册进行研究,为今后提高社区实习教学效果提供有效的工具。

1 问卷调查与访谈

1.1 调查对象

问卷调查纳入标准:参与首都医科大学5 年制临床医学本科生社区实习的所有带教老师(全科带教老师和公共卫生带教老师)。

个人深入访谈对象纳入标准:①带教时间满5 年;②具有中、高级职称;③语言表达能力强;④愿意接受访谈。排除标准:近3 年未参与临床医学本科生的社区实习带教。访谈过程全部录音并记录笔记,当访谈资料饱和、无新主题出现时起不再纳入新的访谈对象。

专题小组访谈的专家包括了1 名临床医院全科医学硕士生导师,3 名具有5 年以上带教经验的社区全科医生,2 名高校全科医学教授。

1.2 资料收集方法

包括问卷调查、个人深入访谈和专题小组访谈3 个部分。

1.2.1 问卷调查

于2019 年6 月进行问卷调查,内容自行设计,包括带教老师的基本情况以及对社区实习教学内容的重要性进行评价,其中全科医学带教老师对9 项基本医疗相关内容在社区实习安排中的重要性进行评价,这9 项内容是在首都医科大学现行《社区卫生实践大纲》的基础上,对当前社区基本医疗服务的主要工作内容进行了提炼总结与补充;公共卫生带教老师对11 项公共卫生相关内容在社区实习安排中的重要性进行评价,这11 项内容是在现有《社区卫生实践大纲》的基础上,对当前社区公共卫生服务的主要内容进行了提炼总结与补充。

1.2.2 定性访谈

包括个人深入访谈和专题小组访谈。个人深入访谈于 2019 年4-5 月期间进行,根据访谈提纲一对一访谈,提纲内容包括:①您认为目前社区实习过程中应重点实习内容有哪些? ②您觉得在带教过程中的困难有哪些? 专题小组访谈于2019 年11 月进行,访谈提纲包括:①根据问卷调查和定性访谈结果,确定目前社区实习教学内容有哪些? ②在今后的社区实习中,如何制定社区实习带教手册。定性访谈资料在每次访谈结束后尽快听取录音转录成文字,并根据笔记整理成访谈记录,用内容分析法从访谈记录中总结归纳主题。

1.3 统计学方法

问卷数据录入应用Epidata 3.0 软件,统计分析应用 SPSS 21.0 统计学软件,对计量资料用均数±标准差进行描述;对计数资料用率(%)进行描述;带教老师对教学内容重要性的评价采用Likert 量表进行评分,3 个等级由高到低赋值,“重要”赋值为5 分,“一般”赋值3 分,“不重要”赋值1 分,分别计算各项教学内容重要性的平均得分。

2 结果

2.1 问卷调查结果

共发出问卷114 份,收回105 份,回收率92.1%,其中全科带教老师发出79 份,收回70份,公共卫生带教老师发出35 份,收回35 份。

2.1.1 基本情况

被调查全科带教老师70 位,年龄范围26～60 岁,平均年龄为(40±7)岁;被调查全科带教老师社区工作年限为3～24 年,平均10(5,15)年;本科及以上学历者95.7%;主治医师占60.0%,副主任医师及以上占 25.7%。

被调查公共卫生带教老师35 名,年龄范围24～57 岁,平均年龄为(42±8)岁;被调查公共卫生带教老师社区工作年限为1～34 年,平均15(8,25)年;本科及以上学历者60.0%;主治医师或者主管护师占54.3%,副主任医师及以上占 8.6%。

2.1.2 带教老师对实习内容重要性的评价

(1)全科带教老师对实习内容重要性的评价

从对全科带教老师的调查结果得知,他们认为在全科医学社区实习中,重要程度排在前3 位的内容分别是:“病史采集”(4.91)、“体格检查”(4.89)和“书写病历”(4.89);重要程度排在后3 位的内容分别是:“健康教育”(4.69)与“建立健康档案”(4.69)、“健康小屋体检”(4.63)及“老年保健”(4.43)。具体情况见表1。

表1 全科带教老师对实习内容重要性的评价情况 [n(%)]

(2)公共卫生带教老师对实习内容重要性的评价

公共卫生带教老师认为在社区实习中,重要程度排前3 位的实习内容是:“计划免疫”(4.83)、“妇幼保健”(4.83)、“传染病防控”(4.83);重要程度排在后3 位的内容分别是:“建立健康档案”(4.48)、“康复指导”(4.20)和“老年保健”(4.14) 。其他具体情况见表2。

