林秀琴　凌迎春　梁美春　方益荣

[摘要] 目的 研究肺炎克雷伯菌在老年癡呆合并感染患者中的分布及耐药性。方法 收集2019年1—12月浙江省绍兴市第七人民医院住院的老年痴呆合并感染患者167例，患者标本接种到血平板35℃培养24～48 h，分离到非重复的肺炎克雷伯菌167株，置于菌株保存管中-80℃保存。将-80℃保存的菌株复苏后转至血平板培养单个菌落后，采用Vitek 2 Compact对分离菌株进行鉴定及药敏试验。经统计分析后，研究肺炎克雷伯菌在老年痴呆合并感染患者中的分布及耐药性。结果 ①在老年痴呆合并感染患者中不同样本来源和不同患者性别的ESBL阴性/阳性差异均无统计学意义。除厄他培南和替加环素外，其他14种抗菌药物的耐药率男性都高于女性。②就性别差异而言，女性患者ESBL阳性的肺炎克雷伯菌对头孢吡肟、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星的耐药率明显高于男性;而对哌拉西林/他唑巴坦、头孢唑林、头孢吡肟、头孢西丁、氨曲南、环丙沙星、复方新诺明的耐药率男性明显高于女性，显示性别差异有统计学意义（P<0.05）。③ESBL阳性的肺炎克雷伯菌对头孢吡肟、厄他培南、庆大霉素、妥布霉素、呋喃妥因、替加环素的耐药率在不同样品来源中，差异均有统计学意义（P<0.05）。除哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南（P>0.05）外，其他14种抗菌药物在ESBL阳性和阴性的肺炎克雷伯菌间差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 对老年痴呆合并感染患者中检出的肺炎克雷伯菌，要根据患者的性别、菌株是否产超广谱β-内酰胺酶以及标本来源不同选择不同的抗菌药物。

[关键词] 肺炎克雷伯菌;老年痴呆;感染;耐药率

[中图分类号] R446.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）09-0131-06

Distribution and drug resistance of Klebsiella pneumoniae in senile dementia patients complicated with infection

LIN Xiuqin1   LING Yingchun1   LIANG Meichun2   FANG Yirong3

1.Clinical Laboratory， No.7 People′s Hospital of Shaoxing City in Zhejiang Province， Shaoxing   312000， China; 2.Clinical Laboratory， Shaoxing People′s Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing   312000， China; 3.Shaoxing Center for Disease Control and Prevention in Zhejiang Province， Shaoxing   312000， China

[Abstract] Objective To study the distribution and drug resistance of Klebsiella pneumoniae in senile dementia patients complicated with infection. Methods A total of 167 inpatients with senile dementia complicated with infection in No.7 People′s Hospital of Shaoxing City in Zhejiang Province from January to December 2019 were collected. The specimens of the patients were inoculated on blood plate and cultured at 35℃ for 24 to 48 hours. 167 non-repetitive Klebsiella pneumoniae strains were isolated and stored in strain preservation tube at -80℃. The strains stored at -80℃ were resuscitated， and then transferred to blood plate to culture single colonies. Vitek 2 Compact was used to identify the isolated strains and their drug sensitivity was tested. After statistical analyses， the distribution and drug resistance of Klebsiella pneumoniae in senile dementia patients complicated with infection were studied. Results ①There was no significant difference in the negative/positive ESBL between different sample sources and different patients′ gender. Except ertapenem and tigecycline， the drug resistance rates of other 14 antibiotics were higher in male than in female. ②In terms of gender differences， the resistance rate of ESBL-positive Klebsiella pneumoniae to cefepime， gentamicin， tobramycin， ciprofloxacin and levofloxacin in female patients was significantly higher than that in male patients. However， the drug resistance rates of ESBL-positive Klebsiella pneumoniae to piperacillin/tazobactam， cefazolin， cefepime， cefoxitin， aztreonam， ciprofloxacin and sulfamethoxazole in male were significantly higher than those in female （P<0.05）， showing that there was a significant gender difference. ③There were statistically significant differences in the resistance rates of ESBL-positive Klebsiella pneumoniae to cefepime， ertapenem， gentamicin， tobramycin， nitrofurantoin and tigecycline in different sample sources （P<0.05）. Except piperacillin/tazobactam and imipenem （P>0.05）， the other 14 antimicrobial agents （P<0.05） showed statistically significant difference between ESBL-positive and ESBL-negative Klebsiella pneumoniae. Conclusion For Klebsiella pneumoniae detected in patients with senile dementia complicated with infection， different antibiotics should be selected according to the gender of the patients， whether the strains produce extended-spectrum β-lactamases and different sample sources.

