王坤 屈浙 田军 胡昱红 苏白玉 檀浩鹏 李建华

垂体腺瘤是鞍区较为常见的恶性肿瘤，占颅内肿瘤的10.0%～15.0%，而侵袭性垂体腺瘤(IPA)占垂体腺瘤的45.0%～55.0%[1]。临床上，将突破包膜生长或向邻近结构，如：鞍底、海绵窦、蝶窦及脑组织等侵袭，且不具有颅内外转移的垂体腺瘤称为侵袭性垂体腺瘤[2]。神经内镜经蝶手术属于一种微创治疗方法，能在神经内镜的放大作用下获得清晰的手术视野，用于巨大侵袭性垂体腺瘤患者能有效的辨别肿瘤与周围组织，提高肿瘤全切除或近全切除率。同时，借助该手术能提高激素恢复率，减少并发症及复发率[3]。但是，部分巨大侵袭性垂体腺瘤患者围术期护理不当，不仅会增加手术风险，亦可影响其自我管理水平[4]。体位指导是巨大侵袭性垂体腺瘤手术患者常用的干预方法，能减少手术过程中垂体、下丘脑损害，对可能的并发症进行预防，保证患者顺利完成手术。本研究探讨体位指导在巨大侵袭性垂体腺瘤患者神经内镜下经蝶手术效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年5月至2021年2月收治的巨大侵袭性垂体腺瘤患者68例，均行神经内镜下经蝶手术治疗，随机数字表法分为2组，每组34例。对照组：男21例，女13例；年龄22～69岁，平均年龄(43.29±4.51)岁；体重指数(BMI)18～29 kg/m2，平均(23.23±4.45)kg/m2；文化水平：小学8例，中学21例，大学及以上5例。观察组：男22例，女12例；年龄23～70岁，平均年龄(44.15±4.57)岁；BMI 19～30 kg/m2，平均(23.41±4.49)kg/m2；文化水平：小学6例，中学22例，大学及以上6例。2组患者性别比、年龄、BMI和文化水平具有均衡性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合巨大侵袭性垂体腺瘤诊断标准[5]；②均行神经内镜下经蝶手术治疗，且患者可耐受；③营养状态良好，白蛋白≥35 g/L，血红蛋白≥100 g/L，脏器功能良好。

1.2.2 排除标准：①存在免疫功能障碍、长期服用类固醇药物者；②难以控制的高血压者；③过度肥胖、过度饮酒或其他部位恶性肿瘤者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：采用常规护理。讲解巨大侵袭性垂体腺瘤发病机制、临床表现及治疗方法，对于术后可能出现的并发症进行预防，并告知患者围术期注意事项，提高患者手术配合度[6]。

1.3.2 观察组：联合体位指导干预。①术前体位指导：术前完善相关检查，了解患者病情，并接受手术过程中可能选择的体位，根据患者病灶部位，结合医生的习惯，调整合适的体位；术前体位安置完毕后，再次与医生进行确认，避免体位不当对手术效果产生影响，保证患者体位的舒适性；围术期对患者进行转运时，应加强患者体位固定，加强患者生命体征，对提出的风险提出改进意见，提高患者的护理能力；②术中体位指导：仰卧位姿势：取仰卧位姿势，患者仰卧在手术台上，术者站在患者头侧后侧边进行手术治疗，以便神经内镜能垂直的对准鞍内；半坐位姿势：调整手术台使得患者呈半坐位姿势，术者位于患者侧前方进行手术治疗，该手术体位中不同操作者对头部的摆放位置与地面平行和地面保持垂直，且尚无固定的调整角度；③术后体位指导：手术完毕后并发症发生率相对较高，为了防止填塞物滑脱、移位，术后应持续去枕平卧，促进鞍内或蝶窦内组织愈合；对于脑脊液鼻漏较多者，可在控制体位的同时，经腰穿刺防止椎管内硅胶管，完成脑脊液的持续引流，7 d后进行评估。

