陈学敏 李玉雪 赵丽 刘思阳 贾舒雅 范蓉 赵峰 宋国威 李立新

肺炎杆菌属于革兰染色阴性的肠杆菌科细菌又称之为肺炎克雷伯菌，此菌大部分存在于上呼吸道和肠道，是呼吸道和肠道内的条件致病菌之一，常引起呼吸道、泌尿道、软组织感染，严重的可导致败血症，易感人群是哪些高龄、进行有创操作、抗菌药物过度使用的危重症患者[1]，在美国耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)已成为对公众的健康造成严重威胁的几种微生物之一[2]，此现象已在全球范围引起了广大学者的高度认视[3]。幸运的是治疗CRKP感染的患者的药物，碳青霉烯类抗生素应运而生,此类药物抗菌谱广，抗菌活性强，属于β-内酰胺类的范畴，该类药物具有对β-内酰胺酶相对稳定和毒性低等等优点，所以目前已成为临床治疗重症感染的首选良药。但是另一方面随着碳青霉烯类抗生素的临床普及CRKP呈现出发病率逐年升高的趋势[4]。此类患者治疗起来非常麻烦[5]。如不能进行积极有效地治疗，会导致患者预后不良的风险[6]。详细分析CRKP院内感染的相关影响因素，成为了当前临床研究的热门话题，该篇报道研究的标本来自石家庄市人民医院的相关科室，分离出129株碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌，分别从临床分布、耐药性等方面进行探讨。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 2019年12月到2020年11月石家庄市人民医院从临床相关科室中收集的标本，从中分离出129株耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(来自同一类型标本，多次分离出同一种菌，仅仅统计1次)，大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603等质控菌株均购于温州康泰公司。质控频率约为1次/月。

1.2 仪器与试剂 药敏试验琼脂平板(M-H)和药敏纸片均由温州康泰公司提供，法国生物梅里埃公司VITEK 2 compact全自动细菌鉴定/药敏系统；该实验所能用到的试剂都经过严格检查，可放心使用，均在保质期内。细菌培养严格参照《全国临床检验操作规程》推荐的操作程序进行。微生物鉴定和药物敏感性试验采用 VITEK 2 Compact 全自动细菌鉴定及药敏分析仪(法国梅里埃公司)进行，有些药物不在药敏分析仪的范围内，还有一些局限的药物采用药敏纸片扩散法(Kirby-Bauer 法，K-B法；纸片购自英国 Oxoid 公司)进行药物敏感性试验。美国临床和实验室标准化协会(Clinical and Laboratory StandardsInstitute，CLSI)M100-S27 标准为药物敏感性试验结果严格参照进行判读的依据，不同的抗生素参考不同的标准，如替加环素敏感性参照美国食品药品管理局(Food andDrug Administration，FDA)标准进行判读，头孢哌酮舒巴坦敏感性参照 CLSI M100-S23 头孢哌酮标准进行判读。

1.3 方法 先设计好病例调查表，然后对临床分离的129株CRKP所来自的病历进行回顾性调查，调查项目包括以下内容：(1)标本送检相关情况：送检科室、标本类型、接受标本时间、报告审核时间。(2)患者相关信息：姓名、性别、年龄、临床诊断、住院号、入院和出院时间、总住院天数。(3)相关危险因素：病情危重等级、手术与否、何种机械通气方式、气管插管与否、近期使用抗生素情况等等。(4)药敏实验情况。

1.3.1 标本：患者来院以后，留存第一次送检的标本，包含痰液、血液、尿液、导管引流液、分泌物、引流液、胸腹水、脓汁、肺泡灌洗液等[7]。

1.3.2 分离培养：参考第四版《全国临床检验操作规程》操作指南，进行标本采集及细菌的分离培养，所有菌株均鉴定到种属水平。利用法国生物梅里埃公司VITEK 2 compact进行全自动细菌鉴定。

1.3.3 药敏试验：根据美国临床和实验室标准协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)M100-S29 标 准[8]判读药敏试验结果。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922，由卫生部临检中心提供。每周做一次质控。采用药敏纸片扩散法(K-B)进行药敏测验[9]，CRKP对头孢西丁、阿米卡星、庆大霉素、左氧氟沙星、头孢他啶、替卡西林-克拉维酸、环丙沙星、氨苄西林、头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、美罗培南、头孢噻肟、亚胺培南、头孢吡肟、头孢唑林、头孢呋辛、替加环素、妥布霉素共18种抗菌药物的抑菌环直径。

