赵志雅， 徐鸿彬， 卢祖洵， 李文祯

居民作为卫生服务利者，其自身的价值观、认知、信念及态度等对其就医选择具有重要影响。截至目前，我国学者对居民就医选择的影响因素进行了一些探索，但无论在深度还是广度方面都还处于初始阶段，对影响居民就医选择的因素探索不够深入，且多数集中在医疗环境、就医距离、医疗设备等物质性因素方面，一些其他的重要因素如社会伦理道德、文化观念、风俗习惯、个体主观规范、价值观等精神文化的作用往往被忽视，而这些社会特定的文化内核集中体现了一个社会的特有价值观和文化特质，对人们行为的影响更直接、更深刻、更长久[1-2]。然而目前有关就医文化的研究十分匮乏，尚无明确的概念表述，也没有可直接引用的相关界定。因此有必要探究文化要素对居民就医选择的影响，为开展进一步的研究，探索居民就医选择行为形成的深层次因素，引导居民进行合理就医提供新思路。

1 基本概念

1.1 文化的概念及类型

文化有广义和狭义之分。广义的文化，是指人类在社会历史发展过程中所创造的物质财富和精神财富的总和。狭义的文化即精神文化，指人类一切精神财富的总和，包括思想意识、观念形态、宗教信仰、文学艺术、科学技术、风俗习惯、各种制度等。狭义文化的界定较为确切，本文主要从狭义文化的概念出发，研究其对居民就医选择的影响[3]。

1.2 文化的特征

文化具有非常丰富的特征，文化的首要特征是历史继承性，它的产生和发展是经过人类世代研究和传承的结果。处在不同时代、不同文化背景下，人们总是承前启后，不断总结和发展前人的经验和智慧，创造出新的文化。其次，文化具有规范性，人们将其作为生活行为的楷模和特征的体现，从古至今，人们一直生活在一定的文化模式中。同时，文化也具有多元性，不同地域、不同民族的文化，无论在其内容上还是形式上，都具有不同的特色。此外文化还具有趋同性，处在相同自然环境和生产力水平之下的人们，因长期共同生活，其性格、习惯、思想等会趋于一致。正是由于文化的这些特性，对居民的就医选择产生了广泛而深远的影响[3-4]。

1.3 就医行为及就医选择的概念

就医行为的概念广泛，不同学者对其有不同的解释。国外学者Chrisman将就医行为定义为包括症状说明、疾病相关角色行为转变、会诊和转诊、治疗行为和依从性5个部分的过程。Igun则详细阐述了就医步骤，即症状出现、自我医疗、疾病对易感人群的传播、确诊为病人、治疗选择、治疗行动、治疗评估、恢复和痊愈等。在我国，黄志雄和关小玲[5]认为就医行为是指人们察觉到自己身体不适或出现某些症状、体征之后，寻求医疗帮助的行为和活动。董恒进[6-7]将就医分为就医前、就医中与就医后三种行为，就医前行为包括对医疗机构的选择、自我医疗和推迟看病；就医中行为包括药品使用、服务费用和对服务的挑选性，就医后行为包括遵医嘱行为。

综上所述，就医行为是一个过程，在不同阶段有不同的选择，在本研究中，主要探讨居民在不同文化现象背景下就医前的选择行为，包括医疗服务机构及人员的选择、就医时间和治疗方式(如自我医疗、求神问道等)的选择等[8]。

2 文化诸现象对就医选择的影响

本研究通过对已有关于精神文化诸现象与就医选择关系的研究进行梳理和总结，发现其主要涉及风俗习惯、宗教文化、文化关系/熟人文化以及文化知识水平四类精神文化在居民就医选择中的作用。见图1。

2.1 风俗习惯对就医选择的影响

风俗习惯是指人们在长期的共同生活中，逐步形成的约定与规则[4]，是一种最普遍、最广泛的行为规范。不同地区、不同民族具有不同的风俗习惯，一旦形成就不会轻易更改，因此，研究不同风俗习惯对就医选择的影响，有利于从整个地区或民族上改善其就医观念。

在一些偏远地区和少数民族中，居民多有自身信奉的鬼神，在面对一些无法根治的疾病，如抑郁症、癫痫、黄疸等，会认为是由邪眼或鬼魂引起的，医疗机构无法根治。因此，在患上这些疾病时，居民多会请法师给病人做法驱魔，试图将附在人体身上的妖魔鬼怪赶走，从而能够彻底痊愈。这种现象在国内外普遍存在，如巴基斯坦北部地区的居民生病时大多去寻求驱魔师的帮助，认为只有他才能治疗这些疾病[9]。我国部分少数民族地区也多信奉鬼神，生病时不去医院看病，而喜欢求神送鬼驱除病魔[10]。

