白丽霞　　黄冲　　徐东明　　黎德聪　　杨利

[摘要] 目的 探討康复治疗干预后血液病造血干细胞移植后股骨头坏死5年以上患者生活质量的改善。 方法 选取2021年6—9月河北燕达陆道培医院和京东中美医院骨科门诊治疗的血液病异基因造血干细胞移植术后股骨头坏死5年以上患者80例，随机分为对照组、运动组、冲击波组、运动+冲击波组，每组各20例，比较四组治疗前后的骨蚀（成人股骨头坏死）主要症候量表评分、髋关节活动度评分、下肢肌力评分、ADL（Barthel指数评估）评分，并在治疗12周后进行评估。 结果 骨蚀（成人股骨头坏死）主要症候评分量表评分、髋关节活动度评分、下肢肌力评分、ADL（Barthel指数评估）评分治疗前后，运动组，冲击波组，运动+冲击波组比对照组改善明显（P<0.05），对照组治疗前后比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 康复治疗干预项运动疗法，冲击波治疗及其相互组合对血液病异基因造血干细胞移植术后股骨头坏死5年以上患者在疼痛、髋关节活动度受限、下肢肌力下降、日常生活能力方面改善比较明显。

[关键词] 康复治疗;血液病;造血干细胞移植术;股骨头坏死

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）09-0079-05

Effect of rehabilitation interventions on patients with femoral head necrosis after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for hemopathy

BAI Lixia1   HUANG Chong2   XU  Dongming3   LI  Decong2 ;   YANG Li2

1.Department of Rehabilitation， Hebei Yanda Lu Daopei Hospital，Langfang   065201， China;2.Department of Orthopedics，Jingdong Zhongmei Hospital，Langfang   065201， China;3.Department of Periodontology，Tangshan Stomatological Hospital，Tangshan   063000，China

[Abstract] Objective To explore the improvement effect of rehabilitation interventions on the quality of life of patients with femoral head necrosis（FHN） more than 5 years after hematopoietic stem cell transplantation （HSCT） for hemopa-thy. This study has been reviewed by hospital medical ethics. Methods A total of 80 patients with FHN more than 5 years after allogeneic HSCT for hemopathy treated in the Outpatient Clinics of the Department of Orthopedics in Hebei Yanda Lu Daopei Hospital and Jingdong Zhongmei Hospital from June to September 2021 were selected and randomly divided into the control group， the exercise group， the shockwave group， and the exercise + shockwave groupead， group has 20 cases. The major bone erosion （adult FHN） syndrome scale scores， hip mobility scores，lower limb muscle strength scores， and scores of Activity of Daily Living （ADL） （Barthel index assessment） before and after rehabilitation interventions were compared among the four groups，and these indexes were evaluated after 12 weeks of rehabilitation interventions. Results After rehabilitation interventions，the major bone erosion （adult FHN） symptom scale scores， hip mobility scores，lower limb muscle strength scores，and ADL （Barthel index assessment） scores in the exercise group， shockwave group，and exercise+shockwave group were more significantly improved than those in the control group（P<0.05）. There were no statistical significances in the above sores in the control group before and after rehabilitation interventions （P>0.05）. Conclusion The rehabilitation interventions such as exercise therapy，shockwave therapy and their combined therapy significantly improves the pain，limited hip mobility， decreased muscle strength of the lower limbs and ADL of patients with FHN more than 5 years after HSCT for hemopathy.

[Key words] Rehabilitation; Hemopathy; Hematopoietic stem cell transplantation; Femoral head necrosis

血液病是原发于造血系统的疾病，影响造血系统伴血液异常改变，以贫血、出血、发热为特征的疾病。治疗多应用激素、化疗等方法，副作用大，患者治愈率低、易复发，对于难治复发率高的血液病，常采用造血干细胞移植。移植術后易发生移植物抗宿主病，移植并发症多死亡率高，患者需长期使用激素及免疫抑制剂，导致患者股骨头发生局部缺血病灶即股骨头坏死，引发骨关节疼痛，严重影响患者的生活质量，所以，需要采取各种切实可行的干预措施，促进其尽早康复。本研究选取80例血液病异基因造血干细胞移植术后股骨头坏死的患者进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年6—9月河北燕达陆道培医院和京东中美医院门诊骨科80例血液病异基因造血干细胞移植术后股骨头坏死5年以上患者男38例，女42例，中位年龄为28.5岁（18～33岁），急性T淋巴细胞白血病25例，多发性骨髓瘤11例，再生障碍性贫血18例，急性髓系白血病M2型13例，急性髓系白血病M5型11例，T淋巴细胞和髓系混合表型急性白血病2例，所有血液病患者前期都经过预处理和异基因造血干细胞回输的移植术后股骨头坏死5年以上的患者，通过12周治疗前后的骨蚀（成人股骨头坏死）主要症候评分量表评估、髋关节活动度评估、下肢肌力评估、ADL（Barthel指数评估）等方面，无明显年龄差异。将按照随机数字法分为对照组、运动组、冲击波组、运动组+冲击波组进行相互对比，四组在年龄、性别、发病周期方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1～2。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.1.1 诊断标准  符合血液病异基因造血干细胞移植术后股骨头坏死的常规诊断标准。

