韩贵和　　曹天一　　石仕元　　马鹏飞　　章权

[摘要] 目的 觀察生脉饮在骨关节结核患者抗痨过程中增效减毒的作用。 方法 选取2017年1月至2019年12月于浙江省中西医结合医院骨科住院诊治，诊断为骨关节结核患者66例，依照3HRZE/15HRE抗结核方案进行治疗的患者分为治疗组和对照组。治疗组患者予以生脉饮汤剂口服，对照组患者予以利可君片口服。分别观察、记录患者2周的外周血白细胞计数、IFN-γ、淋巴细胞亚群占比、中医证候疗效及不良事件。 结果 治疗1周及2周后，治疗组患者外周血白细胞计数分别为（3.73±0.87）×109/L、（4.38±1.14）×109/L，高于对照组患者的（3.30±0.68）×109/L、（3.86±0.79）×109/L（P<0.05）;治疗2周后，治疗组患者血清IFN-γ为（38.88±11.74）pg/ml，低于对照组的（45.85±13.37）pg/ml（P<0.05）;治疗组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+占比分别为（79.21±9.25）%、（47.52±9.80）%、（2.01±0.63），高于对照组的（73.73±11.13）%、（41.95±8.04）%、（1.72±0.47）（P<0.05）;治疗组患者中医证候疗效总有效率为87.9%，高于对照组的51.5%（P<0.05）。研究期间，两组患者各有1例中止研究，无恶心呕吐、肝肾功能不全等不良事件。 结论 生脉饮可以对抗骨关节结核治疗过程中白细胞减少、乏力、食欲不振、低热盗汗等毒副反应，增强机体免疫力，起到增效减毒的作用。

[关键词] 生脉饮;结核;骨关节;白细胞减少;免疫调节

[中图分类号] R733.7          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）09-0143-05

Study on the synergy and attenuation effects of pulse-activating decoction in the anti-tuberculosis treatment of patients with bone and joint tuberculosis

HAN Guihe1   CAO Tianyi2    SHI  Shiyuan1    MA  Pengfei1   ZHANG Quan1

1.Department of Orthopedics， Zhejiang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Hangzhou 310003， China; 2.Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou   310053， China

[Abstract] Objective To observe the synergy and attenuation effects of pulse-activating decoction in the anti-tuberculosis treatment of patients with bone and joint tuberculosis. Methods A total of 66 patients attending the Department of Orthopedics of Zhejiang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine who were diagnosed with bone and joint tuberculosis and treated with anti-tuberculosis according to the 3HRZE/15HRE scheme from January 2016 to December 2018 were divided into the treatment group and the control group. Patients in the treatment group were treated with pulse-activating decoction orally， while patients in the control group were treated with leucoson tablets orally. The peripheral blood leukocyte count， interferon-γ（IFN-γ）， lymphocyte subpopulation ratio， efficacy on traditional Chinese medicine syndromes and adverse events were observed and recorded respectively during the 2 weeks of treatment. Results After 1 week and 2 weeks of treatment，the peripheral blood leukocyte counts of patients in the treatment group were （3.73±0.87）×109/L and （4.38±1.14） ×109/L， respectively， which were higher than those of patients in the control group （3.30±0.68）×109/L and （3.86±0.79）×109/L（P<0.05）.After 2 weeks of treatment， the serum IFN-γ of patients in the treatment group was （38.88±11.74）pg/ml，lower than that in the control group （45.85±13.37）pg/ml（P<0.05）. The ratios of CD3+， CD4+， and CD4+/CD8+ in patients of the treatment group were （79.21±9.25）%， （47.52± 9.80）% and （2.01 ± 0.63），respectively， higher than those of the control group （73.73±11.13）%， （41.95±8.04）% and （1.72±0.47）（P<0.05）.The total effective rate of the treatment for traditional Chinese medicine syndromes in the treatment group was 87.9%，higher than that in the control group （51.5%）（P<0.05）. During the study period， one patient in each group discontinued the study， and there were no nausea and vomiting， liver and kidney insufficiency and other adverse events. Conclusion The pulse-activating decoction can counteract the toxicities such as leukopenia， fatigue anorexia， low fever and night sweating and other side effects in the treatment of bone and joint tuberculosis， and enhance the immunity of the body， thus playing the role of synergy and attenuation.