由于风俗习惯往往是流传多年、祖祖辈辈都遵守的行为规范，居民患病时在寻求任何医疗帮助之前，往往习惯采取一些传统的干预方法，如Tegegne等[11]的研究显示，超过51%的家庭就医之前在家里已进行了一些传统的治疗方式，其中，按摩和祈祷是最常用的家庭传统措施，包括圣水治疗，这也是居民就医时间较晚的重要原因之一。近年来，由于大环境的变化，妇女的地位有了显著提高，但在一些地区，仍然存在歧视妇女的现象，认为患有妇科疾病的女性很不吉利。因此，这类妇女大多选择隐瞒病情，不就医或就医比例少。如广西柳州某少数民族村寨妇女在面对妇科疾病时，有“讳疾忌医”的文化因素，该族居民将女性看做“阴性”之物，性质与鬼神相近，患有妇科疾病的女性被看做“脏”的代表，当妇女患病时，多采用敷草药或者请巫师祈神驱鬼的方式治疗[12]；甘南藏族自治州的藏族妇女也同样面临着就医困难的困境。该地区妇女地位低下，经济不独立，财政通常掌握在丈夫或者公婆手中，因此就医比例明显低于汉族妇女[13]。

综上所述，由于信奉鬼神传说、遵循祖辈行为规范、歧视妇女等原因，居民多选择做法驱魔、传统干预或避免就医等方式来寻求健康，这些风俗习惯往往导致疾病恶化或者就医延迟等不良后果，应早日摒弃。

2.2 宗教文化对就医选择的影响

宗教是支配着人们日常生活的自然力量和社会力量在头脑中虚幻的反映，是以神的旨意和神的崇拜为核心的信仰及行为准则的总和。宗教文化以其传统的力量深刻地影响着居民的就医观念和选择[3]。宗教信仰者普遍会选择去宗教场所寻求宗教人员帮助，而非现代医学。不同的宗教有不同的信仰，如伊斯兰教信仰真主阿拉，佛教信仰释迦摩尼，基督教信仰耶稣，虽然宗教不同，但他们往往都相信“命运论”或“宿命论”，认为人之所以患病是由于前世罪孽深重或者是上帝的安排，患病是必然的。因此，祈祷、念经、算命、求神、问卦等成了患病后的首要选择。如我国回族居民信仰伊斯兰教，在患病时，会首先进行自我治疗，或者到清真寺进行求福，祈祷真主阿拉能够消除自己身上的顽疾[14]。同样，藏族人民信仰佛教，他们认为不能治愈的疾病如肿瘤、癌症是由前世的冤孽引起的，家人生病后通常去寺庙求神问卦、转经祈祷以及延请喇嘛到家里念经祛病等[15]。

国外研究也表明，信仰某种教义的人在发生疾病时不会首选医疗机构进行就医，且女性更加传统，如与基督教信仰者相比，穆斯林女性信仰者到医院寻求产妇保健服务的可能性较小，穆斯林妇女认为，只有她们的丈夫才能看到她们赤裸的身体，所以她们喜欢传统的女性助产士[16]。美国黑人或者非裔美国妇女乳腺癌、宫颈癌的死亡率高于白人，其中一个重要的原因是她们信仰的宗教所致的，一些信仰基督教或穆斯林教的女性具有强烈的“对上帝的信仰”，这会导致她们依赖“祈祷的力量”，而不是寻求医疗保健来检测癌症或治疗疾病，且这种对信仰的强烈依赖往往是代代相传的[17]。

在宗教文化中的人文关怀是吸引患者就医的另一重要原因[18]。一些宗教仪式对信仰宗教的病人是有利的，这些仪式往往会引导患者增强面对疾病的勇气和治疗疾病的信念，从而使病人在心理上得到巨大的安抚。现代科技也已证明，意念对健康的影响巨大，而宗教信仰会使正向意念显著增强。但也存在部分宗教信仰患者通过宗教人员选择现代医学，其中宗教领袖起到了巨大的作用，信仰者认为，宗教领袖是传达上帝旨意的人，对其有着高度信任。因此，当宗教领袖教育教众并明确鼓励他们进行癌症筛查或及时就医时，往往会取得不错的效果[17]。

综上所述，由于“宿命论”、女性的“贞操”观念、宗教的人文关怀等，患者就医时不会选择医院等医疗机构，而是选择祈祷、做法等手段寻求救治。但也存在在宗教领袖的引导下，进行现代医学治疗的居民。

2.3 “关系文化”/“熟人文化”对就医选择的影响

当今社会，医疗服务中存在一种十分普遍的现象，即患者通常会选择认识的医生和医院进行就医，或者通过关系选择其认识或熟悉的医生或医院就医，想要深刻理解居民就医观念、习惯，必须将其纳入“关系”的视野，从社会文化的视角，深入研究这种现象。

