牙本质粘接剂是指用于牙本质的粘接材料。树脂水门汀是牙本质粘接剂的主要类别，是指一类具有粘固或粘接性能的树脂基复合材料，最早出现于1952 年，以甲基丙烯酸甲酯为基础，因其出色的粘接效果、较高的机械强度与良好的美学效果，被广泛应用于口腔修复临床治疗。而树脂水门汀中含有的残留未聚合单体、单体的水解产物及其他成分（如：单体衍生物、次降解产物、低聚物等）的刺激性与潜在毒性，可导致术后牙本质敏感、牙髓炎等不良反应。本文通过回顾性分析树脂水门汀用于牙本质粘接的不良反应发生情况，探讨不良反应发生的原因，以期为临床实践提供指导。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选择2018 年4 月至2018 年9 月就诊于四川大学华西口腔医院牙体牙髓科及修复科5 971 位患者的15 061例患牙为研究对象。纳入标准：①牙体缺损，需进行直接或间接修复，病历记录及收费记录显示修复治疗中使用了树脂水门汀类牙本质粘接剂；②修复前均已完成必要的牙周、牙髓治疗或桩核修复；③患牙无叩痛，无明显松动；④牙龈颜色质地等无明显异常，口腔卫生状况良好；⑤X线牙片示根尖无暗影且（或）根充良好；⑥牙槽骨无严重吸收，颞下颌关节及咬合关系正常，达到可修复标准；⑦患者无严重的系统病史。排除标准：①患牙有严重的牙周病或未治愈的牙髓根尖周病，无法进行修复；②患牙牙体缺损过多，无法进行修复；③患牙行直接或间接修复后直至整个回访期间，进行了其他治疗。纳入患者一般情况见表1。

1.2 临床操作方法

本研究为回顾性研究，不对患者的治疗方案及医师的临床操作进行任何干预措施，按照四川大学华西口腔医院临床医师进行牙体缺损修复的标准操作流程进行操作。

一次，我发现亚山的脸上文着一个太阳能热水器的广告，以为贴上去的，一问，刺上去的。“你怎么这样？”我气了起来。

龋损、楔状缺损、外伤缺损的直接修复遵循复合树脂直接粘接修复规范进行操作

：使用SE BOND

牙科树脂粘合剂（小套装）（粘接预处理剂+粘合剂）（可乐丽菲露株式会社，日本）1 664 例（11.26%）；或使用3M ESPE Adper

Easy One 自酸蚀粘接剂粘接（3M Deutschland GmbH）11 507 例（77.88%）。

在预备层次方面，除去1 例预备层次为“无”（预备层次数据记录缺失），纳入14 775 例患牙进行分析。在预备层次为“预备后近髓”的患牙中，不良反应发生率最高，有266 例，不良反应发生率为4.35%；在预备层次为“预备至牙釉质层”的患者中，不良反应发生率最低，有6 例，不良反应发生率为2.55%。除预备层次为“预备穿髓后盖髓”的患牙外，其余患牙都是在术后7 d 内最易发生不良反应，具体情况见表4。卡方检验结果为，仅在术后7 d 进行回访的报告中

＜0.001，差异有统计学意义，可以认为在治疗后7 d 不同预备层次患牙的不良反应发生率不同。

1.2.1 修复前准备 对患者进行口腔检查，选择符合纳入标准的患牙。根据患者病情制定治疗计划，选择适合的修复体；记录患者牙体缺损牙位及牙髓状况。

1.2.2 牙体预备 在自然光下比色，而后进行牙体预备（切 面→唇舌（腭）面→邻面→颈部→轴面角→精修抛光）；制取印模并制作模型，制作全瓷全冠修复体（均由华西口腔医院制作中心统一完成）；临时修复体制作。

不良反应的影响因素分析结果显示：不同性别、年龄段、吸烟史、过敏史的患者，不良反应发生率的差异无统计学意义。不同基牙牙髓情况病例，不良反应发生率的差异无统计学意义。

本研究共纳入15 061 例患牙，失访285 例，实际纳入14 776 例，失访率为1.89%。回访发生不良反应的共580 例，不良反应发生率为3.93%。具体可归纳为牙本质敏感、脱落、继发龋、冷、热刺痛、酸刺痛、牙龈发炎、充填/修复体颜色改变7 大类不良反应表现（部分患者出现两种或两种以上不良事件表现）。随着治疗后时间的延长，不良反应的发生率呈下降趋势；在治疗后的不同时期主要发生的不良反应也存在一定差异，治疗后7 d 和1 个月主要发生的不良反应为牙本质敏感和冷、热刺激痛，治疗后3 个月主要发生的不良反应为冷、热刺激痛，治疗后6 个月主要发生的不良反应为继发龋，治疗后12 个月主要发生的不良反应为脱落，可提示临床医师做出针对性应变和预防。具体每个时间段不同不良反应表现的相关信息见表2。