[Key words] Pulse-activating decoction; Tuberculosis; Bone and joint; Leukopenia; Immune regulation

骨关节结核是结核分枝杆菌通过血循环到达脊柱或四肢，引起骨质破坏性、化脓性改变。WHO报道[1]，2017年全球新增结核患者1000万例，其中我国新发90万例，仅次于印度，位居世界结核病高负担国家第二位。骨关节结核属于祖国传统医学“骨痨”范畴。由于邪毒内侵，病程日久，耗伤气血，体质羸弱，骨关节结核患者多表现为气阴两虚证。研究表明，生脉饮补气养阴，大补元气，能促进骨髓增殖[2]，提高机体免疫力，增强抗结核药物的疗效。本研究根据长期临床经验将生脉饮用于骨关节结核的抗痨治疗，疗效确切，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1月至2019年12月期間于浙江省中西医结合医院骨科住院诊治，依据《临床诊疗指南·骨科分册》[3]的诊断标准，诊断为骨关节结核，依照3HRZE/15HRE抗结核方案进行治疗，同时签定知情同意书愿意参与本研究的患者共66例，按完全随机分组的方法，将入院患者按先后顺序用数字编号，分为对照组和治疗组，每组各33例。本研究方案通过浙江省中西医结合医院医学伦理委员会审批。

治疗期间，两组各有1例患者因白细胞计数进行性下降低于2.0×109/L而中止研究。实际参与研究患者，每组各32例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

诊断标准[3]：①有肺结核病史或结核病接触史;②病变局部肿胀、疼痛、畸形，活动障碍等;③影像学表现与骨关节结核相符;④病灶组织及脓液结核分枝杆菌BACTEC MGIT-960系统快速培养、结核RNA、Gene Xpert MTB/RIF等实验室检测结果为阳性[4];⑤诊断性抗结核治疗有效;⑥病灶组织病理学检查结果符合结核性炎。

纳入标准：①符合骨关节结核诊断;②抗结核治疗期间，血常规示白细胞<4.0×109/L，参照《实用内科学》[5]符合白细胞减少症的诊断;③年龄18～80岁;④患者有行为能力，签署知情同意书，愿意参与治疗观察。

排除标准：①有精神疾病，无法正确表达自己思想者;②血常规示白细胞<2.0×109/L者[6];③其他原因所导致的白细胞减少;④并发其他可能干扰观察结果的疾病;⑤研究期间有安排手术者。

脱落标准：①研究期间白细胞计数下降至2.0×109/L以下，需要停用抗结核药物者;②其他原因需要停用抗结核药物者。

1.2 主要试剂、药物和仪器

试剂、药物：人γ干扰素（Interferon-γ，IFN-γ）试剂盒（Human IFN-γELISA Kit，MultiSciences），CD45/CD4/CD8/CD3试剂盒（BECKMAN COULTER），利可君（20 mg，H32025444，江苏吉贝尔药业股份有限公司），生脉饮汤剂（人参12 g，麦冬12 g，五味子9 g，笔者医院药剂科）。

仪器：BECKMAN COULTER H800全自动五分类血球分析仪，BECKMAN COULTER DxFLEX流式细胞仪，Bio-Tek ELX800全自动酶标仪，5810R型台式高速离心机。

1.3 方法

1.3.1 分组治疗  治疗组患者予以生脉饮汤剂（100 ml，2次/d）口服，对照组患者予以利可君（20 mg，3次/d）口服。于治疗前及治疗后1、2周采血9 ml分装于3支试管。分别作血常规、淋巴细胞亚群、IFN-γ检测。

1.3.2 补救方法  研究期间若患者白细胞<2.0×109/L，需要停用抗结核药物、注射重组人粒细胞刺激因子（granulocyte colony-sitmulating factor，G-CSF）注射液（0.1 mg，S20033004，杭州九源基因工程有限公司）。

1.4 观察指标及评价标准

1.4.1 外周血白细胞计数  采用全自动五分类血球分析仪，检测白细胞计数。

1.4.2 IFN-γ  将待检样本经离心机3000 r/min 离心5 min，吸取上清液1 ml。在试剂板检测孔先后加入50 μl不同浓度的标准品、待测样本和10 μl生物素氧化抗体，孵育30 min，洗涤液洗涤3次，加入酶结合物液，再次洗涤后甩干，先后加入100 ml底物溶液和终止液，待检测孔由蓝色变为黄色，用酶标仪读取检测孔OD值，计算样本的IFN-γ浓度。

1.4.3 T淋巴细胞亚群  试管内加入待检样本50 μl、CD45/CD4/CD8/CD3试剂，充分摇晃后，加入300 μl溶血素、150 μl PBS液，避光孵育15 min，当混合液变为透明，再次加入PBS缓冲液2 ml，使用离心机1500 rpm离心5 min，移除上清液，使用流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等。

1.4.4  中医证候疗效判定  根据《中药新药临床研究指导原则》观察记录治疗前和治疗后2周患者的中医证候积分以及计算评价2周后的中医证候疗效。疗效指数=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%[7]。

1.4.5 记录服药期间的不良事件、处理方法  记录研究期间白细胞<2.0×109/L的例数、处理方法及发生肝肾功能异常、恶心呕吐等不良事件。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。白细胞计数、IFN-γ浓度、T淋巴细胞亚群占比等计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。其他计数资料采用χ2检验。计算结果行双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者白细胞计数比较

治疗前两组患者白细胞计数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗1周和2周后，治疗组白细胞计数分别高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。并且治疗组患者在治疗1周后白细胞计数即高于治疗前，治疗2周后高于治疗1周后，差异有统计学意义（P<0.01）。而对照组在治疗2周后较治疗前和治疗1周升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者IFN-γ含量比较