[Key words] Klebsiella pneumoniae;Senile dementia; Infection; Drug resistance rate

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KP）是一种需养或兼性厌氧的革兰阴性肠杆菌科细菌，广泛分布于自然界以及正常人的呼吸道和胃肠道内，是引起社区和医院感染的重要病原菌之一[1-10]。统计数据显示，KP分离的菌株数仅次于大肠埃希菌[11]。KP引起的医院感染不断增多，对临床常用抗菌药物呈现多药耐药[12]，其耐药现象越来越严峻，对临床抗感染治疗极为不利[13]。老年痴呆通常是指发生在老年人身上的、因脑部伤害或疾病所致的渐进的、明显严重于正常老化的记忆、注意力、语言、解题能力等的认知功能、行为及人格障碍综合征[14]。目前，全球约有老年痴呆患者3650万人，我国老年痴呆患者600万人，痴呆已成为仅次于心脏病、癌症、中风的第四位“死亡杀手”[15]。随着我国人口老龄化程度的不断加深，老年痴呆的发病率和患病人数均在不断上涨[16]。老年痴呆患者由于感知衰退，生活自理能力下降，抗精神病药物及抗生素的应用，认知功能障碍，病区环境与侵入性操作，年龄较大，住院时间较长等因素容易合并感染。基于此，本文研究肺炎克雷伯菌在老年癡呆合并感染患者中的分布及耐药特征，为临床治疗老年痴呆合并感染提供依据，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源及纳排标准

1.1.1 菌株来源  收集2019年1—12月，浙江省绍兴市第七人民医院住院老年痴呆合并感染患者167例，年龄61～80岁，平均（74.0±0.2）岁，分离到非重复的肺炎克雷伯菌167株（同一患者相同部位标本分离的相同菌株取首次分离菌株），其中来自男性患者80株、女性患者87株，来自痰液62株、咽拭子59株、尿液46株。

1.1.2 研究对象纳入标准  细菌培养按照《全国临床检验操作规程》第四版推荐的操作程序进行[17]。严格参照美国国立神经病学、交流障碍和卒中研究所（National Institute of  Neurological and Communicative Disorders and Stroke，NINCDS）和Alzheimer病及相关障碍联合会（Alzheimer′s disease and Related Disorders Association，ADRDA）指定的关于Alzheimer病临床诊断标准以及美国精神医学会制定的第4版《精神病诊断统计手册》（the  Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-Ⅳ-R）中的痴呆诊断标准。

1.1.3 研究对象的排除标准  研究对象采集标本前1周内服用过抗菌药物，则不能纳入。

1.2 方法

1.2.1 标本收集  将收集的菌株移种到菌种保存管中，放入-80℃冰箱中冻存，并做好菌株来源信息的登记（包括患者的年龄、性别、标本类型和临床诊断等）。

1.2.2 标本鉴定及药敏试验  将-80℃保存菌株复苏后转种至血平板，35℃培养24 h，分离单个菌落后，采用法国梅里埃公司生产的Vitek 2 Compact全自动微生物鉴定和药敏分析仪，对分离菌株进行鉴定及药敏试验。

1.2.3 药敏试验方法及标准  药敏试验结果根据临床实验室标准化协会（CLSI）2019版标准判定。超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum beta-lactamase，ESBL）确诊试验按美国临床实验室标准化协会标准方法，将菌悬液涂满MH琼脂平板上，再将头孢他啶纸片（30 μg）和头孢他啶/克拉维酸纸片（30 μg/10 μg）、头孢噻肟纸片（30 μg）和头孢噻肟/克拉维酸纸片（30 μg/10 μg）贴于MH琼脂平板上，35℃培养24 h，分别测量两种纸片单独及加克拉维酸的抑菌圈直径，任意一组不加克拉维酸和加克拉维酸的纸片的抑菌圈直径相差≥5 mm，则确认该菌株产ESBL。