1.1.2 纳入标准  ①年龄为18～50岁;②行造血干细胞移植术后股骨头坏死5年以上的患者;③血象：血小板≥60×109/L，白细胞≥2×109/L，血红蛋白≥75 g/L以上;④病情稳定，能配合完成各项测量指标;⑤X线改变，临床诊断ARCO分期Ⅱ～Ⅲ期患者;⑥知情并签署知情同意书;⑦shenton线较为连续，股骨头塌陷<2 cm。

1.1.3 排除标准  ①年龄>50岁;②血象中血小板、白细胞、血红蛋白、中性粒等值低者免疫力差易出血及感染的患者;③严重骨质疏松患者;④股骨头塌陷≥4 cm;⑤有髓内侵润及中枢神经系统排异患者;⑥血液病复发患者;⑦肢体瘫痪、认知障碍等无法配合者及先天性髋关节发育不良继发股骨头坏死;⑧在1年的运动康复期，资料缺失或未能按要求完成锻炼者。

1.2 方法

将入组后的80例血液病异基因造血干细胞移植术后5年以上股骨头坏死患者随机分为四组，分对照组主要每日以卧床静养为主;运动组采用在每日步行20 min的全关节被动活动及有氧气运动功率自行车30 min，每周5 d;冲击波组隔天一次冲击波治疗，选3～5个治疗股骨头坏死及其边缘为治疗点，5次一个疗程，根据病情酌情适量增加，患侧髋关节3个月内不负重，6个月内减少负重，治疗6个疗程，内收肌干扰电放松疗法每次20 min ，1 d 1次，一周5 d，治疗3个月;运动组+冲击波组 每日全范围关节活动20 min，有氧运动功率自行车30 min，每周5 d，隔天一次冲击波治疗，选3～5个治疗股骨头坏死及其边缘为治疗点，5次一个疗程，内收肌干扰电放松疗法20 min每次，1 d 1次，一周5 d，治疗3个月。四组治疗时间均为12周，治疗结束后进行各项指标前后评估。

1.3 观察指标及评价标准

①骨蚀（成人股骨头坏死）主要症候评分量表进行评估：疼痛程度及部位：0分：无痛;2分：轻度疼痛;4分：中度疼痛;6分：重度疼痛。髋部疼痛：0分：无压痛;2分：活动后稍有疼痛，不需服止痛药;4分：活动后中度疼痛，需服止痛药;6分：稍活动后明显疼痛或卧床不敢活动，需服强烈止痛药。关节屈伸不利：0分：无痛;2分：活动轻度受限，髋关节活动范围209°～160°;4分：活动明显受限，关节活动范围159°～60°;6分：活动严重受限，关节活动范围59°～0°。②下肢肌力评定分级包括6个等级：0级、1级、2级、3级、4级和5级。0级是肌肉没有收缩完全瘫痪，不能做任何的收缩和自由运动。1级是可以看见肌肉有收缩，但是不能在床上进行活动。2级是有肌肉收缩，可在床上做平移活动，但不能够抬离床面。3级是肢体可以克服重力，能够抬离床面，但不能抗阻力。4级是肢体能够抬离床面，可以对抗一定的外界阻力。5级是正常的肌力。用Barthel指数评分的分值是0～100分。③患者日常生活活动能力良好为100分，不需借助他人的帮助，能独立控制大、小便，自己进食、穿衣、床椅的转移（床-洗漱间）、洗澡、步行100 m以上，可以独立上下楼梯。完全没有独立能力且全部日常生活都需他人的帮助才能完成为0分。④Barthel指数分值将日常生活活动能力分为良、中、差三个等级，良是60分以上提示有轻度功能障碍，能独立完成大部分日常活动，只需要他人的小部分帮助;中：41～60分提示有中度功能障碍，需要他人极大的帮助才能完成日常生活活动功能;差为<40分，提示有重度功能障碍，大部分的日常生活活动不能自理，需他人接近全部的帮助才能完成。

1.4 统计学方法

采用SPPS 19.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用相对数表示，采用χ2检验进行分析;计量资料服从正态分布者以（x±s）表示，组间比较采用配对t检验，不同时间点采用成对样本t检验;不服从正态分布者，数据以[M（P25，P75）]表示，组间比较采用秩和检验进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组疼痛程度及部位比较

对照组骨蚀（成人骨头坏死）主要症侯评分治疗前后比较，差异无统计学意义（P>0.05）;运动组治疗前后比较，差异无统计学意义（P>0.05）。冲击波组治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.05）;运动组+冲击波组治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3～4。

2.2 四组髋关节活动度范围比较

髋关节活动康复范围分值，对照组治疗前后比较，差异无统计学意义（P>0.05）;运动组治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.05）;冲击波组治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.05）;运动组+冲击波组治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5～6。

