王学宏，陈旭卓，毛 懿，沈 达，张善勇#

1.上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔外科，上海交通大学口腔医学院，国际口腔医学中心，国家口腔疾病临床医学研究中心，上海市口腔医学重点实验室，上海 200011；2.南京医科大学附属苏州医院口腔科，苏州 215000

颞下颌关节盘前移位 （anteriorly disc displacement， ADD） 是 最 常 见 的 颞 下 颌 关 节（temporomandibular joint，TMJ）内错乱之一，主要表现为张口受限以及关节区的疼痛、弹响等，20～30岁的患病率、就诊率最高，但在生长发育期的青少年中也有很高的发病率［1-2］。研究发现，如果发生在生长发育期的ADD 不及时进行复位，可能会引起髁突的退行性改变甚至吸收，最终导致下颌后缩、偏斜等颌骨畸形［3-5］。

关节盘移位的治疗方法有多种，包括保守治疗、关节镜手术及开放性手术。关节镜下盘复位固定术［6-7］具有创伤小、手术操作时间短、术后恢复快等优点，但是手术操作难度较高，现阶段仍未推广普及。颞下颌关节盘锚固术最早由WOLFORD［8］提出，是一种相对容易掌握的开放性术式，因此不论ADD患者属于哪个年龄阶段，国内绝大多数TMJ 外科医师皆采取此术式。但在近年临床工作中，笔者团队注意到处于生长发育期的患者，进行颞下颌关节盘锚固术后，似乎较成年人更易复发，且在二次手术时发现关节盘后区组织被原缝合锚固线撕裂。因此为进一步探讨发生这一现象的原因，本研究基于磁共振（magnetic resonance imaging，MRI），回顾研究经开放性关节盘锚固术治疗的青少年患者，分析青少年不同发育阶段颞下颌关节锚固术后复发率的差异。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2015 年1 月—2020 年1 月在上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔外科接受颞下颌关节盘锚固术的青少年患者。纳入标准：①初诊年龄≥12 岁且≤18 岁，性别不限。②经MRI 证实至少一侧颞下颌关节盘不可复性前移位，由同一位手术医师进行颞下颌关节盘锚固术，术后即刻MRI 显示关节盘复位成功。③有术后≥6 个月的随访MRI 记录。排除标准：①影像学资料不全或质量较差者，无法清晰呈现关节盘、髁突及下颌切迹等影像，不满足MRI 评价要求者。②患有无先天性发育畸形、关节区感染、颌面部外伤、青少年风湿性或类风湿性关节炎等自身免疫性疾病，以及其他可能影响颌骨生长发育的疾病史。

1.2 MRI评价内容

所有患者手术前后的MRI 均由1.5-Tesla 成像仪（飞利浦，荷兰）获得。该仪器双侧有TMJ 表面线圈接收器，能够拍摄张闭口位的髁突矢状及冠状图像，以此评估关节盘位置和髁突状态［9］。在磁共振成像仪导出的8 张图像中，选择能显示髁突最大直径的图像（多数为第3、4 层面），采用三圆中心法［4-5，10］进行关节盘位置、长度和髁突高度定量分析。使用Adobe Photoshop CS5 进行标志点描记，MB-Ruler 测量软件进行测量，测量精度为0.01 mm。

1.2.1 关节盘前移位距离 通过三圆中心法确立髁突头长轴，第一圆O1 位于髁突头顶部，与其前、后和上表面内切。第二圆O2 位于髁突最膨大处，与其前、后表面内切。连接2 圆心，作为髁突头长轴y1，关节盘后带后缘中点C 与长轴y1 之间的距离定义为关节盘前移的距离（图1）。

1.2.2 关节盘长度 A 点为关节盘前缘中点，B 点为关节盘中间带最狭窄处中心，C 点为关节盘后带后缘中点。线段AB 的长度加上线段BC 的长度定义为关节盘长度（图1）。

1.2.3 髁突高度 于髁突颈部最狭窄处做第三圆O3 与前后缘相切，过圆心O2、O3 的连线作直线y2，为髁突颈部的长轴。过直线y2 分别做垂线x1、x2，且x1、x2 分别外切下颌切迹和髁突顶部，直线x1、 x2 之间的距离h 定义为髁突的高度h（图1）。

图1 关节盘长度、关节盘移位距离和髁突高度测量方法Fig 1 Measurement methods of disc length,displacement distance and condylar height

1.2.4 关节盘位置评价 关节盘复位术后，在任一层面MRI 的张闭口斜矢状位上，关节盘后带位于髁突头长轴“12 点”方向前时，为盘未复位或复发（图2）。当关节盘后带位于髁突头长轴“12 点”位置及之后，关节盘位置良好（图3）。

图2 MRI显示关节盘锚固术后复发示例（男性，14岁）Fig 2 MRI showed the discs had relapsed after surgery(male,14 years old)

图3 MRI显示关节盘锚固术后位置稳定示例（女性，16岁）Fig 3 MRI showed the discs position was stable during follow-up（female,16 years old）