治疗前与治疗1周后，两组患者IFN-γ含量差异无统计学意义（P>0.05）。治疗2周后，治疗组IFN-γ含量低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。并且治疗组患者在治疗2周后IFN-γ含量分别低于治疗前和治疗1周后，差异有统计学意义（P<0.05）。而对照组IFN-γ含量虽然呈缓慢下降趋势，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3 两组患者T淋巴细胞亚群占比比较

治疗前和治疗1周两组患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等数值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗2周后，治疗组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。并且治疗组患者在治疗2周后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。而对照组各数值之间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结果见表4～5。

2.4 两组患者中医证候疗效比较

治疗2周，治疗组与对照组中医证候疗效显示总有效率分别为87.9%和51.5%，差异有统计学意义（χ2=10.33，P<0.01）。见表6。

2.5 不良事件

研究期间，两组患者未出现恶心呕吐、肝肾功能不全等不良事件。

3 讨论

骨关节结核患者的化疗过程往往长达1～1.5年，由于抗结核药本身的毒副作用，在化疗过程中往往伴随出现恶心、食欲不振、乏力、肝肾功能异常等多种不良反应，其中白细胞减少较为多见。研究认为[8]，其发生率为18.5%。Lin等[9]研究认为，结核除治患者发生白细胞减少症占10.4%，而复治患者占19.8%。白细胞持续性减少，机体免疫功能减弱，感染发生的可能性也随之增加[10]。

抗结核治疗中白细胞减少症的发病机制有：①骨髓抑制：抗结核药物可以不同程度地抑制骨髓造血，抑制DNA、RNA合成导致白细胞减少[11]。②免疫反应：抗结核药物（利福平）进入人体后与白细胞成为半抗原，与人体内大分子蛋白结合后形成全抗原，刺激机体产生抗体，当再次用药时，激活补体系统，致使白细胞减少[12]。

骨关节结核患者长期卧床、结核杆菌对人体的毒性反应、使用抗结核药物的毒副反应等多种因素叠加，致使肝脾肾脏腑功能不全，气血津液受损，阴阳失调，阴虚火旺，表现为气阴两虚之证[13]。本研究根据长期临床经验选用生脉饮。其功效为益气养阴，生津止渴，斂阴止汗，扶正固本，能有效改善骨关节结核患者神疲乏力、心悸失眠、低热盗汗、烦渴多饮等结核中毒证候，故患者的证候疗效评分较高，治疗总有效率高于对照组。

现代药理学证实[14]，人参、麦冬、五味子均能刺激骨髓增生和造血干细胞增殖，能有效升高白细胞。本研究中，生脉饮汤剂和利可君口服对照治疗，2周后治疗组和对照组外周血白细胞计数较治疗前均有不同程度升高（P<0.05），但治疗组上升幅度明显大于对照组（P<0.05）。生脉饮立足整体观念，从根本上调节脏腑功能，增强骨髓造血功能，缩短骨髓抑制期[15]，其升白细胞效力优于利可君。

人体对结核分枝杆菌的免疫杀灭能力有赖于T淋巴细胞主导的细胞免疫。T淋巴细胞分为CD4+T和CD8+ T两个亚群。正常情形下，CD4+/CD8+的比值处于动态平衡状态。但是，如果的患者免疫功能受抑制，即可表现为CD8+T上升，CD4+T降低，CD4+/CD8+比例失调[16]。在对于结核杆菌的免疫应答过程中，随着免疫力增强，结核菌对机体的侵害减弱，常表现为CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等指标水平升高[17]。IFN-γ主要由CD4+细胞分泌，与细胞毒有关，介导细胞免疫与迟发型超敏反应。一般认为[18]，IFN-γ可以减弱骨髓造血干细胞的增殖，抑制免疫反应，呈负反馈作用。

本研究中，两组患者IFN-γ和T淋巴细胞亚群的差异，在治疗前无统计学意义。经过2周治疗后，治疗组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等逐渐升高，第2周时明显高于对照组，差异有统计学意义;而治疗组IFN-γ水平逐渐降低，第2周时明显低于对照组，差异有统计学意义。可见生脉饮在激发骨髓造血功能的同时也刺激T淋巴细胞的增殖，提高机体免疫力。敬大成等[19]认为，生脉饮可以增强细胞免疫功能，提高抗结核的疗效。张喜平等[20]认为，生脉饮益气养阴可减轻骨髓抑制，相较于利可君，不但可升高白细胞，还能调整淋巴细胞失衡状态，增加淋巴细胞计数，增强免疫功能，减轻毒副反应。这些观点与本研究的结果基本一致。

综上所述，生脉饮可以对抗骨关节结核治疗过程中白细胞减少、乏力依从不振、低热盗汗等毒副反应，调节机体免疫力，增强抗结核的能力，有增效减毒的作用。

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（收稿日期：2021-03-09）