其中，日本尤为积极。日本与中国之间存在着东海钓鱼岛争端，故而有意与南海声索国结成统一战线，以大大缓解来自中国的压力。日本炒作和利用南海议题，首先是要确保南海航线的自由和安全航行得到保证，但这事实上从未受到威胁和干扰；其次是把南海议题作为其对华外交政策杠杆，既为自己东海海域和钓鱼岛争议增加讨价还价的砝码，同时又可以与中国竞争在东亚地区的国际影响力。日本近年来加大对越南、菲律宾两国海上力量的援助，并致力于通过南海问题营造中国对第一岛链国家的威胁等，都是基于上述考虑。

1.3 随访记录不良反应

采用SAS 9.4 软件对数据行卡方检验和Logis-tic 回归分析，检验水准α=0.05。

1.4 统计学分析

治疗结束后7 d、1 个月、3 个月、6 个月及1 年后，电话回访患者有无不良反应，由4 名调查人员执行，2 名临床医师监督。出现不良反应者，记录其不良反应类型及发生时间，复诊检查确认并作相应处理。不良反应主要包括：①牙体牙髓病变，例如牙本质敏感、继发龋、继发牙髓炎、根尖周炎等；②软组织不良反应，例如粘接修复后，出现牙龈红肿、不适、出血等症状，其中以牙龈炎最为常见；③修复体部分或全部松动或脱落；④美学相关不良反应，例如充填/修复体颜色改变、牙龈缘着色等。

2 结 果

2.1 不同不良反应表现总体情况

1.2.3 修复体试戴与粘接 试戴修复体，检查形态颜色、边缘密合性、邻面接触点等，调整咬合接触，抛光；使用3M ESPE RelyX

U200 Automix 自粘接树 脂 水 门 汀（3M Deutschland GmbH），1 605 例（10.86%），完成粘接并清理多余粘接剂。临床操作均由华西口腔医院修复科医师按照统一标准完成。

通常来说，公路是以线性状态分布的，是带状建筑物。然而山区地形复杂，修筑公路时经常会遇到山凹或鸡爪沟等特殊地势，在这种地形区进行勘察和设计的难度极大，不过目前我国公路测绘水平有了极大提高，已基本可以完成这些任务。在完成勘察工作后，可以先绘制出相应的地形地势图，模拟出可施工的路线，再从中挑选出最适合的路线，进行后续施工。

2.2 不同修复类型在不同时间出现不良反应情况

在修复类型为“全冠”的患牙中，不良反应发生率最高，共有77 例，不良反应发生率为4.80%；在修复类型为“外伤缺损充填”的患牙中，不良反应发生率最低，仅5 例，不良反应发生率为2.86%；除全冠修复患牙外，其余患牙都是在术后7 d 内最易发生不良反应，具体情况见表3。卡方检验的结果为，在术后7 d、1 个月和12 个月进行回访的报告中

值分别为0.023、0.016、0.047，差异有统计学意义，可以认为在治疗后7 d、1 个月和12 个月不同修复类型患者的不良反应发生率不同。

2.3 不同预备层次在不同时间出现不良反应情况

间接修复的流程如下：

2.4 不同粘接面处理方式在不同时间出现不良反应情况

在粘接面处理方式采用“牙本质处理剂-粘接剂-树脂”的患牙中，不良反应发生率较高，共有90 例，不良反应发生率为5.41%；在粘接面处理方式采用“自酸蚀-树脂”的患牙中，不良反应发生率较低，共有490 例，不良反应发生率为3.74%，具体情况见表5。卡方检验结果为，在治疗后7 d 和3个月，

值分别为0.006、0.008，差异有统计学意义，可以认为在治疗后7 d 和3 个月，不同粘接面处理方式的患者不良反应发生率不同。

2.5 不良反应的相关因素分析

治疗后7 d，因使用牙本质粘接剂而发生不良反应的，且具有统计学意义的因素如下：①修复类型（参照=楔状缺损充填，龋损充填

小于1），即控制其他影响因素后，修复类型为楔状缺损充填的患牙发生不良反应的风险比最高；②预备层次（参照=预备至牙本质层，预备穿髓后盖髓

=2.610，95%

=1.694～4.022），即控制其他影响因素后，预备层次为预备穿髓后盖髓的患牙发生不良反应的风险比是预备至牙本质层患牙的2.610 倍；③粘接面处理方式（参照=自酸蚀-树脂，牙本质处理剂-粘接剂-树脂