1.3 统计学分析

所有MRI图像描记和测量均由2名TMJ专科医师进行。若两者误差超过5%，则由第三位TMJ 专科医师对图像进行再评估。所有数据的处理分析均采用SPSS 25.0软件包完成。定量资料以±s表示，定性资料以n（%）表示，分析青少年不同发育阶段术后复发率差异使用χ2检验，研究手术前后髁突高度、关节盘长度变化采用配对t检验，比较不同年龄组髁突生长高度及关节盘前移位差异采用独立样本t检验，进行双侧检验，可信区间为95%。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

根据排除和纳入标准，共纳入90例患者（144侧关节），其中男性26 例，女性64 例；初诊年龄12～18岁，平均年龄（14.2±1.2）岁；随访时间6～59 个月，平均（16.0±12.0）个月。

2.1 不同年龄段复发率

随访期间，共16 侧关节出现了复发，总体复发率11.1%。以15 岁年龄为界分组，B 组患者复发率高于A 组，差异有统计学意义（表1）。2 组术后随访髁突高度增长变化差异有统计学意义（表2）。

表1 不同年龄段复发率Tab 1 Recurrence rates in different age groups

表2 不同年龄段髁突高度变化Tab 2 Condylar height growth of different age groups

2.2 不同年龄段术前关节盘前移位距离

B 组患者术前关节盘前移位距离大于A 组患者，差异有统计学意义（表3）。

表3 不同年龄段术前关节盘前移位距离Tab 3 Preoperative TMJ disc displacement distance in different age groups

2.3 不同年龄段手术前后关节盘长度

2 组术前平均关节盘长度比较，差异无统计学意义（表4）。2 组术后随访关节盘长度分别为（11.23±1.93）mm（A 组）及（11.31±3.96）mm（B 组），较术前都有所增加。

表4 不同年龄段手术前关节盘长度Tab 4 Preoperative disc length in different age groups

3 讨论

开放性颞下颌关节盘锚固术主要通过将一颗特制的锚固钉置入髁突下方，再由锚固线将关节盘和置入髁突的锚固钉进行固定来恢复关节盘与髁突的正常解剖位置。该术式具有操作难度低、术后效果较为稳定等优点。但是术后锚固钉与盘后区之间的距离受到了锚固线的限制，髁突如果短时间内生长过快，可能会造成锚固线穿过的盘后区组织撕裂，关节盘位置再次发生改变。而相比于开放性颞下颌关节盘锚固术，颞下颌关节镜下盘复位手术［9-10］将关节盘缝合固定在外耳道前壁软骨深面，避免了髁突高度的变化对手术效果的影响。但受限于术式操作难度，国内绝大多数TMJ外科医师对青少年ADD患者采取开放性锚固术。

髁突是下颌骨生长发育中心之一。LIU 等［11］发现皮质骨在12～14 岁开始在髁突周围形成，此时也被称为青春期生长突增期；WORFOLD 等［12-13］的研究表明，女性下颌骨的生长高峰期在12.5 岁，男性在14.5 岁。因此本研究以15 岁年龄为界，将所纳入的患者分为A 组和B 组。所有患者术后1 周MRI都显示为复位良好。在随访阶段，A 组患者（>15 岁）复发率为3.6% （2/56），B 组患者（≤15 岁） 复发率为14.8%（13/88）；A 组患者复发率与先前研究［14］相当，但年龄较小的患者（B 组）表现出较高的复发率。B 组术后随访髁突高度增加大于A 组（P=0.036），而导致差异的原因可能是B 组术后经历了快速生长发育期，髁突短时间内快速生长，导致关节盘后区撕裂。这也进一步证实了我们之前的推测。因此对于处于快速生长发育期前的患者，统一采用开放性锚固术是否合适，是否应该通过年龄来细化术式的选择，仍需更深入的研究。

本文探讨其他可能影响关节盘复位手术疗效的因素，发现2 组之间术前关节盘长度差异没有统计学意义，但关节盘前移位距离存在差别，B 组患者前移位的严重程度大于A 组，这也可能是B 组复发率较高的因素之一。2 组术后随访关节盘长度较术前都有所增加，表明手术复位的同时，术前移位折叠的关节盘可以恢复原有的长度。2 组随访期间髁突高度都较术前有所增加，提示青少年患者经过盘复位手术后，髁突可有不同程度的新骨形成。这与之前的研究结果相似［14-16］，表明在合适的适应证下，颞下颌关节盘锚固术是治疗颞下颌关节内错乱的有效手段之一。

本研究首次提出，不同年龄阶段的青少年患者进行颞下颌关节盘锚固术可能存在疗效差异，希望给予临床医师以启发。对于颞下颌关节盘移位的青少年患者，应选用何种手术方式来避免髁突生长对手术疗效的影响？是否应该待患者生长发育期过后再进行手术？这些都是将来研究需要探讨的问题。本研究尚存在一些不足之处：首先，本研究为回顾性研究，时间跨度较大，分布不均匀；其次，本研究通过MRI 判断术后效果，未与临床症状相结合。今后需进行进一步的研究。