1.3 质控菌株

肺炎克雷伯菌ATCC 700603、大肠埃希菌ATCC 35218、大肠埃希菌ATCC 25922均购自原中华人民共和国卫生部临床检验中心。

1.4 观察指标

①肺炎克雷伯菌在不同标本来源中的分布;②肺炎克雷伯菌在男性和女性患者中检出率比较;③肺炎克雷伯菌在男性患者和女性患者中耐药率比较;④肺炎克雷伯菌在不同标本中耐药率比较;⑤肺炎克雷伯菌对各种抗菌药物的耐药率。

1.5 统计学方法

采用WHONET 5.6统计学软件进行数据分析。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法;按检验水准α=0.05进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺炎克雷伯菌在不同标本来源中的分布

在老年痴呆合并感染患者中，167株肺炎克雷伯菌痰液检出62株，占37.1%，ESBL阳性12株，检出率为19.4%;咽拭子检出59株，占35.3%，ESBL阳性12株，检出率为20.3%;尿液检出46株，占27.5%，ESBL阳性8株，检出率为17.4%。呼吸道标本（痰19.4%，咽拭子20.3%）中肺炎克雷伯菌的ESBL阳性检出率明显高于其他标本来源（尿17.4%）。各种标本来源中ESBL阴性与ESBL阳性比较，χ2=0.9172，P=0.6322，差异无统计学意义。见表1。

2.2 肺炎克雷伯菌在男性和女性患者中检出率比较

167株肺炎克雷伯菌，其中80株来自男性老年痴呆合并感染患者，占47.9%;另外87株来自女性老年痴呆合并感染患者，占52.1%。男性患者中ESBL阳性菌株为17株，检出率为21.3%，占总ESBL阳性菌株的53.1%;女性患者中ESBL阳性菌株为15株，检出率为17.2%，占总ESBL阳性菌株的46.9%。男性和女性患者ESBL阴性与ESBL阳性比较，χ2=1.0204，P=0.3124，差异无统计学意义。

2.3 肺炎克雷伯菌在男性患者和女性患者中耐药率比较

肺炎克雷伯菌在男性老年痴呆合并感染患者中，除厄他培南和替加环素外，对其他14种抗菌药物的耐药率都高于在女性老年痴呆合并感染患者中的耐药率。男性和女性患者中ESBL阳性的耐药率均明显高于ESBL阴性，哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南、亚胺培南、替加环素对老年痴呆合并感染患者中ESBL阳性的肺炎克雷伯菌疗效较好，耐药率均<30%。老年痴呆合并感染的女性患者中ESBL阳性的肺炎克雷伯菌对头孢吡肟、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星耐药率明显高于男性，差异有统计学意义（P<0.05）。老年痴呆合并感染男性患者中的肺炎克雷伯菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢唑林、头孢吡肟、头孢西丁、氨曲南、环丙沙星、复方新诺明的耐药率明显高于女性，差异有统计学意义（P<0.05）。因此，对于老年痴呆合并感染患者中检出的肺炎克雷伯菌，要根据患者的性别以及菌株是否产超广谱β-内酰胺酶选择不同的抗菌药物。见表2。

2.4 肺炎克雷伯菌在不同标本中耐药率比较

老年痴呆合并感染患者不同部位检出的ESBL阴性的肺炎克雷伯菌对16种抗菌药物耐药率均<35%，故可选用的抗菌药物较多。老年痴呆合并感染患者不同部位檢出的肺炎克雷伯菌，ESBL阳性的耐药率均明显高于ESBL阴性。尿液标本中检出的ESBL阳性的肺炎克雷伯菌对头孢吡肟、厄他培南、庆大霉素、妥布霉素、呋喃妥因、替加环素的耐药率明显高于痰和咽拭子，差异有统计学意义（P<0.05）。老年痴呆合并感染患者不同部位检出的肺炎克雷伯菌对16种抗菌药物的耐药率各不相同，其中阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南等比较，差异有统计学意义（P<0.05）。所以，对于老年痴呆合并感染患者中检出的肺炎克雷伯菌，应根据标本来源不同，选择不同的抗菌药物进行经验治疗，等药敏结果出来后，再根据是否产ESBL及药敏结果合理选用抗菌药物。见表3。

2.5 肺炎克雷伯菌对各种抗菌药物的耐药率比较

167株肺炎克雷伯菌对头孢唑啉、头孢曲松、复方新诺明、呋喃妥因的耐药率>30%，对其他12种抗菌药物的耐药率均<30%。ESBL阳性的肺炎克雷伯菌对16种抗菌药物的耐药率明显高于ESBL阴性，ESBL阳性的肺炎克雷伯菌对头孢唑林、头孢曲松、氨曲南、环丙沙星、左旋氧氟沙星、复方新诺明的耐药率均>60%。而且，除哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南（P>0.05）外，其他14种抗菌药物在ESBL阳性和ESBL阴性的肺炎克雷伯菌间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