小于1），即控制其他影响因素后，粘接面处理方式为自酸蚀-树脂的患牙发生不良反应的风险比最高，见表7。

（4）减弱了人为因素的影响。角度刻度盘上的角度顺时针增加，动力钻具刻线对应的角度即工具面角差，可以避免施工人员失误读错角差。

根据单因素分析结果，以“是否发生不良反应”为结果建立二分类Logistic 回归模型，将有统计学意义的变量：修复类型、预备层次、粘接面处理方式纳入并拟合模型（赋值见表6）。删除了预备层次为“无”1 例，共14 775 例。共纳入14 775 条信息完整的病例进行分析。选入变量的标准为

=0.05，剔出变量标准

=0.10，选择Backward：LR 向后逐步法进行分析，结果显示模型总体有意义。

在注册阶段完成后，传感器和密钥生成中心进行相互认证。首先，传感器使用加密算法对公钥Ks、随机数Rs、时间戳T和请求服务内容M进行加密，并将结果ES发送给证书中心。然后，证书中心用私钥K′s对加密信息ES进行解密，验证时间戳的准确性并判断传感器的真实性。最后，如果传感器信息为真实可靠的，则再用公钥Ks加密请求服务内容M和随机数Rs；否则，终止服务。

治疗后3 个月因使用牙本质粘接剂而发生不良反应的，且具有统计学意义的因素如下：①修复类型（参照=楔状缺损充填，全冠

＜1），即控制其他影响因素后，修复类型为楔状缺损充填的患者发生不良反应的风险比最高；②粘接面处理方式（参照=自酸蚀-树脂，牙本质处理剂-粘接剂-树脂

＜1），即控制其他影响因素后，粘接面处理方式为自酸蚀-树脂的患牙发生不良反应的风险比最高，见表8。

乌鲁木齐-中亚-德国的中亚高铁、昆明-东南亚-新加坡的泛亚高铁以及俄罗斯-欧亚的欧亚高铁是中国高铁“走出去”的三大战略路线。三大路线贯穿了亚欧大陆，亚欧大陆经贸的层次和水平因此得到了提升，进而推进欧亚大陆的经济整合，同时把部分中东与中亚国家也拉进到了经济全球化的行列中。目前欧亚大陆因高铁建设而进行经济整合，中国将迎来一个陆权时代，高铁承载着民族团结、社会稳定、国防安全的重大使命。

在总投资方面，由于方案1和方案3分步实施，后续投产项目统一按7%贴现率折算到2021年。方案1总投资为6.836 3亿元，单位容量投资为358万元/MW，但天然气气价等发电成本较高，导致综合电价约1.3元/kWh较高；方案2柔直联网一次建成，总投资约8亿元，单位容量投资为456万元/MW，综合电价约1.1元/kWh；方案3总投资为6.927 2亿元，单位容量投资为363万元/MW较高，由于内陆主网上网成本电价相对较低，方案3的上网电价较低。先考虑投产本地气电，后建设柔直联网，提高了气电机组发电量，充分降低了气电电价，因此电价最低，约为1元/kWh。

3 讨 论

牙体缺损在临床中发病率较高，主要由龋病、楔状缺损和外伤导致，临床治疗以复合树脂充填和全冠修复为主，通常根据缺损部位及面积等选择适宜的修复方式。牙本质粘接材料及技术的发展扩大了粘接修复的适应症，也是良好修复效果的保障。

本研究结果显示，粘接修复治疗后短期内的不良反应主要表现为牙本质敏感和冷、热刺激痛。根据牙本质敏感的流体动力学说，能够影响牙本质小管液体流动的因素均会导致牙本质敏感症的发生

。①基牙牙本质性质：釉质发育不良的牙齿在釉质磨耗地更快，更易发生牙本质敏感

。②酸蚀操作：混合层厚度会随着酸蚀时间的增加而增加，若酸蚀时间过长，粘接力则会降低，引起术后牙本质敏感

。③牙本质表面润湿程度：牙本质表面过湿时，会导致粘接剂中亲水性和疏水性组分的相态分离，导致粘接剂渗透不良，牙本质封闭性下降，从而引起术后牙敏感的发生

。

本研究结果显示，粘接修复治疗后长期的不良反应主要表现为继发龋和修复体脱落。影响粘接后继发龋产生的因素有：原发龋坏未去尽、修复体边缘位置不当、粘接剂溶解、修复体边缘设计不密合、粘接剂种类等。发生在粘接界面牙体组织上的龋损多由微渗漏引起，牙体与充填体间大于50 μm 的裂隙容易导致继发龋的发生。选择线性膨胀系数与牙体组织接近的充填材料，可减小微裂隙