1.4 观察指标 (1)疼痛及心理评估。2组护理前、护理7 d后采用疼痛数字评分(NRS，量表总分10分，得分越高，疼痛越重)、焦虑自评量表(SAS，总分80分，≥50分为焦虑)、抑郁自评量表(SDS，总分80分，≥53分为抑郁)对患者疼痛及心理进行评估[7]；(2)自我管理水平。2组护理前、护理7 d后采用自我管理效能量表从自我决策、自我减压、正性态度及总分进行评估，合计条目28个，得分越高自我管理水平越强[8]；(3)知晓率及并发症。2组护理7 d采用通用满意度调查问卷从发病机制、手术方法及并发症预防进行评估，问卷总分100分，≥90分为知晓[9]；记录2组围术期反流性食管炎、感染、吻合口瘘发生率。

2 结果

2.1 2组患者疼痛及心理比较 2组干预前NRS、SDS、SAS评分无统计意义(P>0.05)；2组护理7 d后疼痛及心理评估得分低于护理前(P<0.05)；观察组护理7 d后NRS、SDS、SAS评分低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者疼痛及心理评估比较 n=34,分,

2.2 2组患者自我管理水平比较 2组干预前自我管理水平无统计意义(P>0.05)；观察组护理7 d后自我决策、自我减压、正性态度及总分均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者自我管理水平比较 n=34,分,

2.3 2组患者知晓率、安全性比较 观察组护理7 d后发病机制、手术方法及并发症预防知晓率高于对照组(P<0.05)；围术期反流性食管炎、感染、吻合口瘘发生率低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者知晓率、安全性比较 n=34,例(%)

3 讨论

巨大侵袭性垂体腺瘤具有侵袭性强、手术全切困难、术后复发率较高，且复发时间相对较短等特点。目前，手术切除巨大侵袭性垂体腺瘤仍是首选，能为患者术后内分泌学、伽马刀及基因治疗奠定基础[10]。同时，借助手术不仅能解除巨大侵袭性垂体腺瘤的占位效应，亦可缓解由于占位效应引起的神经功能损伤。神经内镜下经蝶手术是巨大侵袭性垂体腺瘤患者常用的微创干预方法，且随着照明系统、显微器械、神经内窥镜及神经盗汗的不断发展，多数患者均能获得良好的效果。近年来，体位指导干预在巨大侵袭性垂体腺瘤患者神经内镜下经蝶手术中得到应用，且效果理想[11]。本研究显示，观察组护理7 d后NRS、SDS、SAS评分低于对照组(P<0.05)，自我决策、自我减压、正性态度及总分均高于对照组(P<0.05)，因此，体位指导能减轻大侵袭性垂体腺瘤患者神经内镜下经蝶手术患者疼痛及心理波动，有助于提升患者自我管理水平。体位指导是临床上常用的护理干预方法，通过合理、科学的体位指导、体位固定及固位变化等，不仅能提高患者舒适度，亦可缓解患者的疼痛与焦虑。巨大侵袭性垂体腺瘤患者神经内镜下经蝶手术会损伤鼻腔内骨性结构，导致鼻内镜黏膜、纤毛的完整性与功能受到破坏，鼻腔出血肿胀、鼻痂堵塞等，导致患者产生不适。因此，通过体位指导能减轻患者对疼痛的关注度，有助于抑制交感神经和副交感神经的交互抑制作用，可有效的控制疼痛感。同时，体位指导能大大提高手术成功率，缩短手术时间，减少手术并发症。此外，体位指导干预能有效的预防术后并发症发生率，可巩固手术效果，有助于提高患者知晓率[12]。本研究中，观察组护理7 d后发病机制、手术方法及并发症预防知晓率高于对照组(P<0.05)；围术期反流性食管炎、感染、吻合口瘘发生率低于对照组(P<0.05)，本研究看出，体位指导干预能降低巨大侵袭性垂体腺瘤患者神经内镜下经蝶手术患者并发症，可获得较高的知晓率，降低手术风险。

综上所述，体位指导干预用于巨大侵袭性垂体腺瘤患者神经内镜下经蝶手术中，有助于减轻患者疼痛及焦虑、抑郁情绪，能提高患者自我管理水平和知晓率，可降低术后并发症发生率，值得推广应用。