老年痴呆合并感染的感染部位以下呼吸道为主，其次为尿道和上呼吸道[18]。KP通过自身荚膜引起机体多种感染[19-20]，KP感染的比例逐渐上升，且女性更容易受到KP的感染[21]，KP引起的死亡率为30%[22]。167株肺炎克雷伯菌中，痰液检出62株（37.1%），低于程科萍等[9]报道的53.56%，ESBL阳性12株，检出率为19.4%;咽拭子检出59株（35.3%），ESBL阳性12株，检出率为20.3%;尿液检出46株（27.5%），ESBL阳性8株，检出率为17.4%。主要来自痰液（37.1%），与谭福燕等[23]报道结果一致。呼吸道标本（痰19.4%，咽拭子20.3%）中肺炎克雷伯菌的ESBL阳性检出率明显高于其他标本来源（尿17.4%），且各种标本来源中ESBL阳性检出率均低于戴小宇等[24]报道结果。各种标本来源中ESBL阴性与ESBL阳性比较，χ2=0.9172，P=0.6322，差异无统计学意义。

男性和女性患者ESBL阴性与ESBL阳性比较，χ2=1.0204，P=0.3124，差异无统计学意义。老年痴呆合并感染的女性患者中ESBL阳性的肺炎克雷伯菌对头孢吡肟、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星耐药率明显高于男性，差异有统计学意义（P<0.05）。老年痴呆合并感染男性患者中的肺炎克雷伯菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢唑林、头孢吡肟、头孢西丁、氨曲南、环丙沙星、复方新诺明的耐药率明显高于女性，差异有统计学意义（P<0.05）。因此，对于老年痴呆合并感染患者中检出的肺炎克雷伯菌，要根据患者的性别以及菌株是否产超广谱β-内酰胺酶选择不同的抗菌药物。

老年痴呆合并感染患者不同部位检出的肺炎克雷伯菌对16种抗菌药物的耐药率各不相同，其中阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南等比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。所以，对于老年痴呆合并感染患者中检出的肺炎克雷伯菌，应根据标本来源不同，选择不同的抗菌药物进行经验治疗，等药敏结果出来后，再根据是否产ESBL及药敏结果合理选用抗菌药物。

随着人口老龄化，老年痴呆患者人数将成倍增长，预计到2050年全球老年痴呆患者将会过亿。中国作为老年痴呆患者数量世界第一的国家，将会有超过2000万老年痴呆患者。一般来说，寿命较高的国家往往比寿命较低的国家老年痴呆的患病率高，所以年龄标准化的调整是控制老年痴呆患病率的关键。

近年来，由于广谱抗菌药物特别是第三代头孢菌素的广泛应用，肺炎克雷伯菌的耐药性逐渐升高，且多重耐药严重[25-26]。其耐药机制主要与外膜孔蛋白缺失、生物被膜形成、产生抗菌药物灭活酶包括ESBL、碳青霉烯酶等水解酶和氨基糖苷类纯化酶、抗菌药物主动外排、gyrA和parC基因变异等有关[11]。老年痴呆合并感染，耐药率高，治疗失败率高，住院死亡率高。

老年痴呆合并感染，大大降低老年人的生活质量，预防老年痴呆合并感染尤为重要。在日常工作中，对于老年痴呆患者，应该加强护理，预防压疮，预防泌尿道逆行感染;给予易消化、低脂肪、低糖、含丰富蛋白质和维生素的饮食，多吃蔬菜水果，增加营养;注意病情变化，及时发现感染迹象，并做相应处理;密切观察服用抗精神病药物后出现的细小变化和症状，及时发现药物副作用，并做适当处理;及时清除呼吸道、口腔内分泌物;对病房定时开窗通风，定时用紫外线消毒。

对于老年痴呆合并肺炎克雷伯菌感染患者，要根据患者的性别、标本来源以及菌株是否产超广谱β-内酰胺酶选择不同的抗菌药物，合理应用抗菌药物预防高耐药的肺炎克雷伯菌的产生，提高治愈率，降低死亡率。

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（收稿日期：2021-05-31）