1.4 统计学分析 采用WHONET 5.5软件对CRKP的科室分布情况、标本来源情况等等进行统计学分析，计数资料采用百分率表示。

2 结果

2.1 患者基本情况 129株CRKP的患者中男性病人占78例，构成比60.5%；女性51例，构成比39.5%，年龄<60岁36例，构成比28%，年龄≥60岁93例，构成比72%。见表1。

表1 患者基本情况

2.2 标本来源 痰液是CRKP的主要标本来源，临床分离CRKP的标本来源于痰液的为68株，构成比52.7%；其次为血液25株，构成比19.3%；深静脉导管18株，构成比14%；中段尿9株，构成比7%，分泌物5株，构成比4%，腹水4株，构成比3%。见表2。

表2 129株碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌标本来源情况

2.3 科室分布 重症监护病房(ICU)是CRKP检出率最高的科室，共57株，构成比44.1%(57/129)；其次分别为：呼吸内科构成比24.8%(32/129)，神经外科构成比 14.0%(18/129)，肾内科构成比7%(9/129)，肿瘤内科构成比 6.2%(8/129)，儿科构成比3.9%(5/129)。见表3。

表3 129株CRKP科室分布

2.4 药敏试验 129株CRKP中，药敏试验结果提示，出现相当严重的多重耐药情况，CRKP对阿米卡星、庆大霉素、头孢他啶、替卡西林-克拉维酸、环丙沙星、氨苄西林、头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、美罗培南、头孢噻肟、亚胺培南、头孢吡肟、头孢唑林、头孢呋辛耐药率均高达100.0%；对左氧氟沙星、头孢西丁耐药率达93%。替加环素7.8%、复方新诺明76%，本研究的129株CRKP对14种临床常用抗生素广泛耐药。见表4。

表4 129株肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率 n=129,例(%)

3 讨论

3.1 该研究发现CRKP在耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)中占比最高，这个结论和全国耐药监测网监测的数据[10]基本一致。本研究，标本来源以痰液为主，构成比达52.7%，呼吸系统为主要感染部位，此观点与国内外相关文献报道的CRKP医院感染部位[11]基本一致。重症监护病房是CRKP检出率最高的科室构成比44.1%，其次为呼吸内科和神经外科。重症监护病房患者的特点为病情危重，入住时间长，因此会大量使用抗菌药物从而造成CRKP感染。住进神经外科的患者大多数要进行外科手术，或多或少存在侵入性操作，因此患者更容易接触到病原菌，增加感染概率[12]，此观点与相关文献报道[13]一致，呼吸内科的患者以老年人为主，他们大多免疫力低下，这是引发CRKP感染的因素。脑外伤手术及术后长期住院是感染CRKP的又一重要因素。

3.2 由于我国CRKP感染患者的规模呈逐年递增的趋势,因此临床相关科室应加强这类患者的管理。有研究显示肺炎克雷伯菌(KPN)对碳青霉烯类抗菌药物广泛耐药,这类药物耐药的主要原因是产碳青霉烯酶[14]。因此,如何检测产碳青霉烯酶菌株就显得尤为重要，可通过检测此菌株为院感、细菌耐药的问题及临床治疗提供有力支持。目前各大医院的检验科检测产碳青霉烯酶菌株的方法很多，举例列如下。

3.2.1 美国临床和实验室标准协会(CLSI)2017版检测碳青霉烯酶推荐mCIM试验，美国临床和实验室标准协会(CLSI)2018版检测产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌(CPE)，产酶类型推荐mCIM试验与eCIM试验。

3.2.2 利用聚合酶链式反应(PCR)的方法检测CRKP的基因引物，该方法的优点为：灵敏度高、特异性强，缺点：需要特定的设备、成本较高、对操作人员要求较高、不适用于临床大规模筛查工作的开展。

3.2.3 还有一些研究比对了下面三种碳青霉烯酶检测方法：改良Hodge试验、mCIM试验、Carba NP试验，得出如下结论：在三种方法中，mCIM试验可操作性强、特异性强、准确度高，测验结果更容易观察和解释[15]。

3.2.4 另有报道说：联合检测mCIM试验和eCIM 试验，发现试验结果灵敏度更高、特异性更强[16]，因此我们呼吁更多的检验科能广泛开展联合检测。有些试验表明碳青霉烯酶分为两种：一种可被酶抑制剂抑制以丝氨酸为酶的活性作用位点，肺炎克雷伯菌属于此类；另一种可被EDTA抑制为金属碳青霉烯酶，大肠埃希菌属于此类。此观点与已有的研究[17]相一致；曾经的文献报道耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌比较少，主要原因与产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌(CPE)菌种构成中肺炎克雷伯菌数量较少有关，在本文中虽然肺炎克雷伯菌菌株数量不多，但产金属碳青霉烯酶的比例还是占有一定优势，此观点与相关文献报道[18]基本相符。