2.3 四组下肢肌力（前后）分值比较

下肢肌力前后χ2值，对照组治疗前后比较，差异无统计学意义（P>0.05）;运动组治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.05）;冲击波组治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.05）;运动组+冲击波组治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表7～8。

2.4 四组治疗（前后）Barthel指数比较

治疗前后Barthel指数;对照组治疗前后比较，差异无统计学意义（P>0.05）;运动组治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.05）;冲击波组治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.05）;运动组+冲击波组治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表9～10。

3 讨论

股骨头坏死是一个病理演变过程，初始发生在股骨头的负重区，应力作用下坏死骨骨小梁结构发生损伤即显微骨折及随后针对损伤骨组织的修复过程。造成骨坏死的原因不消除，修复不完善，损伤-修复的过程继续，导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、变形，关节炎症，功能障碍。股骨头坏死固然会引起病痛，关节活动和负重行走功能障碍，股骨头坏死的症状和体征多种多样，病痛出现的时间，发作的程度也不尽相同，但都是以病理演变作为基础，最常见的症状就是疼痛，疼痛的部位是髋关节、大腿近侧，可放射至膝部。疼痛可以因坏死组织-修复的炎症病变或炎症病灶内的高压引起，可表现为持续痛，静息痛。骨软骨塌陷变形导致创伤性关节炎，或有髋关节周围肌肉韧带附着部位慢性损伤性疼痛。

白血病发病率每年都在呈上升趋势，治疗方法主要以造血干细胞移植术为主，患者进行移植术后需要长期服用激素类药物，便于减少移植术后的各种排斥反应，大量激素的使用后引起的不良反應如真菌、细菌的感染，股骨头缺血性坏死等，股骨头坏死通常是由血液供应不足引起，造成骨细胞和骨髓的死亡，从而使股骨头的结构发生改变如塌陷等造成髋关节功能部位的障碍，临床上以髋关节疼痛及活动受限为主要表现，患肢疼痛肿胀，严重影响患者的日常生活能力及生活质量，众所周知髋关节是人体躯干和下肢连接的部分，起到支撑、连接、活动的作用，帮助人们从事日常生活等的活动。如在蹲下、起来、坐下、步行、跑步、跳跃等活动中起到重要的作用，当股骨头坏死患者出现髋关节的不适症状时，股骨头与髋臼相互作用会加剧疼痛，患者为避免疼痛，会减少髋关节部位的运动，从而导致髋关节部位因减少活动而增加受限范围，塌陷的股骨头表面是不圆滑的，关节的活动就会受到阻碍，发生如髋关节的内旋、外展、屈曲等活动功能的受限，具体表现为不能盘腿坐、不能下蹲及分腿和不能抬腿等的困难。卧床时间会延长，关节长期处于制动状态，加上缺乏科学的指导锻炼最终使股骨头坏死的患者下肢肌肉萎缩明显，力量下降较快，髋关节活动度减小甚至伴随僵硬的情况，下肢呈现出屈曲挛缩的状态，皮下脂肪的减少，诱发压疮的出现，从而严重影响患者的日常生活能力及生活质量。通过对四组入组康复治疗患者12周治疗前后结果的对比发现股骨头坏死静息卧床肌肉萎缩现象明显严重增加了压疮风险，而且因为疼痛患者本人拒绝关节的活动最终使髋关节的活动范围越来越小，关节僵硬的程度越来越重，从而使患者会阴部位的护理难度加大，长期卧床导致身体免疫力本来就低下的血液病移植术后患者的心肺功能更加下降反而增加肺部感染、尿路感染等并发症的发生，通过冲击波的治疗可以发挥空化作用、使髋关节部位产生拉伸力和剪切力达到对组织细胞的无损伤性机械刺激，激活组织细胞自愈机制，促进新生血管形成，而血管生成在骨形成和修复过程中起重要作用，同时运动组通过维持扩大髋关节的活动度大大延缓髋关节运动功能的受限，同时也预防及延缓废用性肌萎缩、肌无力的发生，减少绝对卧床的时间，使患者在疼痛、关节运动活动度、 下肢肌肉力量及日常生活能力方面得到显著改善，反观其他三组治疗效果相对于冲击波与运动组相结合治疗方法局限性更多一些，另外血液病造血干细胞移植术后股骨头坏死的患者同时有可能会存在其他方面的排异，如发热、皮疹、肺部感染、肠道排异、肝功能异常，全血细胞减少、关节炎症、视力下降如白内障、结缔组织疾病、中枢神经系统排异等情况，一旦发生后期移植物抗宿主疾病或复发，建议临床对症治疗，病情稳定后再行康复治疗项目，血液病造血干细胞移植术后股骨头坏死的康复治疗还需后期继续不断深入的临床研究，扩大样本量，结合临床实践找到更多有效的治疗方法，提高疗效。

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（收稿日期：2021-11-19）