表2 公共卫生带教老师对实习内容重要性的评价情况

2.2 个人深入访谈调查结果

12 名受访对象中,男性2 名,女性10 名,年龄范围35～57 岁,平均年龄为(46±7)岁;其中全科带教老师8 名,公共卫生带教老师4 名;所有受访对象均获得了中、高级职称。

2.2.1 本科生社区实习时间短,实习内容应重点突出

本科生社区实习只有两周,全科医疗和公共卫生服务各1 周,因此对于这两部分内容都应突出各自特点,对于1 周的全科医疗服务应重点要求学生能够熟悉全科医疗的诊疗思维,对于常见病如何处理,何时需要转诊,慢性病如何规范管理;对于1 周的公共卫生服务应重点要求学生了解预防接种门诊和妇幼门诊中相关内容。

2.2.2 带教老师水平不一,急需制定以案例为导向的社区实习带教指导手册

目前的社区实习实际带教内容因人而异,因此十分需要一个细化的、可操作性强的指导手册,让带教老师明确了解如何规范带教,如何将全科和公共卫生相关要求掌握的内容传授给学生,让学生在比较短的时间里,比较全面了解社区卫生服务机构的全科医疗工作和公共卫生服务工作;另外指导手册最好以案例方式进行,方便带教老师能够在实际中的应用。

2.2.3 带教老师带教时间不充裕,带教任务重、压力大

社区医生的带教工作与基本医疗卫生服务工作紧密相连,带教老师没有专门的带教时间完成带教任务;而且随着新医改的实施,北京地区基层医疗卫生服务机构的门诊量普遍增加,带教老师的工作负荷更大、带教时间更缺乏。

2.3 专题小组访谈结果

2.3.1 社区实习教学内容

(1)熟悉常见病、多发病诊断治疗及转诊指征。要求学生针对某一病例进行病例记录,并结合患者的病情给予患者全面的体格检查或有针对性的体格检查,要求学生能够为就诊者开具恰当的辅助检查(如血常规、血糖、血脂和X 线等),并要求会对这些检查结果进行解读,最后对疾病做出诊断并提供恰当的治疗方式,书写SOAP 病例。在接诊过程中注意培养学生的交流沟通技巧。社区常见疾病包括上呼吸道感染、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等。可采用门诊带教或模拟教学的方式进行。

(2)熟悉慢性非传染性疾病的管理。要求学生了解社区常见慢性非传染性疾病,如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺病等的规范管理。可采用门诊带教或模拟教学的方式进行。

(3) 了解如何建立健康档案、实施健康管理。

(4)了解其他公共卫生服务内容,如:健康教育、妇幼保健、预防接种,康复指导、公共卫生信息管理等。

2.3.2 以案例为导向的社区实习带教手册编写思路

根据目前社区实习的时间以及内容,实习学生除了日常与带教老师共同出门诊外,还应在社区实习期间强化学生对于全科医疗的诊疗思路的理解以及社区公共卫生服务的理解,这些内容需要通过案例展示的方式,教师与学生的互动得以实现。

(1)社区实习带教手册的内容:社区实习带教手册(简称带教手册)内容编写主要考虑通过不同案例,最大程度展现社区全科诊疗服务中的诊疗方式、诊疗内容以及社区公共卫生服务的提供,因此初步计划带教手册共选取4 个案例,包括了社区门诊中常见病的诊疗(以社区获得性肺炎患者的门诊接诊带教进行展示)、社区门诊中常见慢性病的诊疗和规范化管理(以高血压患者全科门诊接诊带教进行展示)、居家访视带教(以慢性阻塞性肺病患者居家访视带教进行展示)以及儿童保健门诊带教(以0～6 岁儿童健康管理带教进行展示)。

(2)社区实习带教手册的编写体例:首先以案例形式导入,之后设定了教学目标和教学流程两部分,在教学流程中又分为准备、教师接诊示教、培训对象模拟练习和案例的讨论与反馈4 个部分,重点展示了教师带教中对案例的标准接诊过程以及对该案例有关知识点讨论,加深学生对于案例中所蕴含的全科诊疗思路以及公共卫生服务管理思路的理解。

