梁继军 袁文昭 廖 海 陈文福 陆玉敏

(广西中医药大学第一附属医院放射科，广西南宁市 530023)

踝关节外侧副韧带是维持踝关节稳定的重要结构，其中跟腓韧带和距腓前韧带最容易受损[1]，且损伤后的韧带恢复较慢。但目前常规影像学和临床体格检查均存在不同程度的局限性，导致踝关节韧带损伤的检出率低，进而使其不能得到及时或适当的治疗，最终导致慢性踝关节功能障碍或创伤性关节炎，严重影响患者的生活质量[2-4]。因此，早期准确检出踝关节外侧副韧带损伤对指导临床合理治疗、改善患者预后尤为重要[5]，且有助于临床尽早制订治疗方案。据文献报道，踝关节镜手术具有手术视野清晰、创伤小、恢复快、安全性高等特点，可以显著改善患者的踝关节功能，加快康复进程[6]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)由于其本身具有较高的软组织分辨力，在踝关节损伤领域应用较广且具有较高的临床价值，常规的磁共振扫描序列不易发现踝关节韧带的损伤[2]，而磁共振斜轴位能较好地显示距腓前韧带和跟腓韧带[7]。本研究通过对比观察磁共振常规扫描模式和T2加权成像(T2 weighted imaging, T2WI)斜轴位扫描对踝关节外侧副韧带损伤的显示情况，以寻求一种对踝关节韧带损伤较为敏感的显示方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月至2020年6月来我院就诊的30例踝关节扭伤患者为研究对象，其中男23例，女7例；年龄14～56岁，中位年龄26岁；均有明确的外伤史，伤后关节即出现疼痛、局部肿胀和压痛，踝关节活动时疼痛。排除标准：(1)踝关节既往存在手术史；(2)DR或CT检查已经明确踝关节骨折；(3)踝关节发育不良。

1.2 MRI检查 采用西门子VERIO3.0T磁共振扫描仪。患者取仰卧位，下肢自然伸直，脚掌面与磁共振扫描床呈90°，MRI冠状面和横轴面是显示踝关节内侧、外侧韧带和相邻外周结构的重要平面，在常规模式(矢状位T1加权成像、质子密度加权成像, 轴位T2加权脂肪抑制序列及冠位质子脂肪抑制序列)扫描后，再采用前、后斜轴位T2WI扫描，T2WI前斜轴位重点观察的韧带是距腓前韧带(起于外踝前缘而止于距骨颈外侧部，紧贴距骨的外踝处关节面)，扫描基线与距腓前韧带平行(与踝关节解剖轴面成角约为15°)；T2WI后斜轴位重点观察的韧带是跟腓韧带(起于外踝尖端并止于跟骨外侧结节的中部，腓骨长、短肌腱从其表面跨过)，扫描基线与跟腓韧带平行(与踝关节解剖轴面成角约为60°)。MRI扫描的参数设定：TE 93，TR 4500，Slice thickness 3.0，FOV 200，Slice 20，Dist factor 20%，Base resolution 384。

1.3 影像学评价 参考国内学者钱占华等的方法[8]：正常距腓前韧带及跟腓韧带表现为纤维连续，在MRI各序列上均呈均匀线状低信号。MRI表现特点：韧带损伤表现为韧带增粗、纤细、松弛，质子脂肪抑制序列呈高信号改变；韧带断裂表现为纤维连续性中断，损伤部位周围可见软组织水肿；陈旧韧带损伤表现为韧带增粗、纤细等形态改变，信号未见异常，并常伴滑膜增生。由于T2WI斜轴位扫描是平行于韧带走行的，比常规模式扫描更利于显示韧带的走行和形态。

1.4 统计学分析 使用SPSS 13.0统计学软件处理数据，采用配对设计四格表χ2检验比较常规扫描和常规联合T2WI斜轴位扫描两种方法对跟腓韧带和距腓前韧带损伤诊断的差异性，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 检出情况比较 在对30例踝关节扭伤患者的常规扫描中，扫描距腓前韧带、跟腓韧带共60条，发现距腓前韧带和跟腓韧带损伤27条(45.0%)。再加扫前、后斜轴位T2WI后发现距腓前韧带和跟腓韧带损伤有46条(76.7%)。与单纯常规扫描相比，常规联合前后斜轴位T2WI扫描对距腓前韧带和跟腓韧带损伤的检出率明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 常规联合前后斜轴位扫描与单纯常规扫描对距腓前韧带和跟腓韧带损伤的检出情况比较

