石有干 韦慧珍

摘要：肠外营养作为当前所有科室营养治疗重要手段之一，可改善患者营养摄入及营养状态，进一步改善患者临床解决。当前肠外营养涉及群体广泛，处方组分多样及配比复杂等问题所引起用药风险较大，针对不同专业医生对适应症把握、处方组分及输注途径等方面存在较多差异性，引起肠外营养用药安全性问题，甚至会引起对患者伤害或死亡。为此，本文针对当前肠外营养制剂应用状况做一概述。

关键词：肠外营养制剂;应用;适应症;输注

【中图分类号】R459.3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）07--01

过去几十年中肠外营养成为患者在多种疾病状态中主要和辅助营养治疗方式，可改善胃肠道功能障碍患者生活质量，延长其生存时间。目前肠外营养包括全营养混合物、静脉用脂肪乳制剂及不含有静脉用脂肪乳剂的2-in-1肠外营养制剂等。当前肠外营养制剂作为极为复杂混合物，通畅含有40多种及以上组分，包括氨基酸、葡萄糖、注射用脂肪乳、水、电解质及维生素等。若配置不当及使用不当则对患者造成严重伤害。2010年卫生部发布《静脉用药集中调配质量管理规范》中明确规定：“医疗机构采用集中调配和供应静脉用药的，应当设立静脉用药调配中心（室）。”当前不同医疗卫生机构在临床实践过程中依然存在知识、技能及管理差异性，需明确予以指导和规范进而保证当前肠外营养制剂使用有效性、安全性。本文就肠外营养制剂应用现状及发展趋势如下分析，现报道如下。

1.腸外营养制剂的应用现状

当前肠外营养制剂应用上多见于普外科住院患者营养不良患者中，相关调查显示[1-2]，营养风险患者中约有48%术后至少并发一种并发症。营养不良为影响外科患者临床结局的重要因素，会导致术后并发症增加及住院时间延长。现阶段国内有关住院患者营养风险筛查率、评估率偏低，无适应症用药比例高。且当前有关营养支持治疗调查及研究上集中于肠内营养，有关肠外营养相关研究偏低，主要是由于肠外营养组方专业性较强，对处方医师知识掌握程度较高相关联。一项调查显示[3-4]，针对江苏省12家医院肠外营养制剂使用及处方医师肠外营养组方知识调查情况得出，91例使用肠外营养制剂住院患者中78例有营养风险，而34例患者有肠外营养支持指征，且医师有关肠外营养支持制剂培训较少。得出江苏省内各家医院有关肠外营养制剂使用合格率偏低，且医师有关肠外营养组方知识掌握程度较差。针对河南省中医院2014～2016住院患者肠外营养制剂应用分析中，住院患者肠外营养制剂使用量呈现上升趋势，而多种微量元素注射液、复方氨基酸注射液及转化糖注射液销售金额呈现上升趋势[5-6]。对武汉地区31家2014～2016年肠外及肠内营养制剂调查情况分析，肠外肠内营养制剂销售金额呈现上升趋势，肠外制剂年增长率为4.59%、9.47%[7-8]。对调查结果得出，当前肠外制剂应用呈现上升趋势，但多数医师对其适应症掌握程度不足。

2.肠外营养的适应证

当前患者临床营养状况及其适应症，规范启动肠外营养作为保障患者安全应用肠外营养基础。欧洲肠外肠内营养学会工作小组制定的NRS 2002显示，营养风险（≥3分）的患者在营养支持后，临床结局改善的比例更高，对无营养风险患者临床结局未改善比例更高。当前开展肠外营养支持治疗疾病包括胃肠道梗阻、难治性呕吐及腹泻、胃肠道消化与吸收功能障碍、胃肠道出血及肿瘤等[9-10]。同时，2021年《肠外营养安全性管理中国专家共识》中指出[11]：针对肠内营养无法满足50%～60%目标需要量时，在3～7d内启动肠外营养。中度或重度营养不良患者无法经肠内营养达到预期目标效果，及时依据病情和营养评估开展肠外营养。

3.肠外营养处方及相容性

当前肠外营养处方中包括多种成分，如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳及矿物质等，处方成分及剂量之间需考虑混合液的稳定性与相容性[12-13]。当前葡萄糖及氨基酸、脂肪乳作为不可或缺一部分，但微量营养素缺乏则增加相关营养成分缺乏、并发症发生风险[14-15]。长期碳水化合物摄入水平偏低、营养不足患者，接受高碳水化合物负荷营养治疗极易引起维生素B1缺乏症。针对长期肠外营养患者3～4周内未补充维生素，缺乏维生素B1引起心力衰竭造成数例患者死亡。医师需侧重于微量营养素缺乏潜在危害，及时监测患者是否合并微量营养素缺乏及相关并发症。慢性肝病患者可选择肝病型复方氨基酸注射液，支链氨基酸/芳香氨基酸，慢性肾病为肾病型复方氨基酸注射液，必需氨基酸含量更高，创伤则要求氨基酸浓度、必需氨基酸含量及支链氨基酸含量更高。脂肪乳剂被广泛用于临床，而针对高脂血症、脂代谢异常患者，遵循患者代谢状况合理选择脂肪乳剂，重度高甘油三酯患者避免应用脂肪乳剂[16-17]。常见脂肪乳剂包括长链脂肪乳、中/长链脂肪乳、结构脂肪乳等。大豆油来源长链脂肪乳剂含有亚油酸过高，抗氧化物质偏低，对创伤及感染等高代谢患者而言，会损伤机体免疫功能，增加脂质过氧化并影响炎性调节反应。中长链脂肪乳剂、含含橄榄油或鱼油的脂肪乳剂在代谢、省氮、防止氧化应激等方面优于传统大豆油来源的长链脂肪乳，为理想能源物质。

4.小结与展望

当前肠外营养制剂相比较其他无菌制剂，配置过程中复杂性更高，极易污染，且营养配方个体化差异性较大。且当前国内对营养支持评估及实施上存在重视程度不足、当地经济发展制约以及患者个体差异性。但伴随着临床医学不断发展，对肠外营养需求呈现上升趋势，一定程度利于医学营养学科发展与进步，但当前有关配置及临床使用等方面存在诸多问题。为此，如何改善肠外营养液处方合理性、减少不当配置及规范输注方式，提高临床使用肠外营养安全性，最大限度提高临床疗效依然作为当前国内肠外营养面临难题，未来仍需进一步规范肠外营养安全性管理，进一步促进肠外营养发展与进步。

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