(3)社区实习带教手册的使用:带教老师可根据案例中提供的信息,在教学门诊中使用标准化病人进行接诊展示;或根据案例中提供的信息,由实习学生扮演患者,带教老师在示教室中展示接诊过程。

3 讨论

首都医科大学在医学本科生中较早全面开展了全科医学教育,具体包括:大学第1 年暑期2周社区卫生实践,初步了解社区卫生服务以及全科医生工作;大学第3 年的全科医学概论课程,全面学习全科医学的基本理论;大学第5 年的2周全科医学生产实习,要求医学生以实习医生身份来进行全科医学实践。本研究围绕2 周全科医学生产实习的教学内容以及带教模式进行如下探讨。

3.1 细化社区实习教学内容

全科医学社区实习是医学生在临床导师的监督下,在与患者接触的过程中,学习全科医学的专业内容的临床经历,作为临床实习不可或缺的一部分,是全科医生培养目标落到实处的保证[9]。从欧美等国全科医学教育发展来看,本科阶段开展社区实习,可直接影响医学生对于今后全科医学的就业选择[10],因此普遍重视全科医学社区实习,并制定内容详实的教学大纲[11-13],尤其是教学内容部分。本研究通过专题小组访谈,依据学校社区实习教学大纲,将社区实习教学内容进行了细化,给出了需要学生熟悉的疾病名称、开具恰当的辅助检查以及对检查结果的判读,同时也给出了可以采用的教学方式。随着基层医疗卫生服务水平的不断提升,社区实习教学内容中需要学生掌握的疾病类型也应随之调整。

3.2 探索制定以案例为导向的社区实习带教手册

对社区全科带教老师的问卷调查显示,病史采集、病历书写以及体格检查是带教老师认为对于医学本科生2 周社区实习最为重要的3 项内容,尤其是全科医疗中的病史采集过程,最能够体现出全科医学从生物-心理-社会多维考虑和处理患者健康问题,最能让学生感知全科诊疗思维。但是由于目前社区卫生服务机构对于带教老师的激励机制不够[5-8],大多未设立专门的教学门诊,并且大多数社区的门诊患者主要为慢性病患者常规取药[14],这就造成本科生社区实习中,跟随社区老师在门诊接诊实际病人过程中,很难感知到全科医疗的特色诊疗思维,并且容易给学生造成社区全科医生就是“开药医生”的错觉。因此在社区实习中应专门设计模拟教学,考虑通过编写针对社区全科诊疗服务中的诊疗方式、诊疗内容以及社区公共卫生服务中的案例,帮助带教老师展示全科医疗特点,从而使本科生在实习中能够感知全科医疗的特点和魅力。

在确定了以案例为导向进行社区实习带教手册的编写框架后,在全科诊疗案例的选取方面主要考虑了基层医疗在整个卫生体系中现在和将来的角色,分别设置了常见病社区首诊的处理(以社区获得性肺炎为例)和常见慢性病长期管理(以高血压为例),同时结合目前医养结合要求,设置了居家访视病例(以慢性阻塞性肺病为例);在公共卫生服务提供案例则主要考虑了公共卫生带教老师的问卷调查中所呈现的,计划免疫、妇幼保健、传染病防控是公共卫生带教老师认为医学本科生2 周社区实习最为重要的三项,因此在案例上选择了0～6 岁儿童健康管理,既包含了计划免疫也包含了儿童保健。

在编写体例方面,主要考虑到不同社区带教师资带教水平不一,因此将每个案例分别按照具体教学流程详尽展示,力求本研究编写的手册使带教师资能更容易带教,并且保证在不同社区基地实习的学生对于全科医学核心内容理解的同质性。

本研究通过定量和定性研究方法制定了针对本科生2 周社区实习的具体教学内容以及以案例为导向的带教手册制定框架,为社区带教老师提供了方便可行的教学参考,将有利于社区实习内容切实有效开展,希望最终能提高社区实习效果,吸引更多优秀本科生投身全科医学学科。本研究仅展示了以案例为导向社区实习带教手册框架内容,下一步将对该手册在社区实习带教中的应用效果进行评价并进一步完善。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明杜娟:构思论文,设计研究方案,撰写论文,总体把关及审订论文;陈小垒、邵爽:实施问卷调查,分析数据;张天程:实施访谈;冯郑文:整理访谈内容并进行分析