。另外，水的长期作用可导致混合层内胶原纤维和树脂降解，使纳米渗漏孔隙扩大，口腔内液体及细菌等进入

。玻璃离子粘接剂在粘接固化过程中具有抑菌作用，可以释放出氟化物，且线性膨胀系数与牙体组织接近，因而是修复体边缘继发龋易感患者的首选。

修复体松动脱落一般有两方面原因，一为粘接界面粘接力不足，二为修复体受外力过大。在临床实际中，两者可能同时存在，与牙本质粘接剂相关的为前者。影响修复体粘接强度的因素有：①粘接剂耐久性，变形链球菌中的酯酶会致使树脂材料降解

，湿润环境下粘接树脂的水解和胶原纤维的酶解也会导致混合层降解，粘接耐久性下降

；②修复体弹性模量，应力作用于弹性模量较低的材料时，粘接剂层产生较高的剪应力，可能致使牙冠脱落

；③唾液、血液污染，牙本质粘接过程中的唾液、血液污染会导致粘接强度下降

；④酸蚀时间不当，有研究对比了4 种粘接系统，在酸蚀粘接面15 s 时均取得高的牙本质粘接强，可通过合理控制粘接面酸蚀时间减少纳米渗漏

；⑤粘接剂厚度，适宜的粘接剂厚度可以改善咀嚼负荷下的应力分布，获得较高的粘接强度

；⑥患者的饮食习惯，碳酸饮料酸蚀的牙本质在粘接过程中混合层形成不足，影响粘接强度

；⑦修复体表面处理，研究表明使用Er:YAG 激光处理深层牙本质，可提高自酸蚀粘接强度

，然而Er:YAG激光蚀刻牙本质表面的有效性仍存在争议

，低温等离子处理可显著提高氧化锆与树脂水门汀的粘接强度

。

本研究结果显示，不同的年龄和性别、吸烟史和过敏史，以及基牙牙髓状况对疗效无显著影响。不同牙体预备层次中，预备穿髓后盖髓的不良反应发生率最高。穿髓后，口腔中的细菌侵入牙髓，通过释放内毒素、酶、吲哚和有机酸等代谢产物对牙髓造成直接伤害

；也可通过引发机体免疫炎症反应间接地导致牙髓损伤

。活髓牙牙髓活力尚存，若备牙量过多，牙髓易受到外界机械、化学、温度因素刺激，诱发牙髓炎，因此在修复时应根据基牙情况决定磨除量，尽可能地保留健康的牙体组织，避免穿髓。全冠修复时，应根据牙体解剖形态，合理设计修复体外形及颈缘位置

。

结合本研究结果及相关原因分析，笔者提出以下临床操作建议及注意事项：①遗留的龋坏、感染的牙体组织可能使病变继续扩展，还可能对牙髓形成持续感染，因此需要去除病变组织，特别是位于釉质牙本质界部位的腐质；②为保证粘接强度、避免微渗漏，洞缘1 mm 范围内需预备至正常牙体组织；③对于近髓的龋损，为防止露髓可以采取分期去腐的办法，也可尝试保留少量软化牙本质，通过间接盖髓剂使之再矿化，如有此类情形，需在病历中记录，并安排复诊，以观察临床变化，复查时若发现临床症状或病变加重，则需采取相应措施；④固位形和抗力形需重点考虑，增加粘接面积可以增加固位力；辅助机械固位形有助于增加固位力，临床上需要平衡切割与保留正常组织的得失；在承受咬合的部位需适当增加复合树脂或冠修复材料的厚度，以防止材料折断；对于根管治疗后的后牙，应采用覆盖牙尖的修复方法；⑤使用树脂水门汀粘固氧化锆陶瓷修复体时，应当对粘接面进行喷砂处理，冲洗吹干后涂专用底涂剂；⑥瓷修复体的试戴应当在酸蚀和硅烷处理前进行，以免处理面被污染；⑦为防止龈沟液的渗出和水门汀渗入龈沟内，粘接时最好使用橡皮障和排龈线。

综上所述，树脂水门汀类牙本质粘接剂在复合树脂直接修复和全冠修复的粘接中表现出了良好的性能，但存在一些不良反应。预备层次及粘接面处理方式可能影响不良反应的发生，牙体预备穿髓后盖髓易导致不良反应发生，牙本质粘接面进行预处理则为保护因素。在行深龋、较深楔状缺损及外伤缺损患牙修复时应更加注意避免牙体预备时穿髓，避免不良反应的发生。

Fu XL processed the research, analyzed the data, and wrote the article. Sun JY and Zhu ZL processed the research and collected the data. Gan XQ designed the study and reviewed the ar-ticle.All authors read and approved the final manuscript as submitted.

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