首先，居民选择“关系就医”与我国的社会类型息息相关。不同于西方的法理型社会，人与人建立的是一种法律上平等的关系，这样人与人之间涉及经济利益关系时都必须按照法律进行。而中国从传统的农业社会发展至今，家庭是基本的社会单位，以家庭为中心衍生出的血缘关系、亲属关系和熟人关系构成了中国社会关系的基础。我国学者费孝通[19]提出“熟人社会”这一概念，他认为在中国的传统社会，人与人之间的关系就像石头丢入水中，在水面形成一圈一圈的波纹，被波纹所推及的就产生关系。人与人通过这种关系互相联系起来，构成以人为中心及其血缘关系、地缘关系为纽带的一张张关系网。因此，关系取向是我国居民在人际网络中一种主要的运作方式[20]。

其次，在长达两千多年的中国封建社会里，儒家思想一直在官方意识形态领域占据着正统地位。儒家伦理倡导“血亲人伦”，在此基础上发展出了一套以“情”为中心的特殊行为规范，即以自我为中心，沿着己家-己宗-己族的路线不断外推，对不同的人持不同的态度。这种差序之爱的伦理价值，使得人们在人际互动时依照关系的亲疏来决定行为的取向，这也成为中国居民特有的心理模式和文化惯性[21]。董才生等[22]将“关系就医”的患者视为“社会文化人”，他们共同的特征是依凭“文化习惯”来行事。在熟悉社会中，相互熟悉的人之间在长期的交往中相互信任、相互托付，逐渐养成了凡事托付熟人、找熟人帮忙的习惯或倾向。

最后，随着我国医疗卫生体制的不断改革，加上互联网对于医患纠纷的大肆报道、大众对患者的同情等，使医患关系更加紧张，医患信任岌岌可危。这种情况下，通过关系就医可以明显改善医患关系。屈英和等[21]的研究显示，70%以上的患者希望通过“关系”就医。其中，最主要的原因为找熟人介绍的专家和医生看病会更认真、更有耐心等。梅春英[23]的研究显示，通过寻求关系就医，可以在很大程度上改变医患间冰冷的互动，病人会得到医生更多的人文关怀，同时医生会获得口碑和名声。

综上所述，由于我国特有的“熟人社会”类型、儒家伦理思想和医患关系现状，居民就医倾向于通过关系就医，获得更好的就医体验。

2.4 文化教育水平对就医选择的影响

教育本身是一种社会文化现象，同时也是文化传播的重要方式，是人类社会生产生活经验能够继承和发扬的关键环节[3]。受教育水平常作为文化的代名词，这足以说明教育的重要性。国内外多项研究表明，文化教育水平是居民就医选择的重要影响因素之一[24]。

首先，文化教育水平影响居民对医疗卫生资源的获得。通常文化教育水平较高的人具有较高的社会经济地位，且收入也高于文化教育水平较低的人群，因此更加容易获得优质的医疗服务和卫生资源。我国学者李海涛[25]的研究显示，文化教育水平较高的农村居民住院治疗更倾向于到县级及以上医院，农村居民文化教育水平在大专以上的到县级或县级以上医院就医的概率是小学以下文化程度的11.44倍。

其次，文化教育水平影响人们对疾病的感知度，教育水平高者更加了解健康知识，对疾病的敏感度高于受教育程度低者，从而能够及时进行就诊，避免就医延迟。Kifle等[26]的研究显示，农村育龄妇女的受教育程度低、对产前保健知识和妊娠并发症的了解有限，因此寻求卫生保健服务行为的概率较低。

综上所述，由于文化教育水平的不同，居民所获得的医疗卫生资源和疾病敏感度不同，会导致不同级别医疗机构就医时间的选择差异。

3 总结与展望

文化诸要素在居民就医选择中起到了十分重要的作用，在信奉鬼神、遵循祖辈和歧视妇女等风俗习惯的文化背景下，居民就医多选择求神送鬼、传统干预或自行治疗；在“宿命论”、女性“贞操”观、人文关怀和宗教领袖等宗教文化的背景下，居民多选择宗教场所或医疗机构就医；在“熟人社会”、儒家思想和医患紧张等“关系文化”或“熟人文化”的背景下，居民多进行关系就医，而受教育程度高的居民可获得丰富的医疗卫生资源和较高的疾病感知度，从而进行上级医疗机构选择和及时就医。通过开展民族教育，改变不利于健康的风俗习惯，增强居民的就医意识，倡导正确就医文化，有利于促进居民合理就医，推动分级诊疗制度的实施。

本研究总结了风俗习惯、宗教文化、“关系文化”/“熟人文化”和教育程度四种精神文化对居民就医选择的影响。然而，精神文化内涵丰富，还包括患者价值观、制度、规范以及人际关系等多种因素，有必要开展更广泛和深层次的实证研究，综合考虑不同精神文化对就医选择的影响，并通过科学的方法将其演变为可度量的概念——就医文化，从而为引导居民合理就医提供科学合理的参考依据。