2.2 典型MRI表现 (1)病例1：男性，28岁，右踝关节扭伤，常规横轴位对跟腓韧带显示不清，后斜轴位显示跟腓韧带走行规则、边缘清晰，未见异常信号灶，见图1。(2)病例2：女性，32岁，右踝关节扭伤，前斜轴位T2WI清晰显示距腓前韧带形态，其信号不均，呈较高信号，韧带边缘尚连续，提示韧带损伤，见图2。(3)病例3：男性，35岁，右踝关节扭伤,前斜轴位T2WI显示跟腓韧带走行规则、边缘清晰规整，呈均匀低信号，提示韧带正常，见图3。

A 常规横轴位

B 后斜轴位

图2 病例2的右踝关节T2WI前斜轴位图像

图3 病例3的右踝关节T2WI前斜轴位图像

3 讨 论

踝关节外侧副韧带是由距腓前、距后韧带及跟腓韧带构成的复合型韧带结构，对维持正常踝关节的稳定和功能有着非常重要的意义，而距腓前韧带、跟腓韧带的重要性尤为突出。踝关节损伤是临床上较常见的一种运动性损伤, 多见于中青年人,约占运动创伤发病率的30%[9]。

内翻应力是导致踝关节外侧韧带和距下关节韧带损伤最常见的外在因素，踝关节损伤的临床表现主要为踝关节疼痛、肿胀及活动受限，以距腓前韧带、跟腓韧带受损概率最大[10]。据报道，所有踝关节受损情况中踝关节外侧副韧带损伤占比90%,其中约有66%为距腓前韧带损伤，诱发该疾病的主要因素是受到外力影响[11]。若踝关节损伤得不到恰当或及时治疗, 容易进展为慢性创伤性骨关节病, 将导致踝关节严重不稳， 因此应给予足够的重视。然而，常规X线和CT检查仅能显示明显骨折，对韧带、肌腱损伤的检查具有明显局限性，仅能呈现局部软组织肿胀，对韧带、肌腱损伤容易漏诊，当踝关节损伤未伴发骨折时，多无阳性发现[12]，因而给临床诊治带来了巨大挑战。MRI具有较高的软组织分辨力、高空间分辨率及多方位成像特点, 且MRI检查无创、无放射性损害，是评估韧带损伤与制订治疗策略的可靠手段[13]。只要选择恰当的参数、扫描方位及合适的脉冲序列, 踝关节的骨骼、关节和骨软骨损害，以及韧带、肌腱等软组织损伤均能够得到清晰的显示[10]。踝关节外周韧带的位置、方向各异, 其结构的显示情况与扫描的方向有关，踝关节MRI中常用的三个解剖位置为横轴位、冠状位和矢状位，是常规的MRI扫描的平面，对显示韧带的解剖及其损伤程度具有一定的优势。矢状位能较好地显示距骨、胫骨后方的肌腱、跟腱、距舟关节、跟距关节、距胫关节，并能够清晰显示关节软骨和关节腔，特别对显示跟腱病变的效果最佳[9]；冠状面可以清晰显示出胫腓关节、腓距关节，特别是对距骨与胫、腓骨间的关节面能较好地呈现，同时可较好地显示其相邻的韧带、肌腱[14]；横轴位对肌腱形态的异常、纵向的断裂、腱鞘积液以及相邻软组织的异常显示更好[15]。本组资料中，加做前后斜轴位扫描比只做常规序列扫描对距腓前韧带和跟腓韧带损伤的检出率显著提高(P=0.004)。因为常规扫描层面只能部分显示韧带，对踝关节韧带损伤的诊断率较低，而前、后斜轴位T2WI扫描的平面平行于所扫描的韧带，当MRI扫描模式的平面与韧带走行方向相平时扫描效果最佳, 此时扫描方向与距腓前韧带和跟腓韧带的长轴平行, 可以更全面、完整地显示韧带的起始点、走行及方向, 便于对韧带进行精确、完整地观察和评估，且此时受损的韧带常伴有水肿的发生，水肿在T2WI序列上显示为高信号，在周围脂肪的衬托下就很容易清晰显示韧带的损伤情况，因此加做前后斜轴位T2WI比只做常规扫描对距腓前韧带和跟腓韧带的损伤检出率明显提高，避免了常规扫描方式可能造成的漏诊。

综上所述，对踝关节扭伤的患者，在做MRI检查时，在常规序列扫描后加做前、后斜轴位T2WI扫描，有利于提高对踝关节距腓前韧带和跟腓韧带损伤的检出率，有较好的临床应用价值。