3.3 临床医生为降低CRKP 感染患者的后期不良反应,特总结出以下几种方案应用于CRKP感染患者的临床管理当中。

3.3.1 严格把控抗菌药物临床应用指征[19]，为了更好的指导抗菌药物临床应用，国家卫健委在2018年[20]和2019年多次发文件，强调要持续做好，抗菌药物临床管理工作，鼓励各医疗机构要进行抗菌药物重点监管。多重耐药菌产生的危险因素很多，主要是广谱抗菌药的不合理使用，β内酰胺酶抑制剂容易诱导β内酰胺酶的产生，所以应该应注意：危急重症患者不一定就是多重耐药菌感染，要重视这类病人的细菌培养和药敏结果；另外，危重症患者也有可能患有其它基础病，所以治疗上应兼顾基础病的治疗，而并不是一味的用强效抗菌素。加强抗菌药物的使用管理，在CRKP 感染患者抗感染治疗过程中,应严格计算好所需药物剂量，优化用药方案。患者用药后,医生护士应严密观察患者的病情变化，及时评估抗菌药物的有效性[21]。如果患者病灶吸收、症状缓解,可继续用当前抗菌方案。如果治疗效果不佳,可适当追加药物剂量,根据患者的临床表现作出合理判断[22]。治疗持续无效者,更换抗菌药物,达到控制临床症状的效果。

3.3.2 开展药敏试验，本研究显示：CRKP 感染患者对大多数抗菌药物耐药。在患者治疗期间,如果随意选择抗菌药物,患者的感染问题很难得以纠正,并且有可能加剧患者的各个器官的负担[23]。为避免上述状况的发生,在CRKP患者的临床治疗中,积极的开展药敏试验尤为重要，送检标本可以是痰液、尿液、血液、肺泡灌洗液等等，从这些标本中分离CRKP 菌株,并针对菌株开展药敏试验。根据药敏试验结果,选择耐药率最低的药物,实施抗感染治疗,以保障CRKP感染治疗的最佳效果[24]；药敏试验显示CRKP 对大多数药物的耐药率均>90%,仅复方新诺明、替加环素的耐药率<90%。其中,替加环素的耐药率最低,为7.8%。基于上述结果,可考虑将替加环素作为CRKP 感染患者治疗的首选药物，临床医生在CRKP 感染患者的治疗中应首推替加环素。

3.3.3 正确进行病情评估，为确保CRKP感染患者的治疗有效性和安全性,在病人用药治疗期间,需加强对病情的及时评估。根据CRKP感染患者的临床表现,将其分成两个等级：正常和高危，如CRKP感染患者治疗后症状无明显改善,可以将此类患者纳入高危范畴,实施重点管理。临床管理措施如下：①医生护士增加患者的巡视频率，在巡视过程中及时发现隐患如：褥疮、静脉栓塞、药物的不良反应等等。②做好此类患者的用药安全性评估。结合CRKP 患者体征、表现,评估其用药安全性,确保病情能够得到有效控制。

3.3.4 预防不良预后，该研究经过单因素分析证明,容易出现不良预后的CRKP 感染患者大多伴高龄、脏器损伤、高毒力这三种影响因素。对此,在CRKP 患者确诊后，全面评估患者存在那些影响因素,将伴有一种以上影响因素的患者列为管理对象。如患者同时有高龄、拉丝试验阳性这两种因素,则需要为患者严格制定个体化的用药方案，定期复查拉丝试验、复查肺部CT,及时掌握患者的病灶吸收状况和KPN 毒力水平,降低此类患者的不良预后形成风险，确保耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌 感染患者可以获得良好预后。

综上所述耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的广泛传播给临床治疗带来严峻考验，由于此菌株的特点：毒力强、高耐药、病死率高，导致临床面临无药可用的严峻情况。目前国内外有学者主张联合用药：替加环素、多黏菌素、磷霉素、新型β-内酰胺酶抑制剂、氨基糖甙类药物[25]。临床医生可依据药敏试验结果合理应用抗菌药物。另外在平时的诊疗中需减少有创性操作、加强手卫生、感控部门加大管控力度、全院开展抗菌药物合理使用的培训，才能有效地控制CRKP的检出率和病死率。