何震南，林公府，秦忠堂，李军民，肖甲宇，张仲子，杨正宗

(1.昆明医科大学附属延安医院(昆明市延安医院) 骨科，云南 昆明 650051；2.云南省广南县人民医院 骨科，云南 文山 663300，3.云南省砚山县人民医院 骨科，云南 文山 663100)

股骨颈骨折是常见病、多发病，占成人骨折的3.6%，其中以老年人为主要发病群体。随着我国社会的发展，人口老龄化日趋严重，老年股骨颈骨折的发病率也呈现上升态势。目前髋关节置换术已成为老年股骨颈骨折治疗的首选方法[1]，但由于老年患者基础疾病较多，手术的耐受性较差，很难耐受较大的创伤且不能承受长时间的手术，手术风险性增加[2]。而微创技术结合加速康复理念，可有效减少手术后的反应，使患者早期恢复功能活动，从而减少深静脉血栓及肺部感染等围手术期并发症的发生。本研究回顾性分析自2019年6月—2020年9月，在加速康复理念指导下对120例老年移位股骨颈骨折采用微创切口与常规切口行人工全髋关节置换术进行治疗，观察对比两组之间的早期临床疗效，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析自2019年6月—2020年9月行人工髋关节置换的120例老年移位股骨颈骨折，分为微创切口组和常规切口组，每组各60例。微创切口组：男21例，女39例，年龄62～86岁，平均(73.45±7.63)岁，Garden分型(III型38例，IV型22例)；常规切口组：男19例，女41例，年龄61～88岁，平均(72.34±8.43)岁，Garden分型(III型42例，IV型18例)，于入院后2～9 d行生物型假体人工全髋关节置换术。

1.2 采用加速康复外科理念进行围手术期管理

1.2.1 术前准备

全面了解患者的病史及全身状况，对原并存病进行检查和治疗，缩短手术等待时间，耐心介绍手术过程和康复方案，减轻患者的担忧，常规镇痛；麻醉前6 h禁食，2 h禁饮。

1.2.2 术中管理

合理选择麻醉方式；预防性使用抗生素；术中保暖，预防低体温；控制性降压减少出血，秉持微创操作理念，缩短手术时间，降低输血概率。

1.2.3 术后管理

多模式联合镇痛；广谱抗生素治疗，低分子肝素抗凝治疗；术后X线检查无异常后，当天或术后第1 d可逐步由坐、站立过渡至助行器辅助行走；双下肢踝泵训练以及气压治疗等方法以预防血栓形成。

1.3 手术方法

采用全身麻醉或腰硬膜外联合麻醉，取改良后外侧入路，微创切口组切口长6.5～10 cm，常规切口组切口长14～20 cm，以大转子为中心做一略呈弧形的切口，切开阔筋膜张肌腱膜，大腿内旋显露短外旋肌群，靠近止点切断，不损伤臀中肌，显露关节囊，T形切开，显露股骨头、颈及基底部，距小粗隆上方1 cm～1.5 cm，摆锯垂直切断股骨颈，切除股骨头，显露并磨挫髋臼，置入髋臼假体及内衬，股骨上段髓腔扩髓，安放股骨柄头假体。复位髋关节，冲洗并彻底止血，留置负压引流管，分层缝合术口，加压包扎，保持患肢外旋外展位。手术使用人工髋关节假体。

1.4 观察指标

比较2组患者切口长度、术中出血量、手术时间、术后引流量、下地时间和术后6周Harris评分。

1.5 统计学方法

2 结果

术后随访12～24个月，平均15个月。本组结果提示微创切口组与常规切口组在切口长度、手术时间、出血量、术后引流量、下地活动时间方面差异有统计学意义(P<0.05)；术后6周髋关节功能Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 微创切口组与常规切口组的围手术期情况比较(n=60)

3 讨论

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)其核心理念是在整个围手术期采用有循证医学依据的治疗方式来减少手术应激反应，加速患者术后康复，减少并发症。ERAS在髋关节置换术中的最重要的两点即提高手术技术和优化围手术期管理，而提高手术技术更在于术中精准的微创化操作，将创伤降至最低和减少出血，从而减少并发症、缩短住院时间、促进髋关节功能恢复，降低手术风险、提高手术安全性和患者满意度[3]。郭中华[4]等通过荟萃分析认为ERAS在髋关节置换应用可减少患者并发症的发生率，减轻患者疼痛，改善患者髋关节功能，缩短住院时间，降低住院费用，提高了患者满意度。曾智敏[5]等通过快速康复理念指导人工髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折，认为ERAS强调以患者为中心，优化围手术期治疗流程，减少应激反应，缩短住院时间，降低输血率及术后并发症发生率。

老年移位股骨颈骨折患者年龄大、并存疾病多、术前活动量小、内环境紊乱。常规髋关节置换术手术时间长、创伤大、失血量多，围手术期风险高[6]，术后康复时间长，不能达到术后早期康复的目的，同时也极易发生较多的并发症，严重者危及生命[7]。近年来微创人工髋关节置换术用于临床取得了较好的临床效果，微创技术包括：小切口、经皮穿刺辅助的全髋关节置换术(Supercapsular Percutaneously Assisted Total Hip ，SuperPATH)、前外侧入路(anterior lateral approach，OCM)、直接前方入路(direct anterior approach，DAA)等[8]。无论使用何种切口入路，应个性化选择，不可执意追求外观上的小切口，而应秉持微创操作理念，根据主刀者习惯和熟练程度，以及患者具体情况选择合适的手术入路，微创理念贯穿手术全程，熟悉局部解剖、肌间隙进入、提高手术操作的精确性[9]，减少对肌肉组织的过度剥离和牵拉，从而保护髋关节的稳定结构，维持髋关节的稳定性，减少术后脱位的发生，以及减少出血，缩短手术时间，有利于早期恢复和功能锻炼，从而减少深静脉血栓以及肺梗塞的可能性，降低病死率[10]。

本组研究结果显示，微创切口组与常规切口组相比，手术切口长度更小、可缩短手术时间、减少术中出血量及术后引流量；同时术后下地时间较早，髋关节功能恢复更快，无神经、血管损伤及感染等并发症发生，说明微创人工髋关节置换术结合快速康复方案治疗老年股骨颈骨折取得了较好的临床疗效。